Guías ESPEN de Nutrición Parenteral, Cirugía

Artículos de Traducción

ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Surgery

M. Braga1, O. Ljungqvist 2, P. Soeters 3, K. Fearon 4, A. Weimann 5, F. Bozzetti 6

Resumen

En la práctica quirúrgica moderna, se considera conveniente aplicarles a los pacientes un protocolo de recuperación intensificado, uno de cuyos aspectos es el suministro de alimentación normal entre uno y tres días después del procedimiento quirúrgico.

Como consecuencia, hay pocas posibilidades de nutrición artificial perioperatoria rutinaria. Solo una minoría de los pacientes se benefician con esta terapia, predominantemente aquellos que tienen riesgo de complicaciones después de la cirugía.

El objetivo principal del soporte nutricional perioperatorio es disminuir el balance proteínico negativo evitando la desnutrición, de manera que se mantengan las funciones muscular, inmunitaria y cognoscitiva y se mejore la recuperación posoperatoria.

Varios estudios han demostrado que administrar nutrición parenteral durante 7 a 10 días en el preoperatorio mejora los resultados postoperatorios en pacientes con desnutrición grave que no pueden ser alimentados adecuadamente por vía oral o enteral. Al contrario, su uso en pacientes bien nutridos o con leve defecto nutricional no muestra beneficios y en algunos casos aumenta la morbilidad.

Nutrición Parenteral Posoperatoria

La nutrición parenteral posoperatoria se recomienda en aquellos que no pueden cubrir sus requerimientos calóricos por vía oral o enteral en los primeros 7 a 10 días.

En los pacientes que requieren de nutrición artificial posoperatoria, la primera elección es la alimentación enteral o una combinación de alimentación enteral y suplemento parenteral.

La preocupación fundamental cuando se administran grasas e hidratos de carbono en la nutrición parenteral es no sobrealimentar. La fórmula corrientemente usada de 25 kcal/kg de peso corporal ideal suministra una cantidad bastante aproximada de los requerimientos y gasto energético diario. En condiciones de estrés intenso, los requerimientos se pueden acercar a 30 kcal/kg de peso corporal ideal.

En los pacientes que después de cirugía no pueden ser alimentados por vía enteral, y en los que se requiere de nutrición parenteral total o casi total, se debe dar un suplemento completo de vitaminas y elementos traza, en dosis diarias.

Palabras clave: nutrición parenteral, energía, lípidos, proteínas, aminoácidos.

Abstract

In modern surgical practice it is advisable to manage patients within an enhanced recovery protocol and thereby have them eating normal food within 1–3 days. Consequently, there is little room for routine perioperative artificial nutrition. Only a minority of patients may benefit from such therapy. These are predominantly patients who are at risk of developing complications after surgery. The main goals of perioperative nutritional support are to minimize negative protein balance by avoiding starvation, with the purpose of maintaining muscle, immune, and cognitive function and to enhance postoperative recovery.

Several studies have demonstrated that 7–10 days of preoperative parenteral nutrition improves postoperative outcome in patients with severe undernutrition who cannot be adequately orally or enterally fed. Conversely, its use in well-nourished or mildly undernourished patients is associated with either no benefit or with increased morbidity.

Postoperative parenteral nutrition is recommended in patients who cannot meet their caloric requirements within 7–10 days orally or enterally. In patients who require postoperative artificial nutrition, enteral feeding or a combination of enteral and supplementary parenteral feeding is the first choice.

The main consideration when administering fat and carbohydrates in parenteral nutrition is not to overfeed the patient. The commonly used formula of 25 kcal/kg ideal body weight furnishes an approximate estimate of daily energy expenditure and requirements. Under conditions of severe stress requirements may approach 30 kcal/kg ideal body weights.

In those patients who are unable to be fed via the enteral route after surgery, and in whom total or near total parenteral nutrition is required, a full range of vitamins and trace elements should be supplemented on a daily basis.

Keywords: parenteral nutrition, energy, lipid, protein, aminoacids.

Resumen de recomendaciones

Asunto	Recomendaciones	Grado	Número
Indicaciones	El ayuno preoperatorio desde medianoche es innecesario en la mayoría de los pacientes	A	Notas prel
	La interrupción de la nutrición después de cirugía es innecesaria en la mayoría de casos.	A	Notas prel
Aplicación	La nutrición parenteral preoperatoria está indicada en pacientes gravemente desnutridos que no pueden ser adecuadamente alimentados por vía oral o enteral.	A	1
	La nutrición parenteral posoperatoria tiene beneficios en pacientes desnutridos en los que la nutrición enteral no es posible o tolerada.	A	2
	La nutrición parenteral postoperatoria tiene beneficios en pacientes con complicaciones posoperatorias que perjudican la función gastrointestinal hasta el punto de no poder recibir o absorber cantidades adecuadas de alimentos por vía oral o enteral durante 7 días o más.	A	2
	En pacientes que requieren de nutrición artificial posoperatoria, el tratamiento de elección es la nutrición enteral, o nutrición enteral con suplementación por vía parenteral.	A	2
	Se debe pensar en combinar nutrición enteral y parenteral en pacientes con indicación de soporte nutricional y en quienes más del 60% de las necesidades energéticas no se pueden suplir por vía enteral, por ejemplo, en fístulas enterocutáneas de alto flujo, o cuando una lesión benigna o maligna obstructiva no permite la alimentación enteral. Si la lesión obstruye completamente, la cirugía no se debe aplazar por el riesgo de broncoaspiración o de distensión abdominal grave que lleve a peritonitis.	C	2
	En pacientes con falla intestinal prolongada la nutrición parenteral salva la vida.	C	2
	En la mayoría de los pacientes se recomienda una carga preoperatoria de hidratos de carbono por vía oral. En los pocos pacientes a quienes no se les permite comer o beber por cualquier causa en el preoperatorio, se les puede dar por vía I.V.	A	3
Tipo de fórmula	La fórmula corriente de 25 kcal/kg de peso corporal ideal, corresponde a un buen cálculo del gasto y los requerimientos diarios de energía.	B	4
	En condiciones de estrés grave, los requerimientos pueden llegar a 30 kcal/kg de peso corporal ideal.
	En condiciones de enfermedad y estrés, el suministro diario de nitrógeno equivalente al suministro de 1,5 g/kg de peso corporal ideal de proteínas (o aproximadamente el 20% del requerimiento total de energía), basta generalmente para compensar las pérdidas de nitrógeno.	B	4
	La proporción calórica Proteína-Grasas-Glucosa debe ser 20-30-50% aproximadamente.	C	4
	Hoy se tiende a incrementar la proporción de calorías Glucosa-Grasas, de 50-50 a 60-40 y aún 70-30 de las calorías no proteínicas, dados los riesgos de hiperlipidemia e hígado graso, que a veces se acompañan de colestasis y en algunas personas llegan a esteatohepatitis no alcohólica.	C	5
	Se ha demostrado que se llega a un óptimo ahorro de nitrógeno si todos los componentes de la mezcla de nutrición parenteral se administran simultáneamente a lo largo de 24 horas.	A	6
	Individualizar la fórmula de nutrición no suele ser necesario en pacientes sin comorbilidad grave.	C	7
	El régimen óptimo de nutrición parenteral para pacientes quirúrgicos críticos debe incluir, probablemente, ácidos grasos n-3 suplementarios. La información sólida (evidence) para esta recomendación necesita aún datos de nuevos estudios prospectivos aleatorizados.	C	8
	Hay muy pocos datos que indiquen, en pacientes que recuperan su alimentación oral o enteral en los 5 primeros días de postoperatorio, la necesidad de suplementos con vitaminas y elementos-trazas.	C	9
	Después de cirugía, en los pacientes que no pueden ser alimentados por vía enteral y necesitan nutrición parenteral total o casi total, se debe dar suplemento completo de vitaminas y elementos-trazas en dosis diarias.	C	9
	No es necesario retirar la nutrición parenteral en forma gradual.	A	10

 

(Lea También: Nutrición Parenteral Preoperatoria)

Observaciones Preliminares

En la práctica quirúrgica moderna, se considera conveniente aplicarles a los pacientes un protocolo de recuperación intensificado, uno de cuyos aspectos es el suministro de alimentación normal entre uno y tres días después del procedimiento quirúrgico. Como consecuencia, hay pocas posibilidades de nutrición artificial perioperatoria rutinaria.

Solo una minoría de los pacientes se benefician con tal terapia, predominantemente aquellos que tienen riesgo de complicaciones después de la cirugía, por ejemplo, los que han sufrido pérdida importante de peso, que tienen índice de masa corporal (IMC) muy bajo (inferior a 18,5 – 22 kg/m2, según la edad) o que muestran actividad inflamatoria.

Si los pacientes han desarrollado ya complicaciones infecciosas, el soporte nutricional artificial generalmente es necesario. Es difícil, y probablemente inaceptable desde el punto de vista ético, dividir esta clase de pacientes en subgrupos para que unos reciban soporte nutricional y otros no.

El objetivo principal del soporte nutricional perioperatorio es disminuir el balance proteínico negativo evitando la desnutrición, de manera que se mantengan las funciones muscular, inmunitaria y cognoscitiva y se mejore la recuperación posoperatoria.

Los sustratos energéticos se pueden dar por vía enteral o parenteral. Varios estudios1-24 han sugerido que los resultados son mejores cuando al menos una parte de los requerimientos del paciente se cubren por vía enteral.

Hay acuerdo parcial en que la nutrición parenteral, cuando se administra a pacientes que toleran también la vía enteral o que no tienen desnutrición, suele causar más daño que beneficio. Se ha sugerido que ese mal resultado no se puede explicar solo por hechos como el de la hiperalimentación que frecuentemente se les daba a pacientes en los estudios más antiguos, o el que se les dieran solamente hidratos de carbono como fuente de energía, o no se les controlara adecuadamente la glucosa.

Pero un meta-análisis estrictamente controlado en cuanto a los factores mencionados:

No confirmó ningún efecto deletéreo de la nutrición parenteral (NP)25. En casos de disfunción gastrointestinal prolongada, se debe administrar NP hasta que retorne la función enteral adecuada.

Las situaciones más importantes en las cuales hay contraindicación para la nutrición enteral (y, por consiguiente, requieren de nutrición parenteral total) son la obstrucción intestinal, la malabsorción, las fístulas múltiples con alto flujo, la isquemia intestinal, el shock grave con deficiente perfusión esplácnica y la sepsis fulminante24.

Para planear adecuadamente un régimen de soporte nutricional en pacientes sometidos a cirugía, es necesario entender los cambios básicos que una lesión produce en el metabolismo corporal. Además, estudios recientes han demostrado que la respuesta al soporte nutricional no solo es influida por la cirugía misma sino también por muchas de las prácticas perioperatorias rutinarias, algunas de las cuales tienen un impacto importante sobre la forma como el paciente en posoperatorio tolera el soporte nutricional26.

La cirugía, como cualquiera otra lesión que sufra el cuerpo, provoca una serie de reacciones que incluyen la liberación de hormonas de estrés y de mediadores inflamatorios.

Esa liberación de mediadores dentro de la circulación sanguínea tiene un impacto importante sobre el metabolismo corporal. Causa, por ejemplo, catabolismo de glucógeno, grasas y proteínas, con liberación de glucosa, ácidos grasos libres y aminoácidos en el torrente circulatorio, de modo que los sustratos son parcialmente desviados de las tareas normales que tienen cuando no hay estado de estrés (por ejemplo, en el esfuerzo físico) para ir a cumplir la tarea de poner en marcha una respuesta de cicatrización adecuada.

Para su recuperación óptima y la cicatrización de las heridas:

El cuerpo necesita estar bien nutrido y poder movilizar los sustratos adecuados, que se derivan, en gran parte, de los tejidos muscular y adiposo, usando el soporte nutricional para permitir la síntesis de las proteínas de fase aguda, células blancas, fibroblastos, colágeno y otros componentes tisulares requeridos en el área afectada.

Estudios recientes han demostrado que las medidas para reducir el estrés de la cirugía pueden disminuir mucho la resistencia postoperatoria a la insulina, posiblemente aumentando la habilidad para tolerar la nutrición normal, pero al mismo tiempo permitiéndoles a los pacientes recuperarse más pronto, inclusive después de intervenciones quirúrgicas mayores. Los efectos sobre la morbilidad y la mortalidad aún no se han estudiado por completo.

Esos programas de recuperación mejorada después de cirugía26 incluyen múltiples componentes que buscan disminuir el estrés y facilitar la recuperación de las funciones. Entre ellos se encuentran preparación y medicación preoperatoria, balance de fluidos, regímenes especiales de anestesia y de analgesia posoperatoria, nutrición perioperatoria y movilización temprana26.

Tradicionalmente, muchos pacientes sometidos a resecciones gastrointestinales mayores reciben altos volúmenes de cristaloides endovenosos durante y después de la cirugía. Se ha sugerido que de ese modo se administran excesivos fluidos y electrolitos, con el resultado de aumento importante de peso y edema.

También se ha sugerido que tal sobrecarga es causa importante de íleo paralítico postoperatorio y de vaciamiento gástrico demorado27-29. Cuando los fluidos se restringieron a lo estrictamente necesario para mantener el balance de sal y líquidos, el vaciamiento gástrico volvió a la normalidad más pronto y los pacientes fueron capaces de tolerar alimentación normal y tuvieron movimiento intestinal varios días antes que aquellos sometidos a balance positivo forzado.

Sin embargo, estas afirmaciones no han tenido confirmación adecuada en estudios posteriores26,30.

Los efectos adversos de los opioides que se usan para alivio del dolor se pueden evitar o disminuir mucho si se aplica analgesia epidural combinada con la anestesia general. Esto mejora especialmente la función cognitiva y la peristalsis intestinal.

En años recientes se ha abandonado la norma tradicional de tener al paciente en ayuno durante la noche previa a la cirugía electiva.

Esa tradición no tenía base en información suficiente y sólida31 mientras que sí se ha conseguido demostración (evidence) más sólida de los beneficios y la ausencia de peligro si se permite que el enfermo tome libremente líquidos hasta dos horas antes de la anestesia32.

Como consecuencia, muchas sociedades de anestesiología han cambiado sus recomendaciones en cuanto al ayuno33.

Ese cambio en las recomendaciones se apoyó también en la falta de datos (evidence) demostrativos de que el ayuno disminuya el riesgo de broncoaspiración. Permitir que los pacientes tomen líquidos, además, alivia la sensación de sed que muchos pacientes dicen sentir antes de la cirugía.

Durante el decenio pasado se han estudiado con detalle los efectos metabólicos causados por una intervención quirúrgica en una persona que ha ayunado desde la noche anterior al procedimiento y se los ha comparado con lo que ocurre cuando la persona recibe alimentos34.

La alimentación previa a una cirugía electiva se puede suministrar en forma de una carga de hidratos de carbono suficientemente grande como para producir una respuesta de insulina similar a la que se produce tras una comida normal.

La sensibilidad a la insulina se aumenta cuando ese tratamiento se aplica antes de que comience el estrés del trauma quirúrgico:

Tal cambio en el metabolismo al entrar a cirugía ha mostrado varios efectos sobrela respuesta orgánica a la intervención. Varios estudios han informado efectos positivos en el período de recuperación postoperatoria. Entre ellos mejor balance de proteínas35, mejor preservación de la masa corporal no grasa36 y de la fuerza muscular37 y más corta permanencia en el hospital después de la cirugía38,39.

En contraste con la cirugía electiva, donde el énfasis está en lograr pronto regreso a la alimentación oral. Durante los últimos 20 años se han conseguidograndes avances en lo relacionado con el diseño de una NP óptima para mejorar la recuperación tras una enfermedad crítica.

En primer término, se ha reconocido que tanto la cantidad como la calidad de los lípidos administrados pueden influir sobre las funcionesorgánicas, especialmente las del hígado y las del sistema inmunitario40. Esto es muy importante en pacientes que permanecen críticamente enfermos durante un tiempo relativamente largo.

En segundo lugar, se han informado la importancia y los peligros de la hiperglucemia debida a resistencia a la insulina41. Sin embargo, el entusiasmo inicial con que se procedía al estricto control de la glucosa se ha mermado al reconocer la dificultad de mantener niveles bajos de glucosa sin provocar períodos de hipoglucemia.

Hay datos convincentes sobre el beneficio clínico del control estricto de la glucosa (por ejemplo, menos episodios infecciosos y disminución en la mortalidad) en pacientes sometidos a cirugía cardiovascular, pero la aplicabilidad clínica hoy solo parece ventajosa en unidades de cuidado intensivo. Donde ese control estricto puede ser mantenido rígidamente42. Otra modificación del régimen de NP que puede ser benéfica es la adición de mayores cantidades de glutamina y arginina (ver la Sección 9.2).

Autores

---

1 M. Braga. Department of Surgery, San Raffaele University, Milan, Italy
2 O. Ljungqvist. Division of Surgery, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden
3 P. Soeters . Department of Surgery, Academic Hospital Maastricht, The Netherlands
4 K. Fearon. Professor of Surgical Oncology, University of Edinburgh, Scotland, UK
5 Weimann . Department of General Surgery, Klinikum St. Georg, Leipzig, Germany
6 F. Bozzetti. Department of Surgery, General Hospital Prato, Italy

* Traducción autorizada por: © 2009 Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo. Todos los derechos reservados.