En este capítulo se hacen recomendaciones para el manejo de complicaciones y situaciones especiales, como el embarazo. Y para etapas específicas de la vida, como las de adultos mayores y adolescentes que se sometan a cirugía bariátrica.
Malnutrición proteico-calórica después de cirugía bariátrica
Aunque todos los pacientes sometidos a cirugía bariátrica tienen latente el riesgo de entrar en estados de déficit nutricional. Ya sea por la disminución en la ingestión de alimentos o por el estado de mala absorción. Si consideramos los tipos de cirugía más comúnmente realizados en Colombia manejados por un grupo interdisciplinario. La derivación gástrica (bypass) en Y de Roux (asa corta) y la manga gástrica, rara vez producen malnutrición proteica grave.
Sin embargo, los pacientes con derivación de asa larga o los que no se controlan de forma periódica e integral aumentan el riesgo de sufrir esta alteración (73). La hipoalbuminemia o déficit de proteína, con un valor de albumina menor de 3,5 g/dl. Se ha reportado en estudios estadounidenses y latinoamericanos con una frecuencia de 13 a 15% (74,75).
Derivación gástrica es una de las técnicas más utilizadas en Colombia
Se debe recordar que la derivación gástrica es una de las técnicas más utilizadas en Colombia, y es el procedimiento con mayor riesgo de presentar deficiencias por ser de tipo malabsortivo y porque el tamaño del asa alimentaria aumenta o disminuye este riesgo. Cirugías como la derivación biliopancreatica con ‘cruce’ (switch) duodenal, técnica raramente usada en nuestro país. Aumentan en 30 % las necesidades por la pérdida de proteína endógena. Por lo cual se recomienda incrementar a por lo menos 90 g diarios de proteína.
Algunos autores describen un consumo diario real de máximo 0,5 g de proteína por kilogramo de peso ideal durante el primer año después de la cirugía. Con una intolerancia a la proteína hasta el tercer mes en 46 % de los pacientes (75,76), por lo cual el seguimiento nutricional y el control bioquímico periódico, antes y después de la cirugía, son fundamentales. El rol del nutricionista se debe centrar en dos aspectos: el cumplimiento por parte del paciente del plan de alimentación que garantice la ingestión de, al menos, 60 g de proteína al día y su comprensión sobre la importancia de asegurar el consumo de proteína de alto valor biológico.
Causas del déficit de proteína
– El déficit de proteína puede presentarse por una inadecuada ingestión como consecuencia del tamaño de la bolsa gástrica o pouch gástrico. Por intolerancia a alimentos ricos en proteína y lácteos, o por una alimentación muy baja en calorías, especialmente durante los seis primeros meses después de la cirugía (77).
– Puede producirse en cirugías de derivación gástrica en Y de Roux. En las cuales el asa alimentaria es muy larga (78), y en casos de anorexia, vómito y diarrea prolongados, depresión, abuso de alcohol, miedo a volver a ganar peso y pobre capacidad socioeconómica para consumir alimentos ricos en proteína de alto valor biológico (33).
Otra causa es la mala digestión de las proteínas al disminuirse el ácido clorhídrico y el pepsinogeno. Esto se debe a la reducción del remanente (pouch) gástrico y la llegada tardía de las enzimas pancreáticas para el proceso de digestión.
Signos y síntomas
– Los síntomas de déficit de proteína incluyen fatiga, dolor muscular, hormigueo en los pies o manos, mala cicatrización, disminución de las proteínas hepáticas (albumina y transferrina). Perdida de la masa muscular, astenia, adinamia y pérdida del cabello. Es frecuente la presencia de edema, que siempre debe ser valorada ya que puede completar el cuadro de deficiencia o, por el contrario, indicar formación de trombos, especialmente en las extremidades (78).
– La malnutrición proteico-calórica se asocia con anemia por déficit de vitamina B12, folato, cobre, vitamina B1 y B6 (33).
El catabolismo proteico de la masa muscular produce alteraciones en electrolitos como el sodio, el potasio, el magnesio y el fósforo (33).
(Lea También: Manejo Nutricional de Deficiencias de Micronutrientes)
Manejo nutricional
- Los alimentos consumidos deben ser ricos en proteína de alto valor biológico, e incluso su consumo debe realizarse antes de consumir vegetales, frutas y carbohidratos (77).
- La cantidad mínima en estados de déficit de proteína debe ser de 60 a 120 g diarios. Aunque idealmente se debería calcular como 1,5 g diarios por kg de peso ideal.
- Es necesario el uso de un módulo de proteína de alto valor biológico que contenga suero, caseína o proteína aislada de soya o una mezcla de algunas o todas las anteriores.
- Igualmente, es posible manejar la intolerancia del paciente a los alimentos ricos en proteína de alto valor biológico. Utilizando dietas liquidas elevadas en proteína, con una progresión lenta hacia la dieta de consistencia normal. Acompañada de un seguimiento estricto de los hábitos de masticación del paciente (comer despacio, masticar bien, esperar entre un bocado y otro).
- La alimentación debe ser balanceada, conservando el consumo tanto de proteína de alto valor biológico como el de carbohidratos complejos y alimentos fuentes de ácidos grasos esenciales.
- La valoración nutricional periódica es fundamental para garantizar la ingestión proteica adecuada y evaluar la calidad de la proteína.
- En casos graves de hipoalbuminemia es necesaria la nutrición parenteral durante, al menos, 2 a 3 semanas. O incluso, la corrección quirúrgica de la mal absorción alongando el asa yeyunal (33). La American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) recomienda administrar la nutrición parenteral con un aporte alrededor de 2 g de proteína por kg de peso ideal al día.
Las guías de Jensen (79) recomienda diferenciar el tipo de desnutrición que se presenta en los pacientes:
En los que se debe analizar la respuesta inflamatoria del paciente y obtener los valores de albumina y prealbumina como factores determinantes en el manejo de la situación nutricional. Los resultados de laboratorio deben correlacionarse con signos clínicos y el consumo de alimentos.
La presencia de malnutrición con marasmo presenta una pérdida importante de la grasa subcutánea y musculo. Que se puede presentar con albuminas normales y se relaciona más con marcadores de respuesta inflamatoria, como la proteína C reactiva, la ferritina o los anticuerpos. Mientras la desnutrición proteicocalórica grave (kwashiorkor) evidencia signos típicos como el edema, la caída del cabello y apatía.
Algoritmo del manejo nutricional por deficiencia de proteína después de cirugía bariátrica
