Indicaciones y Metas para la NP

2.1 ¿Cuáles son las metas nutricionales específicas de la NP en pacientes con cáncer?

Las metas terapéuticas de la NP en pacientes con cáncer son el mejoramiento funcional y de los resultados finales así:

• Prevención y tratamiento de la desnutrición y la caquexia
• Mejor cumplimiento de los tratamientos antitumorales
• Control de algunos efectos adversos de las terapias antitumorales
• Mejoría en la calidad de vida (Grado C).

La NP es inefectiva y podría ser dañosa en pacientes oncológicos sin problemas de ingestión de alimentos, en quienes no hay razones gastrointestinales para falla intestinal (Grado A).

Se recomienda la NP en pacientes con mucositis intensa o con enteritis grave por irradiaciones (Grado C).

Comentarios:

Hay buenas razones para considerar la NP en el tratamiento del cáncer, pero solo se justifica usarla cuando se demuestra que es efectiva.

Generalmente, tal demostración no se ha logrado.

En la mayoría de los estudios sobre NP en los que esta no ha mostrado beneficios nutricionales. La NP se administró con regímenes nutricionales convencionales que no consiguieron contrarrestar las alteraciones metabólicas que caracterizan a la caquexia franca.

Habitualmente se usó la NP por períodos tan limitados de tiempo (casi siempre mientras los pacientes estuvieron hospitalizados) que no fue posible con ella revertir un estado de desnutrición que venía de meses atrás.

En los estudios a largo plazo sobre enfermos afágicos con intestino no funcionante, habría sido éticamente inaceptable tener un grupo de control sin NP, de modo que resultó imposible tener datos firmes prospectivos y controlados de los posibles beneficios.

Por esto es importante separar los estudios que investigan los efectos de la NP a corto plazo de aquellos que se refieren a NP por largo tiempo y que suelen ser desfavorables.

Una ampliamente citada revisión sistemática y metaanálisis de pruebas clínicas aleatorizadas para comparar NP de apoyo con casos sin NP, revisión que se llevó a cabo por cuenta de la American Gastroenterological Association(89), mostró que la NP tuvo tasas más altas de complicaciones e infecciones y no beneficios en el resultado final de pacientes oncológicos (nivel 1 a).

Regímenes nutricionales

Estas conclusiones, sin embargo, han sido criticadas porque todos los estudios analizados son del siglo pasado, los regímenes nutricionales de esa época estaban lejos de lo que hoy se considera óptimo y, sobre todo, porque la desnutrición o la afagia (falta de ingestión de alimentos) no fueron criterios absolutos para el ingreso de los pacientes a los ensayos.

Por esto, la conclusión de que la NP en pacientes con cáncer es inútil y quizá peligrosa, solamente es válida si la NP se usa como apoyo adicional en pacientes que no están desnutridos ni con disminución en la ingestión de alimentos (nivel 1 a) (Grado A).

Ningún estudio ha informado beneficios de la NP en la prevención de efectos colaterales de la quimioterapia o la radioterapia, pero está internacionalmente aceptado(90) que la NP sí es eficaz cuando hay mucositis intensa o enteritis aguda grave por irradiación (nivel II) (Grado C).

También se reconoce el mérito de la NP en pacientes con enteropatía subaguda o crónica por irradiaciones(91,92) (Nivel II) (Grado C) (Ver también las guías ESPEN sobre NP en el hogar).

2.2 ¿Cuándo se debe iniciar la NP?

El soporte nutricional se debe iniciar si el paciente está mal nutrido o si se prevé que este no podrá comer durante más de siete días.

También, cuando se prevé que la ingestión de alimentos será inadecuada (<60% del gasto energético calculado) durante más de 10 días (Grado C).

En estos casos, si el soporte nutricional no se puede dar por vía enteral, es necesario suministrarlo por vía venosa.

La NP debe actuar como suplemento para sustituir la diferencia entre la alimentación oral o enteral real y los requerimientos calculados (Grado C).

No hay razones para dar NP si los nutrientes que entran por vía oral o enteral son adecuados, de modo que en estos casos no se ordenará NP (Grado A).

Comentarios:

Usualmente basta un simple registro durante 24 horas para demostrar si hay alimentación normal o si ella está reducida.

Si en algún caso se dificulta ese registro, puede bastar con preguntar al propio paciente si los alimentos que ingiere son menos de la mitad (ingestión baja) o menos de la cuarta parte (ingestión mínima) de los que comía antes de que se iniciara su enfermedad.

Para ayudarlo en la identificación de sus alimentos puede resultar útil la consulta de un atlas nutricional visual.

(Lea También: NP en Situaciones Especiales)

2.3 ¿Puede la NP mantener o mejorar el estado nutricional en pacientes con cáncer?

Sí, pero solo si la depleción nutricional no ha llegado al extremo.

En pacientes que están perdiendo peso principalmente porque la ingestión de alimentos es insuficiente, se debe dar soporte nutricional artificial para mantener el estado nutricional o al menos prevenir mayordeterioro del mismo.

Esto también puede contribuir a mantener la calidad de vida. Cualquier mejora del estado nutricional por este medio suele ser modesta y se logra más cuando la pérdida de peso se debe a hipofagia.

Cuando hay inflamación sistémica, sin embargo, parece ser extremadamente difícil conseguir anabolismo proteínico corporal total en pacientes con cáncer; en esos casos, además de las intervenciones nutricionales se recomienda tratamiento farmacológico contra la respuesta inflamatoria (Grado C).

Comentarios:

Estudios experimentales de corto plazo(93- 97) han mostrado tanto la limitada eficacia de la NP para balancear el metabolismo de los pacientes con cáncer como la equivalencia entre NP y NE.

Hay muy pocos estudios a largo plazo, pero la experiencia con NP en el hogar (NPH)(98-103) muestra que esta forma de soporte nutricional es capaz de mantener el estado nutricional de los pacientes durante un tiempo más largo que el esperado en condiciones de afagia (falta total de ingestión de  alimentos).

Estudios recientes realizados por Lundholm y colaboradores(30) han definido en forma cuantitativa algunos beneficios nutricionales de la NP a largo plazo.

Pacientes que recibieron la cantidad planeada de energía y nitrógeno (por vía venosa cuando fue necesario) tuvieron mejor balance energético, aumentaron la grasa corporal y lograron mayor capacidad máxima para el ejercicio, además de sobrevida más larga en comparación con aquellos aleatorizados que recibieron soporte sin NP.

2.4 ¿Tiene beneficios el dar suplementos con sustratos o moduladores especiales a los pacientes con cáncer?

Los datos preliminares sugieren posible influencia positiva de la insulina (Grado C). No hay datos sobre los ácidos grasos n-3.

Comentarios:

Lundholm y colaboradores(104) informaron prolongación de la supervivencia en pacientes con cáncer que perdían peso. Cuando se los trató con insulina subcutánea agregada a soporte nutricional óptimo, incluyendo NP.

En lo relacionado con los suplementos de ácidos grasos n-3. Una revisión Cochrane sistemática reciente(105) de los estudios publicados sobre el tema en pacientes con cáncer concluyó que no se encontraban beneficios con la administración oral de EPA en pacientes que tenían caquexia consolidada.

Un análisis cuidadoso de esos estudios muestra que al menos dos de ellos tienen fallas importantes (incluyendo la administración de EPA en cantidad menor que la prescrita). Lo cual puede haber sesgado los resultados en cuanto a la intención del tratamiento.

Además, en otros tres estudios la corta duración del tratamiento o la inclusión de pacientes cuyo tumor primario estaba localizado en el tracto gastrointestinal (por lo que presumiblemente no podían tener adecuada ingestión de nutrientes), todo lo cual podría haber impedido demostrar la eficacia de la administración de EPA.

Es interesante pensar que las limitaciones mencionadas podrían haber sido fácilmente superadas si se hubiera administrado por vía endovenosa la cantidad adecuada de energía y proteínas junto con un suplemento de ácidos grasos n-3.

Por otro lado, este estudio presta poca atención a la necesidad de mayores análisis sobre la prevención, más que el tratamiento, de la caquexia mediante intervenciones nutricionales y farmacológicas.

La experiencia con EPA :

Se limita a su administración inmediatamente antes y después de la cirugía. Casos en los cuales tal administración por corto tiempo no perjudicó la hemostasia (106) y produjo los resultados esperados sobre los eicosanoides (107,108). Mejoró las funciones hepática y pancreática (109) y disminuyó la inmunosupresión producida por la terapia postoperatoria con quimioterápicos o irradiaciones (110).

Un estudio aleatorizado y controlado reciente (111), que comparó una emulsión de lípidos que contenía aceite de pescado con la emulsión estándar de aceite de soya.

Mostró acortamiento significativo del período de hospitalización en quienes recibieron la NP enriquecida.