Editorial: Dolor, Latrogenia y Ortopedia

Un reconocido y apreciado laboratorio farmacéutico ha distribuido a través de la visita médica, un resumen del simposio que sobre manejo del dolor en cirugía ortopédica, fue presentado en el pasado Congreso Latinoamericano de la especialidad, realizado en Cartagena en octubre de 1995. Asistimos al Simposio con expectativa y ansiedad, ya que este síntoma eminentemente subjetivo de malestar, no ha sido totalmente dominado por el médico. Avances muy significativos se han logrado con la cirugía y la investigación farmacológica, apoyados en el conocimiento de su fisiopatogenia.

Al inicio del folleto hay una presentación del problema dolor que trascribo textualmente: “El dolor es una experiencia que ha cambiado con el tiempo. Depende de la cultura, educación, edad, sexo, estado de ánimo y un sinnúmero de factores adicionales. Como manifestación de lesión orgánica, es objeto de tratamiento por parte del médico que lo estudia en todo detalle”.

“Por estas mismas peculiaridades su manejo adecuado ha sido objeto de modificaciones substanciales, sobre todo cuando es ocasionado por el mismo médico que tiene que dañar tejidos como parte de la terapéutica. Este es el caso de los procedimientos quirúrgicos, en especial los ortopédicos, que llegan a ser extraordinariamente cruentos, y es precisamente por ésto que los ortopedistas deben estar más familiarizados con el dolor y las técnicas para manejarlo. En especial, parece indispensable que incorporen en sus criterios los conceptos de analgesia balanceada y analgesia preventiva”.

Este concepto sobre la cirugía ortopédica parece muy generalizado y debe despertar dentro de nuestra comunidad una natural alarma, puesto que parecería que los cirujanos ortopédicos somos unos generadores de dolor y que dentro de nuestros procedimientos nada hacemos para evitarlo o por lo menos disminuirlo y más parece indicar que lo ignoramos.

Sin embargo esto no es así. El mayor número de motivos de consulta de nuestra especialidad, es el dolor; no sólo en la cirugía programada sino también en la de urgencias, y al control de este síntoma, originado por una amplia gama de etiologías, se encamina la primera terapéutica, o terapéutica sintomática, que luego se continúa con la etiológica.

La cirugía toda, y no sólo la ortopédica, tiene bien estudiadas las vías de acceso para cada intervención, llegando al órgano más profundamente situado, por ejemplo al acetábulo en una fractura o en un remplazo total de la cadera, por planos anatómicos que no producen destrozos como lo sugieren en la presentación a que hacemos referencia.

Un traumatismo de alta, mediana o baja energía produce destrozos en los tejidos del sistema musculoesquelético de intensidad variable, y esto origina dolor; así nos llegan los pacientes a los médicos. La fijación inmediata de una fractura por métodos quirúrgicos de fijación interna o externa, disminuyen el dolor de inmediato, al eliminar movilidad anormal en el foco de fractura; esto disminuye la cascada de la enfermedad fracturaria; aún la inmovilización transitoria con una férula de yeso tiene este efecto. Igualmente nos llegan el hombro doloroso por un síndrome de pinzamiento subacromial con ruptura del manguito rotador, la cadera o la rodilla dolorosa por artrosis con grave disminución de la función y así sucesivamente muchas patologías dolorosas que por medio de la cirugía ortopédica recuperan función sin dolor.

Los pacientes nos llegan con la cruenticidad y ésta no la originamos los médicos. Otra clase de dolor es el originado por el hacinamiento de pacientes con fracturas en los pasillos de los servicios de urgencias y la prolongada espera de una cirugía programada o de la misma urgencia debida a insuficiencia locativa, a ordenamiento administrativo del Sistema Nacional de Salud, o a la sobrepoblación de pacientes. No desconocemos que toda cirugía desencadena una carga catabólica y que dentro de ella el dolor es factor de control preponderante; controlarlo, como controlar el equilibrio electrolítico, la infección, y otros aspectos del funcionamiento orgánico hace parte de aquella premisa de curar o mejorar dentro del menor sufrimiento y del más sabio que dice primero no hacer daño. Esto comienza con el origen mismo del médico cuando en su propio consultorio disminuye los temores y ansiedades del paciente, bajando de hecho el umbral de magnificación de esa sensación indeseable de sufrimiento que es el dolor.

La cirugía es arte y ciencia. Arte para manejar tejidos orgánicos con la habilidad necesaria para hacerla menos cruenta y por ende, menos generadora de dolor, y ciencia, por el conocimiento de la anatomía, la fisiopatología y la terapéutica que se está aplicando.

Estudiar y conocer los mecanismos del dolor, su fisiopatología y su terapéutica son parte indiscutible de la formación del médico. Estudiar y conocer los mecanismos de acción, dosificación, interacción, farmacodinamia, y efectos tóxicos o indeseables de los medicamentos analgésicos y antiinflamatorios, es igualmente indiscutible, como lo es la relación conciencia, afecto y dolor. Estos temas fueron tratados magistralmente por los profesores Keith McCormack de Inglaterra, Pedro Bejarano de Colombia, Agustín Espejo de Chile y Mauricio Knobel del Brasil en el simposio que comentamos.

En nuestras manos, en la genuina relación médico paciente, en el manejo del arte quirúrgico, en el mejor conocimiento y aplicación de los medicamentos analgésicos, antiinflamatorios y antiinfecciosos, para prevenir y tratar el dolor, está cambiar ese doloroso concepto de que la cirugía ortopédica es la más cruenta y la más generadora de dolor. Para lograrlo debemos prepararnos cada día en los adelantos científicos de las hoy reconocidas clínicas de dolor. No debemos olvidar que casi siempre el paciente y/o la gente en general, observa y critica cómo quedó, y pocas veces recuerda cómo llegó a la consulta, al servicio de urgencias o cómo estaba antes de la cirugía programada.

El dolor, ese malestar patrimonio de la humanidad y esencia misma de la medicina, merece nuestra mayor atención puesto que constituye la más importante y la más difícil queja que debemos interpretar y tratar de eliminar.

DR. GUILLERMO ALONSO ÁVILA