Soporte Nutricional del Paciente Adulto

Artículos Originales

Resultados de la reunión de consenso de la Asociación Colombiana de Nutrición Clínica

Nutritional support in the adult Consensus meeting of the Colombian Association of Clinical Nutrition

Charles Bermúdez1, Álvaro Sanabria2,3, Valentín Vega3

Resumen

Introducción.

El soporte nutricional es la única alternativa terapéutica para los pacientes que presentan dificultades en la ingestión de alimentos. Se pretende unificar los conceptos y desarrollar un documento de fácil acceso y consulta rápida en relación con la administración de nutrición para los pacientes adultos.

Materiales y métodos.

Se escogió la metodología de consenso. La Asociación Colombiana de Nutrición Clínica seleccionó los expertos teniendo en cuenta su participación en grupos de soporte nutricional, la profesión y la ciudad donde trabajaban.

Veinticinco personas respondieron los cuestionarios y se conformaron tres grupos: uno para decidir sobre la estructura de los grupos de soporte nutricional, otro sobre la manera de calcular las necesidades nutricionales, y otro sobre los accesos entéricos y parenterales.

Se diseñaron preguntas específicas para cada tema. Tabularon las respuestas enviadas por cada uno de los expertos. Se dio por finalizado el proceso de consenso después de la tercera ronda de evaluación.

Resultados.

Entre los aspectos que obtuvieron consenso, se encuentran los siguientes:

Deben existir grupos de soporte nutricional para el manejo de pacientes adultos que requieren terapia nutricional entérica o parenteral.

El grupo debe estar conformado por médico, nutricionista, enfermero y químico farmacéutico; la valoración de los pacientes debe hacerse diariamente; las funciones de cada integrante.

La fórmula de Harris-Benedict debe utilizarse en todos los casos para el cálculo de las necesidades energéticas; los rangos de aporte proteico, graso y calórico; el material de la sonda de nutrición entérica debe ser poliuretano o silicona; indicación de uso oral de la sonda entérica; Sonda de tungsteno; indicación de una vía definitiva de nutrición entérica.

La cual debe establecerse mediante gastrostomía endoscópica percutánea con sonda específicamente diseñada. Tiempo de inicio de la nutrición entérica; manejo de la sonda entérica para administración de fórmulas y medicamentos; las indicaciones de nutrición parenteral; uso de catéteres centrales con vía exclusiva para la nutrición; uso de apósitos para el catéter central; vía de inserción, su localización y el tiempo de recambio.

Conclusión.

Existen recomendaciones en el manejo del soporte nutricional que son ampliamente aceptadas y permiten estandarizar los procesos de nutrición clínica.

Palabras clave: conferencia de consenso; personal de nutrición; programas de nutrición; nutrición enteral; nutrición parenteral total.

Abstract

Introduction:

Nutritional support is the only therapeutic strategy for patients with difficulties in food ingestion. This document tries to unify concepts about nutrition in adults and to develop a simple and easy to consult tool.

Material and methods:

A consensus development method was chosen. The Colombian Association for Clinical Nutritionselected experts based on their leadership in nutritional support groups, their profession and place of work. Twenty five people answered the surveys and three groups were assembled: one to define the structure of nutritional support groups, to calculate caloric requirements; and to discuss enteral and parenteral access methods. Question about each subject were previously defined and the answers were categorized. After three rounds, the consensus method was closed.

Results:

It was possible to attain a consensus on the necessity to have nutritional support group to manage adults patients with enteral or parenteral nutrition|; the group should include a physician, a nutritionist, a nurse and pharmaceutical chemist with specific functions; patients should be assessed daily; the Harris-Benedict formula should be used to calculate energy requirements; protein, fat and caloric contribution doses; enteral tube should be made of silicone or polyurethane; indications of enteral tubes; indication of duodenal tubes; indication of percutaneous endoscopic  gastrostomy as the definitive way of enteral nutrition; time to begin enteral nutrition; management of enteral tubes for medicine administration; indications of parenteral nutrition; use of central vein catheter and dressings; way and place of catheter insertion and time of change.

Conclusion:

There are recommendations in nutritional support that are widely accepted and allow a standardization of processes.

Key words: consensus development conference; nutrition personnel; nutrition programs; enteral nutrition; parenteral nutrition, total.

Introducción

El soporte nutricional es la única alternativa terapéutica para los pacientes que presentan dificultades en la ingestión de alimentos a causa de una situación clínica particular(1,2).

La nutrición clínica es la especialidad de las ciencias de la salud que ofrece alternativas para la nutrición de los pacientes que, por condiciones propias de su enfermedad o secundarias a complicaciones de procedimientos quirúrgicos, no pueden alimentarse por las vías naturales (3).

En las últimas décadas, el avance en los métodos y las fórmulas nutricionales ha convertido la administración de nutrición artificial en una técnica sencilla, útil y muy efectiva para mantener el paciente durante la etapa de recuperación e, incluso, ha demostrado ventajas en términos de costo-beneficio en la atención hospitalaria (4-6).

Existe en la actualidad una preocupación importante con respecto a cómo se administra el soporte nutricional en términos de competencias, recursos e insumos, y la disminución progresiva en el número de grupos de soporte nutricional existentes en el país.

Actualmente, sólo el 46 % de las instituciones hospitalarias que administran nutrición a los pacientes adultos cuenta con un grupo de soporte nutricional y metabólico específicamente organizado. Para tal fin, de las cuales sólo el 20 % son instituciones de carácter público(7).

El problema aumenta al observar que menos del 50 % de los grupos de soporte nutricional cuentan con todos los profesionales que se consideran necesarios para el adecuado desarrollo del grupo, lo cual compromete seriamente su idoneidad y operatividad.

Estructura ideal de un grupo de soporte nutricional

Existe gran cantidad de literatura científica disponible que establece cuál debe ser la estructura ideal de un grupo de soporte nutricional, sus funciones, sus características y demás actividades que debe cumplir(8-10).

Sin embargo, existe la percepción generalizada entre los encargados del soporte nutricional en Colombia, de que hay un pobre cumplimiento de estos requisitos mínimos esenciales.

Por esta razón, es necesario un incremento en el número y la competencia de estos grupos de profesionales con funciones específicas en un ambiente hospitalario particular, así como la evaluación de su actividad, el impacto en la salud de los pacientes y la economía del sistema, aunada a un proceso de evaluación y mejoramiento continuo de los mismos.

A pesar de la gran cantidad de información existente sobre el manejo, indicaciones y alternativas en términos de dispositivos médicos y fórmulas nutricionales disponibles(11-22). Es claro que no hay uniformidad en el funcionamiento y el manejo de los pacientes intervenidos nutricionalmente en los diferentes centros hospitalarios dentro de una misma ciudad y entre las ciudades de un mismo país(23-25). Colombia no es ajena a esta problemática.

La única forma de disminuir este grado de heterogeneidad y garantizar un tratamiento homogéneo y efectivo, es mediante la elaboración de guías de atención clínica, lo que permite, además, medir el desempeño de los diferentes grupos y compararlos.

Sin embargo, la elaboración de estas guías es un proceso dispendioso que muchas veces es imposible en las condiciones particulares de ciertos países.

(Lea También: Método Delphi)

Una alternativa al desarrollo de guías de práctica clínica:

Es la adaptación de las guías existentes al contexto local, lo que permite obtener conclusiones de forma más rápida, menos costosa y basadas en la información disponible (‘evidencia’). Con principios que ya han sido validados y aceptados internacionalmente.

Esta estrategia de adaptación, sin embargo, ofrece desafíos en relación con la necesidad de poner de acuerdo a todos los actores que participan en un determinado procedimiento o en una enfermedad en particular(26-28).

Es en este punto donde las asociaciones científicas, como la Asociación Colombiana de Nutrición Clínica, tienen una responsabilidad y un deber.

Este trabajo es producto de un proyecto conjunto donde participaron médicos, nutricionistas, enfermeros y químicos farmacéuticos que tienen relación con la nutrición clínica, y recoge las múltiples experiencias de cada uno de estos profesionales, sus opiniones, las debilidades y fortalezas que cada uno de ellos observan en el proceso de la administración de nutrición a los pacientes adultos, y las perspectivas y desarrollos que son necesarios en el futuro para garantizar una adecuada administración de la nutrición en el país.

El objetivo de este proceso no fue solamente unificar los conceptos:

Sino desarrollar un documento propio que fuera de fácil acceso y consulta rápida para que esté al alcance de todas las personas involucradas en la administración de nutrición para los pacientes adultos. Y que, además, sirviera como un instrumento que permita disminuir el número de glosas que a diario se generan y hacer un análisis juicioso del tipo de insumos y medicamentos que están disponibles en el plan obligatorio de salud. Así como los que no están y que son de urgente necesidad en ciertos tipos de pacientes.

Por otro lado, un documento único puede ser útil para las instituciones hospitalarias en el sentido de ofrecer un instrumento claro para determinar cuáles son los elementos importantes que se deben discutir en las negociaciones con los financiadores del sistema.

Autores

1 Charles Bermúdez. Médico, cirujano general, Grupo de Soporte Nutricional, Clínica del Country, Clínica VIP; coordinador, Grupo de Soporte Nutricional, Clínica La Colina, Bogotá, D.C., Colombia
2 Álvaro Sanabria. Médico, cirujano de Cabeza y Cuello, Unidad de Oncología, Hospital Pablo Tobón Uribe; profesor, Departamento de Cirugía, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
3 Valentín Vega. Médico, cirujano; profesor, Área de Cirugía, Universidad de La Sabana, Chía, Colombia
Recibido: 14 de febrero de 2013; Aceptado: 18 de marzo de 2013