Manejo Quirúrgico del Aducto Residual: Pie Equino Varo Congénito

Múltiples intervenciones quirúrgicas han sido diseñadas para el manejo del Aducto del antepié, entre otras:

Con el concepto de tratarse de una deformidad con mayor carácter dinámico que estructural, y que la participación del tendón Tibial anterior juega papel importante en eta deformidad, hemos adoptado los criterios de Ghali, Abberton y Silk 27, quienes reportan los buenos resultado obtenidos con su intervención quirúrgica (El manejo del Metatarso Aducto y Suplinado, J.B.J.S. Vol. 66B, No. 3 mayo 1984)

ADUCTO RESIDUAL -PATOLOGÍA-

La columna interna distal del pie, es la estructura que se ve comprometida en la deformidad en Aducto del antepié. Conseguida la reducción del Escafoides frente al Astrágalo es frecuente observar sobrecorrección en su posición (similar a la observada en el Metatarso Aducto Congénito) 44, es decir que el Escafoides toma una posición central y externa con respecto al Astragalo.

Las articulaciones entre el Escafoides y la Primera Cuña y la Primera Cuña con el Primer Metatarsiano se encuentra aducidas con retracción de sus cápsulas internas y plantares.

El músculo Abductor del Hallux actúa como una cuerda de arco en el aspecto interno del pie incrementando la deformidad 27, 35, 57. El tendón Tibial Anterior actúa, como ya vimos, con su acción supinadora (por acción de sus inserciones internas y plantares en la primera cuña y e la Base del Primer Metatarsiano) contribuyendo a facilitar la posición en aducción. La Fascia plantar retraída se subluxa internamente, actuando igual que el Abductor del hallux como una cuerda de arco, retrayendo aún más el aspecto interno del pie.

Liberación Interna Restringica (LIR) para la corrección del aducto residual (tomado de Gali, Abberton y Silk)

Se realiza una incisión en pie curvilínea en el aspecto dorsointerno del pie y que se proyecta sobre el trayecto del Tibial anterior. Se tenotomiza distalmente el músculo Abductor del Hallux y en los casos en que existe retracción de la Fascia plantar, se realiza fasciotomía con resección de una área cuadrilátera. Véase figura 14

 Fig. 14 Liberación interna restringida: incisión quirúrgica

Se procede a tenotomizar en su totalidad el Tendón tibial anterior. Al desinsertando de sus expansiones dorsales sobre la base del primer Metatarsiano, se estará evitando su acción dorsiflexora del primer radio, previniéndose el Hallux Flexus.

Se realizan capsulotomías interna, dorsal y plantar de las articulaciones Escafocuneana y Cuneometatarsiana del primer radio. Véase Figura 15

 Fig. 15 Liberación interna restringida: Capsulotomías internas. Dorsales y plantares

Se procede a transferir el tendón tibial Anterior a la manera del “Pul-In” desde el dorso a la planta en la primera cuña, eliminándose sus acciones suplementarias y preservando su acción primaria dorsiflexora. Véase Figura 16.

 Fig. 16 Liberación interna restrigida: Trasferencia del tendón tibial anterior.

 Se inmoviliza en una Bota Corta de Yeso, moldeando una Horma recta, la cual se deja por espacio de 6 semanas.

2. Varo

El Varo en el Pie Equino Varo Congénito siempre es articular. Rara vez se encuentra deformidad vara del Calcáneo como para justificar Osteotomías (Dwyer). Es indispensable valorar juiciosamente de donde procede la deformidad en Varo. La proyección AP nos demostrará la posición Talocalcanea, con lo cual se establecerá el diagnóstico.

Deben realizarse estudios radiológicos complementarios (axiales de Calcáneo), para demostrar la presencia de Varo Óseo por encima de 15 grados, cuando la articulación subastraglina se encuentre normal. Ante la presencia de una deformidad en Varo residual o recidivada (es decir, articular subtalar), es mandatoria la reexploración quirúrgica con una liberación subastragalina total 75, 76, 77.

Esta recidiva es el fracaso completo de todo el tratamiento realizado. Muchas veces se ha confundido una Varo residual con presencia de deformidad en Cavo y se proyecta un tratamiento de liberación plantar solamente, produciéndose recidivas que son más difíciles de manejar a medida que la estructuración de las deformidades no corregidas progresan, e incrementadas por la fibrosis como respuesta a cada procedimiento quirúrgico realizado.

Más grave aún, confundir un Varo residual con una deformidad en Aducto residual 27 y aplicar técnicas de manejo quirúrgico en una alteración del antepié que no existe. Recordemos que el Aducto aparente 60 puede ser debido a un Varo del retropié no corregido.

3. Cavo

La deformidad en Cavo uno de los Factores de Riesgo más importantes en el Pie Equino Varo Congénito 60 debiendo ser tratado en todo pie que lo presente y en todos los pacientes en edades superiores a los 5 años de edad, por el alto índice de recidiva que presentan estos pies en estos grupos de edad.

La incisión quirúrgica interna hipertrófica es un factor de riesgo para que se incremente la deformidad no sólo en Cavo sino en Aducto. Deberá optarse por un manejo de Cirugía Plástica en estos casos, con el fin de evitar que con nuevos abordajes quirúrgicos, la retracción de pie se constituya en un factor de deformidad progresiva.

La Liberación Plantar Radical descrita por Coleman y Samuelson, es el procedimiento quirúrgico de elección para estos casos.

4. Torsión tibial

El componente Torsional Tibial (Interno, Externo o Combinado) 60, 64 rara vez se constituye en un problema cuando el pie ha quedado satisfactoriamente alineado. Es posible que el componente torsional interno pueda ser corregido antes de los 5 años de edad, con ferulajes tipo Dennis – Browne.

Las Osteotomías tibiales no parecen ser la mejor solución y debe comprenderse perfectamente cuál es el componente de la deformidad para realizar la desrotación tibial en el plano contrario de la deformidad.

Los resultados de estas Osteotomías no han sido buenos, y la literatura no reporta resultados con este procedimiento. La inestabilidad de al Sindesmosis Tibioperonera distal sigue siendo una condición de difícil solución. La reposición trasindesmal no da buenos resultados.

5. Deformidades de artejos

La deformidad Constitutiva más frecuentemente encontrada en un Pie Equino Varo Congénito, es el Acortamiento Congénito del cuarto radio. Ocasionalmente hemos realizado un manejo quirúrgico para esta patología y siempre que el resultado final del pie sea bueno, como para justificar este tipo de intervenciones más del orden cosmético, que funcional.

Realizamos la operación de José Rodríguez y Regis Andrade Filhio (Revistas Brasileña de ortopedia. 1981) 26. Véase Figuras 17, 18 y 19.

 Fig. 17 Acortamiento congénito del 4º radio

 Fig. 18 Acortamiento congénito del 4º radio: Liberación metatarso – falángica.

 Fig. 19 Acortamiento congénito del 4º radio: Resultado final: estabilización y Sindactilia.

Sobrecorrección

Es importante familiarizarnos con los términos precisos para denominar las alteraciones presentes antes del tratamiento, como con las anteraciones y deformidades obtenidas después de este. Es así, que se ha popularizado el término de Sobre – Corrección para toda deformidad encontrada, que sobrepasa la posición de neutro después de la corrección no quirúrgica o quirúrgica de un Pie Equino Varo Congénito Idiopático.

Sin embargo, no todo lo que vemos es causado por sobretratamiento de las estructuras involucradas en la deformidad, sino también por tratamiento inadecuado de determinadas estructuras que cumpliendo biomecánicamente con una función después de las liberaciones quirúrgicas (principalmente) se deforman para compensar el final logro que es obtener un pie plantígrado.

Son ejemplos de Hipercorrección Verdadera el sobrealargamiento del tendón de Aquiles o la excesiva liberación de la Articulación subastragalina, entre otras. Es ejemplo de Mala – corrección, la Liberación Parcial Extendida o la Liberación Total del Ligamento Deltoideo, produciéndose un valgo del cuello del pie (cuando el tobillo cumple sólo la función del dorsi – plantiflexión del pie).

Pie equino varo congénito idiopático tratado sobrecorregido

El Alargamiento del Tendón de Aquiles 61, como procedimiento de común denominador en el tratamiento quirúrgico del Pie Equino Varo Congénito, juega papel importante en toda la alteración biomecánica del retropié y del pie, participando en el desarrollo mediato o inmediato de la Sobre – Corrección.