Tipos de Intervenciones Quirúrgicas: Pie Equino Varo Congénito

Liberaciones Combinadas + Osteoplastias

LIBERACIÓN COMBINADA + OSTEOPLASTIA

1.DE ACORTAMIENTO: *Evans 21 *Litchblau 47 2.DE ALARGAMIENTO: *Osteotomía cuello del astrágalo. *Osteotomía cuña abierta primera cuña 35 3. ARTRODESIS TRIPLE 4. TALECTOMÍA

Las Osteoplastias más utilizadas en este tipo de procedimiento son las de Acortamiento, pues técnicamente son las más fáciles de realizar y con menor morbilidad.

Se ha diseñado su indicación en una forma genérica para Pacientes Mayores de 5 años con la operación de Evans 21 (Liberación Combinada con Resección Artrodesis de Cuña Cerrada Externa de la articulación Calcaneo-Cuboidea) y para Pacientes Menores de 5 años con la Osteoplastia Calcánea de Lichtblau 47 (Osteotomía de resección en Cuña Cerrada del Cuerpo del Calcaneo).

Esta última ha sido modificada, pues está asociada a liberación de la Articulación Subastragalina (la descripción original de Lichtblau no consiga la liberación de esta articulación por el aspecto interno, durante el procedimiento.

Las Osteoplastias de Alargamiento son poco utilizadas y poco difundidas en la literatura. Lloyd Roberts describió la Osteotomía de Alargamiento de cuello del Astrágalo (Congreso Nacional SCCOT, Bogotá – Colombia, 1981), con un injerto libre tomado del peroné, con la cual no sólo conseguía la supuesta restitución de la longitud de la columna interna del pie, sino que modificada el ángulo cuerpo – cuello del Astrágalo, deformado como supuesta causa etiológica del Pie Equino Varo Congénito.

Pocos casos se realizaron con este procedimiento, y la modificación articular conseguida fue insuficiente en todos los casos. Tiene un alto riesgo de lesión vascular del Astrágalo, por lo cual se ha abandonado su uso. La osteotomía de Cuña Abierta de la Primera Cuña 35, está diseñada para el manejo del Aducto del antepié, y no restituye la estabilidad Talo – Navicular.

La triple Artrodesis continúa siendo una excelente alternativa de tratamiento. Su uso se indica en pacientes mayores de 10 años. Puede ser realizada como manejo primario asociada a liberaciones posteriores e internas hechas en un solo o dos tiempos quirúrgicos, como ya hemos visto, o como manejo complementario en pies tratados previamente pero que evolucionan sintomáticamente con dolor por cambios artrósicos, principalmente en la articulación subastragalina o Talo – Navicular.

La Talectomía 79 es un procedimiento reservado principalmente para los Pies Atípicos Artrogripóticos, donde la deformidad constitucional de Astrágalo es tan severa, que a pesar de las liberaciones amplias de las partes blandas, no se consigue alinear el Cuello de Pie.

Se indica en pacientes alrededor del primer año de edad; la experiencia ha demostrado que en edades tempranas no se consigue con la Talectomía estabilizar el tobillo, mediante la aproximación del Calcáneo a la mortaja tibioperonera. De ser posible, este procedimiento debería realizarse en pacientes mayores de 5 años, edad en la cual se consiguen los mejores resultados.

Teniendo el pie artrogripótico una etiología mixta la mayoría de las veces (Neurogénica y Miogénica), el índice de recidiva es muy alto, por lo cual se recomienda que las liberaciones de partes blandas estén acompañadas de tenotomías múltiples o tenectomías.

Describiremos la intervención quirúrgica de las Operación de Evans 21, dado que es el procedimiento de Liberación Combinada con Osteoplastia que más frecuentemente se realiza. Hemos diseñado algunas modificaciones a la técnica quirúrgica original descrita por Dillwyn Evans, las cuales sustentaremos durante el desarrollo de las intervención.

Operación de Evans

A este procedimiento quirúrgico se le ha dado la denominación de Evans, pues fue la descripción original de este autor para el tratamiento del pie equino varo congénito recalcitratante o recidivado (Relapsed Clubfoot Evans. J.B.J.S. Vol. 43B, 1961).

Sin embargo, durante el seguimiento de sus casos clínicos, encontró sobrecorrección en algunos de ellos, por arresto temprano del crecimiento de la columna externa, a partir de la artrodesis Calcáneo – Cuboidea (Cal caneovalgus Deformity. Evans. J.B.J.S. Vol. 57B, 1975).

Diseño una segunda intervención para su corrección, alargando la zona artrodesada con un injerto libre, y que posteriormente fue popularizada para el manejo de pie plano laxo. A esta segunda intervención se le ha denominado EVANS 2 (22).

Técnica quirúrgica modificada de la operación de Evans 1

Evans 1, 2, 21 describió su intervención como un complemento de resección ósea en la columna externa después de realizar las respectivas Liberaciones de Partes Blandas, tanto atrás como adentro, y promulgó la resección en cuña externa tanto del Calcáneo como del Cuboides, tanta fuera necesaria hasta lograr reducir concéntricamente la articulación Astragalo – Escafoidea.

Nosotros, iniciamos el procedimiento por las partes óseas. Es decir, antes iniciar las respectivas Liberaciones Posterior e Interna. Si se tiene en cuenta, que la indicación de este procedimiento es en paciente mayores con deformidades severas, será muy difícil abordar el aspecto interno del pie por la dureza que presentan los tejidos retraídos. El hecho de resecar previamente parte de la columna ósea externa, permitirá el “desbloqueo” del pie, fácilmente el abordaje posterior e interno.

Evans, consideró la Artrodesis Calcaneo – Cubiodea como un requisito para el éxito de su cirugía, anotando que la osteosíntesis firme garantizaba no sólo la viabilidad de la artrodesis sino que evitaba el dolor postoperatorio de la seudoartrosis. Sin embargo, presentó resultados de sobrecorrección 22 a causa de la artrodesis. Con acortamiento progresivo de la columna externa del pie.

Sabemos que la seudoartrosis Calcaneo – Cuboidea no es dolorosa, como ha sido ampliamente comprobado en nuestros pacientes, por lo cual realizamos una resección en Cuña de base Externa de la Articulación Calcaneo – Cuboidea, pero no siempre resecando la totalidad simétrica de ambos huesos, o el cartílago total.

Es decir, de acuerdo al tamaño del pie, podremos resecar más hueso Calcaneo que hueso Cuboides y en muchos casos resecar solamente la superficie articular del Calcaneo sin comprometer la superficie articular del Cuboides, que la mayoría de las veces es un hueso más pequeño y atrófico. Esto logra que la interposición de hueso esponjoso (Calcáneo) contra cartílago articular (Cuboides) no lleve a la artrodesis.

Se produce una seudoartrosis intencional, con lo cual se favorece el movimiento de esta articulación, necesario para la biomecánica funcional de todo el retropié y mediopié y sin comprometer el consecuente crecimiento de la columna externa.

Nunca fijamos la resección en cuña y siempre resecamos una cuña mayor de los requerido para lograr la reducción de la articulación Talo – Navicular, con lo cual se evita la aposición de las superficies resecadas. Véase Figura 12 y 13.

 Fig. 12 Operación de Evans 1: Abordaje de Ollier restringido.

 Fig. 13 Operación de Evans 1: Resección en cuña de la articulación Calcaneocuboidea.

Una vez se ha resecado la cantidad aproximada de cuña ósea requerida, se procede a realizar la Liberación Posterior Interna Ampliada 64 como se describió anteriormente. Si es necesario, durante la liberación de la articulación Talo – Navicular, puede incrementarse la resección ósea hasta que se consigue la reducción concéntrica de la articulación.

La inmovilización post – operatoria se realiza en una bota corta de yeso. Recordemos que son pacientes mayores, y que el componente torsional tibial ya no podrá ser corregido a partir de la rotación articular en la rodilla.

El tiempo de inmovilización post- quirúrgica será de 4 meses, tiempo suficiente para conseguir la cicatrización tanto de partes blandas como óseas. Entre más temprano se realice este procedimiento, más posibilidades obtendremos de re – organización articular.

Si el paciente es mayor, el potencial de reacondicionamiento articular será mínimo, por lo tanto no se justifican períodos más prolongados de inmovilización yesada, que sólo contribuyen a la osteopenia por desuso y a la atrofia de las estructuras musculotendinosas funcionales.

Cirugías Complementarias en el Pie Equino Varon Congénito

Las Cirugías Complementarias son procedimientos anexos, que se realizan para completar la corrección final de un Pie Equino Varo Congénito 83, tratado previamente tanto por medios ortopédicos no quirúrgicos, como por cirugía.

Estos procedimientos pueden estar indicados, buen sea por Deformidades Residuales es decir, aquellas que han quedado sin corregir en los procedimientos previos o por Deformidades Recidivadas, o sea aquellas alteraciones que habiendo sido corregidas parcial o totalmente durante el (los) procedimiento (s) anterior (es), repiten en su presentación dando una deformidad parcial o una deformidad total que empobrece el resultado final.

Deformidades Residuales O Recidivadas Que Requieren
De Manejo Quirúrgico Complementario

DEFORMIDADES RESIDUALES O RECIDIVADAS

ADUCTO VARO SUPINACIÓN – INVERSIÓN CAVO TORSIÓN TIBIAL DEFORMIDAD DE ARTEJOS

ADUCTO
1. VERDADERO	Residual Recidivado
2. APARENTE	Luxación T-N persistente Torsión tibial Varo retropie

ADUCTO APARENTE -Luxación Astragaloescafoidea-
NO CORREGIDA RECIDIVADA:	*Parcial *Total

El Aducto del Antepié 10, 25, 27, 34, 35, 42, 44, 48, 52, 57, 60, 63, 67, 81 como deformidad acompañante del Pie Equino Varo Congénito es posiblemente la alteración más grotesca (sumada a la Supinación – Inversión) y la cual, la mayoría de las veces hace el diagnóstico clínico de esta alteración.

Pero no todo pie con un Aducto exagerado del antepié, será un pie chapin. Debemos establecer diagnósticos diferenciales precisos para establecer tratamientos adecuados.

Las deformidades en Aducto puede ser corregida durante el mismo procedimiento quirúrgico de corrección de la deformidad en equino y varo, aunque en la mayoría de los casos la presencia de luxación Astrágalo – Escafoidea, proyecta una aducción del antepié aparente, pues el Escafoides luxado internamente arrastra consigo el primer radio y éste a los otros 4 metatarsianos.

La correlación quirúrgica del Aducto en el primer procedimiento de una liberación postero interna ampliada, requiere de efectuar una liberación completa periescafoidea, lo cual dificulta la estabilización del Escafoides para reducirlo frente al Astrágalo. Esta amplia liberación per-escafoidea somete a riesgo de lesión vascular a este hueso 5, 9, 10, 27, 35, 42, 67.

Conseguida la reducción de la articulación Astragalo – Escafoidea, es posible determinar el grado de Aducto residual verdadero resultante. Pero existe además una acción deformante no valorada, que es la acción del tendón del Tibial Anterior 25, el cual es contribuyente a la deformidad por su acción supinadora y aductora a la vez.

Esta condición ni puede ser valorada por encontrarse el paciente bajo anestesia, con incapacidad para la actividad motora. El riesgo de realizar liberaciones extendidas para la corrección del Aducto en estos procedimientos de liberaciones interna y posteriores, es el dejar al final un antepié pronado, precursor de un pie Sobre-Corregido.

En los pacientes mayores de 4 a 5 años de edad, se espera que el grado de estructuración de la deformidad conlleve a la presencia definitiva de un Aducto del antepié, por lo cual hemos realizado en estos pies y durante las Liberaciones Combinadas, un tratamiento al Tendón del Tibial Anterior, desinsertando las expansiones internas y plantares en la Primera Cuña y en la Base del Primer Metatarsiano, y que son las responsables de la acción supinoaductora.

Es probable que este tratamiento no sea suficiente para la corrección definitiva del Aducto, pero si sumamos la previa desinserción del músculo Abductor del Hallux 57, el cual también es contribuyente a la deformidad, habremos logrado una avanzada corrección sin el riesgo de realizar liberaciones extendidas.

El Aducto del antepié es una liberación principalmente cosmética, y no es interferencia con la actividad funcional, ni con la calidad de la marcha. Rara vez suele producir síntomas ya que su presentación es flexible y logra adaptarse satisfactoriamente dentro del calzado.

En resumen, el Aducto del Antepié es verdadero cuando clínica y radiológicamente se observa rotación interna de los 5 metatarsianos. Su etiología es principalmente dinámica y el compromiso articular a nivel de la Tarso- Metatarsiana (Lisfranc) es escaso.

Puede prevalecer o hacerse aparente, después de haberse conseguido la alineación del retropié y reducida la luxación Talonavicular como una alteración residual o puede reaparecer como recidiva después de correcciones quirúrgicas parciales.

Siempre debería cuantificarse la cantidad de Aducto verdadero, pues existirá una condición aparente de Aducción del antepié en los casos en que exista luxación Talo – navicular persistente 60, o cuando se perpetúa la deformidad en Varo del retropié e incluso en los casos de componente torsional tibial interno, donde el pie se proyecta en rotación interna “intoe”89.