El enclavijamiento intramedular cerrado bloqueado es el tratamiento de elección en fracturas de fémur. Sin embargo, un análisis de literatura demuestra un porcentaje significativo de complicaciones como aumento en la incidencia del SDRA 4,14,20,26,29,30,33,36, lesión del nervio pudendo por comprensión del soporte de la mesa ortopédiaca6, mal rotación de la extremidad afectada, discrepancia de longitud. El enclavijamiento requiere además de un quipo sofisticado y la utilización de intensificador de imágenes, no disponibles en muchos medios hospitalarios. 7, 8, 9, 10, 20, 21, 22, 23, 24, 26, 35.
Los nuevos conceptos en la utilización de osteosíntesis con placas (reducción indirecta, placa en puente, placa biológica) han reiniciado un interés en la aplicación de la técnica en fracturas diaficiarias de fémur, especialmente en casos en que el enclavijamiento cerrado bloqueado presente dificultades técnicas o existan las limitaciones anteriormente descritas 2, 3, 10, 12, 13, 15, 16, 17, 18, 25, 27, 34.
La ventaja de la aplicación de la placa en puente incluye una técnica rápida, con mínimo sangrado, y no requiere de mesas especiales ni intensificador de imágenes. Sin embargo las limitaciones biomecánicas del implante frente a las claras ventajas del enclavijamiento cerrado imponen al cirujano un seguimiento clínico y radiográfico estricto para anticipar cirugías de reconstrucción como injertos óseos precoces, recambios de osteosíntesis34.
En nuestro estudio se encontró un porcentaje alto (18%) de complicaciones relacionadas con la consolidación, cifra que puede ser explicada en parte por errores técnicos (2 casos) y fracturas abiertas que tenían una clara indicación de injertos óseos precoses.
La placa en puente para fémur fue descrita inicialmente en Alemania por Heitemeyer y Hierholzer14, quienes describen y comparan 17 fracturas fijadas con este método en comparación con 16 estabilizadas con técnicas convencionales, demostrando un menor tiempo de consolidación en las primeras (22.3 sem. Vs 31.5 sem.). En un seguimiento de 199118 presentan 29 casos con 6 fracturas abiertas, con un promedio de consolidación de 33 semanas en las abiertas y de 22 en las cerradas, sin necesidad de injertos óseos primarios, e indican el uso de esta técnica en casos especiales de fracturas conminutas de diáfisis femoral, como en pacientes gravemente politraumatizados, fracturas con extensión metafisiaria o codilar, fracturas abiertas, fracturas redesplazadas, y casos seleccionados en niños mayores.
Posteriormente Mast, Ganz, Jacob, y Gerber divulgan esta técnica en el resto de Europa y en Norteamérica 11,12,24. Algunos centros importantes de trauma liderados por Tscherne en Hannover 27, enfatizan la necesidad de crear una clasificación que determiné el índice de severidad de la lesión de partes blandas asociadas, y recomiendan técnicas de reducción indirecta para evitar aumentar aún más la contusión y necrosis tisular inicial.
Baumgaertel y Gotzen2 presentan un estudio prospectivo de 24 fracturas conminutas de fémur tratadas con técnicas de reducción indirecta con placas condíleas o de soporte condíleo, en 14 subtrocantéricas, 8 supra e intercondíleas, y 2 diafisiarias, con un promedio de consolidación de 14.7 semanas encontrando que únicamente dos pacientes requirieron de injertos óseos en forma diferida y uno requirió cambio de método por un clavo intramedular.
Es por esto que recomendamos el uso de esta técnica en el tratamiento de las fracturas conminutas diafisiarias y metafisiarias de fémur en casos seleccionados de alta complejidad, en pacientes politraumatizados o pacientes con lesiones producidas por heridas por arma de fuego, especialmente en aquellos casos en los cuales el enclavijamiento pueda presentar dificultades tales como carencia de el intensificador de imágenes, no disponibilidad del equipo e instrumental apropiado, factores que contraindican un enclavijamiento rápido y efectivo.
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