Uso Nutrición Parenteral
1. ¿Se Debe Usar la Nutrición Parenteral (NP)? ¿Cuándo se Debe Iniciar la NP?
Recomendación:
Los pacientes deben ser alimentados porque el ayuno o la hipoalimentación en pacientes de la Unidad de Cuidado Intensivo (UCI) se asocian con aumento en la morbilidad y la mortalidad. Grado C.
Comentarios:
No se conocen las posibilidades de supervivencia de los pacientes de UCI6 que no reciban soporte nutricional, pero las necesidades metabólicas aumentadas por el estrés probablemente aceleran la aparición de desnutrición, lo que se asocia con resultados clínicos malos.
En un estudio aleatorizado, 300 pacientes sometidos a cirugía mayor recibieron NP continua total, unos de ellos, mientras a otros se les administró solamente glucosa (250 a 300 g/d) por vía endovenosa durante 14 días; los que recibieron NP tuvieron diez veces menos mortalidad que los del grupo de glucosa (1).
En su meta-análisis comparativo de NP y nutrición enteral (NE), Simpson y Doig (2) evaluaron 9 ensayos con seguimiento completo y encontraron menos mortalidad con NP comparada con la NE iniciada en forma tardía.
Aunque puede asociarse con aumento en las complicaciones de tipo infeccioso:
La NP puede recibir recomendación de grado B para usarla en pacientes en quienes la NE no puede iniciarse en las primeras 24 horas siguientes a la lesión o al ingreso en la UCI. Giner y col. (3) demostraron que la terapia nutricional influye favorablemente en las tasas de morbilidad y mortalidad de los pacientes críticamente enfermos; en un estudio prospectivo sobre 129 pacientes de UCI, ellos encontraron que 43% estaban desnutridos; la incidencia de complicaciones (p<0.01) y el número de pacientes que no pudieron ser dados de alta del hospital (p<0.05) fueron mayores en los pacientes desnutridos que en los bien nutridos.
En pacientes con grados menos acentuados de enfermedad, la desnutrición llevó a resultados peoresque los de otros enfermos igualmente graves pero sin esa condición.
El resultado clínico de 48 pacientes de UCI fue analizado en cuanto a duración de la ventilación mecánica, permanencia en la UCI y mortalidad a 30 días (4).
Se encontró correlación entre el déficit energético a los 7 días y el acumulado durante toda la permanencia en la UCI (-12.600 más o menos 10.520 kcal) y las complicaciones, tanto totales como de tipo infeccioso (p=0.048 y p=0.0049 respectivamente).
También hubo correlación fuerte con la duración de la ventilación mecánica, el número de días durante los cuales requirieron antibióticos y la duración de la hospitalización en la UCI. Sin embargo, el déficit energético no se correlacionó con la mortalidad. Villet y col. (4) concluyeron que todavía puede ayunar un paciente en UCI sin sufrir consecuencias perjudiciales?”.
2. ¿Se debe Esperar la Recuperación del Paciente y de su Capacidad para Tomar Nutrición Normal, o es Mejor Iniciar NP en los Pacientes que No han Reiniciado la Ingestión Normal de Alimentos Después de 10 Días?
Recomendación:
todos los pacientes en quienes no se espera que tengan nutrición normal después de tres días, deben recibir NP dentro de las siguientes 24 a 48 horas, si la NE está contraindicada o no la toleran. (Grado C).
Comentarios:
Las guías de ESPEN sobre NE (5) establecen que “la provisión insuficiente de nutrientes probablemente lleva a hiponutrición en los 8 a 12 días siguientes a una cirugía o al ingreso en UCI.
Para prevenir la hiponutrición y sus efectos adversos, todos los pacientes de UCI en quienes no se espere lograr que reciban dieta oral completa en el curso de tres días, deben recibir NE”.
La NE es, pues, la vía recomendada como primera elección para el soporte nutricional en pacientes de UCI.
Sin embargo, en pacientes críticamente enfermos que recibieron soporte nutricional, se ha informado el uso de NP entre el 12 y 71%, mientras la NE se ha usado entre el 33 y 92% (6-11).
Ningún estudio ha evaluado el tiempo más adecuado para iniciar la NP en pacientes de UCI.
Sin embargo, las guías europea (ESPEN) (5) y canadiense (CSCN) (11) recomiendan iniciar la NE en las primeras 24 horas o entre las 24 y las 48 horas siguientes a la admisión en la UCI, respectivamente. Por analogía, si la NP está indicada debería iniciarse entre las 24 y las 48 horas siguientes al ingreso en la UCI, pues se ha demostrado que ello no aumenta la mortalidad en comparación con la NE.
Entre 10 y 20% de los pacientes de UCI tienen contraindicación para la NE (obstrucción intestinal, síndrome de intestino corto, síndrome de compartimiento abdominal, isquemia mesentérica, etc.) o la toleran de manera muy limitada, lo cual les impide recibir los alimentos suficientes para suplir sus necesidades.
Esta situación suele desaparecer entre 3 y 5 días después, por lo que se considera indicación relativa para NP.
En otros pacientes, la intolerancia a la NE dura mucho más tiempo y se convierte en indicación absoluta para NP, pues la falta de soporte nutricional puede incrementar el riesgo de mortalidad y morbilidad (12).
Es razonable sostener que todos los pacientes en quienes no se espera tener alimentación normal después de dos días, deben recibir NP si está contraindicada la NE o si no la toleran porque no se ha encontrado diferencia significativa entre NP y NE en los resultados clínicos de los pacientes de UCI (13). El meta-análisis de Heyland evaluó 26 estudios aleatorizados con 2211 pacientes, en cuanto a resultado clínico de pacientes sometidos a cirugía o críticamente enfermos que recibieron NP y quienes tuvieron solo el cuidado corriente (dietas orales convencionales y dextrosa intravenosa). No se encontró influencia de la NP sobre la tasa de mortalidad (relación de riesgo 1.03); sin embargo, se pudo ver una tendencia hacia menores complicaciones en los pacientes desnutridos.
Debe anotarse que se incluyeron muchos pacientes que recibieron NP insuficiente (energía y proteínas en cantidad inadecuada para las necesidades):
Lo cual puede haber reducido la influencia real de la NP en los resultados. En muchos de los estudios de este tipo se encuentra esa insuficiente cobertura de las necesidades energéticas y proteínicas.
Otro meta-análisis de NP versus NE (2) también permite sostener una recomendación de grado B, basada en la mejor información disponible (evidence), en el sentido de usar la NP en los pacientes cuando no es posible iniciar la NE en las 24 horas siguientes a la lesión o al ingreso en la UCI.
En su meta-análisis de la NP versus NE, Gramlich y col. (14) evaluaron 13 estudios y encontraron que la administración de NE se asoció con disminución significativa de las complicaciones infecciosas (riesgo relativo 0.64-0.87, p=0.004) pero sin diferencia en la tasa de mortalidad (riesgo relativo 1.08-1.65, p=0.7). No se encontró diferencia en la duración de la hospitalización entre quienes recibieron NE o NP (p=0.6). La NP se asoció a mayor incidencia de hiperglucemia.Los datos sobre días de ventilación mecánica y frecuencia de aparición de diarrea no permitieron llegar a conclusiones definidas.
En otro meta-análisis de similares características, Braunschweig y col. (15) encontraron mayor riesgo de infección asociado a la NP, el cual podría explicarse parcialmente por el alto número de pacientes con hiperglucemia incluidos en esas muestras; estos autores concluyeron que “el cuidado estándar se asoció con mayor riesgo de infección y mortalidad en los 3 estudios sobre grupos de pacientes con altos porcentajes de desnutrición, pero en los 4 estudios sobre pacientes normalmente nutridos, el mismo cuidado se asoció con riesgo menor de infección”.
Es probable que la NP se asocie con más hiperglucemia que la NE:
La hiperglucemia (entre otras cosas) reduce la quimiotaxia de los neutrófilos y la fagocitosis, además ha sido identificada como factor independiente de riesgo para infección temprana en pacientes sometidos a cirugía de arterias coronarias (16).
Por ello la hiperglucemia (inducida o no por NP) puede haber sido un factor significativo de confusión en la mayor parte de los estudios que comparan NP con NE en pacientes de UCI, en cuanto a resultado clínico, puesto que el estricto control de la glucemia solamente se ha puesto en práctica como rutina en las UCI desde hace poco tiempo (17).
(Lea También: Requerimientos de Hidratos de Carbono)
3. ¿Se Debe Usar Vía de Acceso Venoso Central para Administrar la NP?
Declaración:
Con frecuencia se necesita un acceso venoso central para administrar la mezcla de NP con alta osmolaridad diseñada para cubrir plenamente las necesidades nutricionales (Grado C).
Las vías venosas periféricas pueden considerarse para mezclas de baja osmolaridad ( nutricionales y para aliviar un balance energético negativo (Grado C).
Si la NP administrada por vía periférica no permite cubrir totalmente las necesidades del paciente, se debe pasar a NP administrada por vía central (Grado C).
Comentarios:
Usualmente, la NP se administra dentro de un vaso de grueso calibre, casi siempre la vena cava superior o la aurícula derecha, a donde se llega por la vena yugular o la subclavia. Si el paciente está en la UCI y necesita NP por largo tiempo, se puede colocar un catéter tunelizado o una cámara implantada como alternativa para el sistema estándar de acceso venoso central.
Por lo general, los sistemas de acceso venoso central tienen lumen único, pero hay catéteres de dos o tres luces para monitoreo simultáneo y para administrar al mismo tiempo la NP y uno o varios agentes terapéuticos incompatibles con las mezclas de NP.
La NP administrada por vía central usualmente puede cubrir todas las necesidades nutricionales porque la tolerancia del vaso a las soluciones hiperosmolares no es factor limitante.
Como alternativa, la NP se puede suministrar a través de una vena periférica, generalmente en la mano o el antebrazo. Cuando no es posible hacerlo por la extremidad superior, pueden usarse venas de los miembros inferiores.
Sin embargo, la NP por vía periférica puede contener menos de lo necesario en cuanto a macro y micronutrientes, porque las cantidades suministradas están limitadas por la intolerancia venosa a la hiperosmolaridad de la mezcla y por la menor velocidad de flujo debida a lo pequeño del vaso.
Hace ya tiempo que se discute sobre las ventajas relativas de la NP central o periférica (18) y sobre los métodos para optimizar la administración periférica de la NP (19); las desventajas encontradas en los accesos periféricos han llevado a desarrollar y usar catéteres centrales insertados por vía periférica (PICC, por su nombre en inglés).
Recientemente, Turcotte y col. revisaron los estudios que comparan catéteres centrales insertados por vía periférica (PICC) y catéteres venosos centrales convencionales (CVC) para la administración de NP en pacientes quirúrgicos (20).
El número de complicaciones infecciosas fue similar, pero los episodios trombóticos aparecieron con mayor frecuencia y más pronto en los PICC, de modo que complicaciones flebíticas llevaron al retiro prematuro de los catéteres en aproximadamente 6% de los casos; cerca del 40% de los PICC fueron retirados antes de completarse el tratamiento.
El estudio prospectivo de Alonso-Echanove y col. (21) analizó los factores de riesgo para infecciones del torrente sanguíneo (ITS) asociadas a catéter venoso central (CVC), en 8593 catéteres de ese tipo.
Encontraron que los catéteres impregnados con antimicrobianos reducen el riesgo de esas infecciones en 66% solo en pacientes cuyo CVC se usó para administrar NP (2.6 ITS asociadas a CVC por cada 1.000 días de CVC, contra 7.5 ITS asociadas a CVC por cada 1.000 días de CVC en pacientes que no recibían NP; p=0.006). Además, en ese estudio los PICC se asociaron con menor riesgo de ITS asociada a CVC (p=0.0001).
La NP periférica se usa frecuentemente para complementar una NE insuficiente, si los catéteres centrales no están disponibles o se hallan contraindicados, pero no hay un estudio concluyente que apoye esta práctica.
Los resultados parecen relativamente malos en las UCI. Los PICC tal vez son un término medio aceptable entre los catéteres periféricos y los catéteres centrales convencionales. Se requieren más estudios comparativos en pacientes de UCI.
Los pacientes de UCI que reciben NP deben tener completamente cubiertas sus necesidades; entonces, si la NP administrada periféricamente o por PICC no permite llenar todas las necesidades del paciente, se debe pasar a administrar la NP por vía central (Grado C).
4. ¿Se Debe Usar Mezcla “Todo en Uno” para la NP?
Recomendación:
Ka mezcla para NP debe ser completa, del tipo “todo en uno” (Grado B).
Comentarios:
Las fórmulas para NP contienen más de 40 nutrientes diferentes, incluyendo agua, macronutrientes (hidratos de carbono, lípidos, aminoácidos), electrolitos, micronutrientes (elementos-trazas, vita minas) y otros (como glutamina, insulina, heparina).
Pueden administrarse utilizando recipientes separados, o con un sistema de “todo en uno” que se prepara en la farmacia del hospital o viene preparado industrialmente.
Los recipientes separados necesitan numerosas manipulaciones de los catéteres endovenosos, que suelen asociarse con riesgo aumentado de errores en la administración, así como con complicaciones sépticas y metabólicas (22).
En un estudio prospectivo, aleatorizado, no ciego pero controlado (23), se compararon los recipientes controlados con los del sistema “todo en uno” preparados en el hospital y los producidos por la industria farmacéutica; se tomaron los tiempos de las diversas actividades médicas, de enfermería y del personal de farmacia, relacionadas con la NP.
El sistema “todo en uno” industrial fue el menos costoso; los costos de aplicación con recipientes separados fueron significativamente mayores (p=0.01).
Los recientes consensos de ASPEN (24) recomendaron un proceso estandarizado para la administración de NP con el fin de aumentar la seguridad para el paciente y la adecuación clínica, así como incrementar la eficiencia en términos de recursos.
Este proceso incluye el uso de fórmulas estandarizadas de NP pero también contiene disposiciones sobre formulación, etiquetas de identificación, vigilancia, mezclas y administración de la NP.
Debe tenerse un sistema seguro de NP que lleve al mínimo los incidentes del procedimiento y logre el máximo en la capacidad para suplir los requerimientos individuales de cada paciente. Un factor muy importante para ello es el disponer de clínicos con experiencia en la terapia de soporte nutricional.
5. ¿Qué Tanta Nutrición Parenteral deben Recibir los Pacientes Críticamente Enfermos?
Recomendación:
Durante la enfermedad aguda, la meta debe ser suministrar energía en la cantidad más cercana posible al gasto energético medido, para disminuir el balance energético negativo. (Grado B). En ausencia de calorimetría indirecta, los pacientes de UCI deben recibir 25 kcal/kg/día, las cuales se aumentarán en la proporción necesaria durante los 2 a 3 días siguientes (Grado C).
No hay una cantidad exacta de energía que se pueda recomendar para que se suministre por NP parcial o total, porque ningún estudio prospectivo suficientemente grande ha permitido demostrar las ventajas de ninguna de las técnicas de medición ni de las fórmulas predictivas.
Se están realizando estudios para determinar las posibles ventajas de señalar como meta energética lo que marquen las medidas del gasto energético.
Comentarios: A pesar de las recomendaciones de NE temprana en pacientes críticamente enfermos (3) muchos autores han descrito las dificultades para alcanzar el suministro de energía calculado.
Esto se debe a muchos factores, entre ellos la cautela en la toma de decisiones durante las fases iniciales de estrés, y en el estado posoperatorio temprano (25), la gastroparesia y el vaciamiento gástrico anormal (26, 27) vinculado con la sepsis o con el tratamiento con noradrenalina (norepinefrina) y con derivados de la morfina; también influyen la falta de protocolos (12) y aún la tendencia a disminuir la prescripción de NP (10, 28).
Todos esos factores plantean retos y pueden llevar a déficit energético.
Además, no siempre es posible la determinación precisa del gasto energético durante el reposo.
Los cálculos con fórmulas matemáticas dan solamente una valoración aproximada (29-31) y en muchas UCI no está disponible la calorimetría indirecta (32).
Por otro lado, hacen falta estudios basados en la mejor información disponible (evidence) que demuestren la utilidad de medir el gasto energético en personas críticamente enfermas.
Bartlett en 1985 (33) demostró en un estudio retrospectivo que pacientes quirúrgicos de UCI con un balance energético total inferior a -10.000 kcal durante toda su hospitalización en la UCI, tuvieron mortalidad superior al 85%. Mault y col. (34) en un estudio prospectivo multicéntrico compararon pacientes con balances energéticos positivos y negativos.
Encontraron que aquellos con balance positivo tuvieron menos días de ventilación asistida y permanencia más corta en la UCI. Rubinson (35) estudió pacientes con ingreso alimentario bajo, oral o enteral, en la UCI y demostró que quienes tuvieron menos del 25% de sus requerimientos mostraron aumento significativo en la prevalencia de bacteriemia. Villet y col. (4) encontraron que el balance energético negativo se asoció con aumento de las complicaciones infecciosas en el posoperatorio de cirugía cardíaca; Dvir y col. (36) observaron en forma prospectiva aumento de todas las complicaciones en una población general de pacientes de UCI. Petros y col. (37) compararon retrospectivamente pacientes que alcanzaron sus niveles calculados de calorías con aquellos que no los consiguieron y demostraron que estos últimos tuvieron índices SOFA más altos y mortalidad mayor.
Un estudio prospectivo piloto (38) comparó la administración de calorías guiada por calorimetría indirecta con la basada en la norma de 25 kcal/kg/día, en 50 pacientes; el estricto control de calorías guiado por calorimetría indirecta al parecer disminuyó en 50% la estancia hospitalaria y la mortalidad.
Este primer estudio prospectivo y aleatorizado sobre el asunto utilizó tanto la vía enteral como la parenteral para el suministro de las calorías:
Lo cual llevó a Heidegger y col. (39) a promover el uso más amplio de la NP suplementaria a la alimentación por NE en los primeros días de hospitalización en la UCI.
Es necesario agregar una nota de precaución a los datos mencionados, ante la sugerencia de que haya riesgos en la provisión muy generosa de calorías. Kirshman y col. (40) mostraron prospectivamente que los pacientes (tanto con alimentación enteral como parenteral) tuvieron mejores resultados con 9 a 18 kcal/kg/día, que aquellos a quienes se dieron cantidades mayores.
En otro estudio prospectivo de observación sobre 415 pacientes, de los cuales 20% recibieron NE, 35% tuvieron NP y 35% nutrición mixta, quienes recibieron NP mostraron mortalidad más alta pero sus calificaciones en APACHE II fueron también mayores (41).
6. ¿Está Indicada la NP como Suplemento de la Nutrición Enteral?
Recomendación:
Todos los pacientes que después de dos días estén recibiendo menos de la NE calculada para ellos, deben ser considerados posibles receptores de NP (Grado C).
La tabla 1 resume los resultados conflictivos sobre la NP utilizada con o sin NE y explica por qué las recomendaciones son Grado C.
Comentarios:
Hay dos problemas serios con la NE, el número de pacientes que pueden recibirla y el hecho de que con frecuencia solo permite suministrar baja cantidad de energía.
La puesta en marcha de un algoritmo basado en la mejor información disponible (evidence) puede aumentar el número de pacientes a quienes se alimente por vía enteral.
Sin embargo, el estudio ACCEPT (42) mostró que aún en el grupo del estudio la proporción promedio de pacientes que recibían NE en el cuarto día era de solo 60%. El grupo de estudios clínicos ANZICS tuvo éxito en proveer alimentación temprana pero todavía a un nivel muy lejano de lo adecuado en términos de nutrición (43); esta puede ser la razón por la cual los resultados clínicos no mejoraron.
Entonces, no sorprende que el meta-análisis de Simpson y Doig sobre 11 estudios de alta calidad, al comparar la nutrición enteral con la parenteral, mostró un efecto significativo favorable de la NP en comparación con la NE tardía (tabla 1) (2).
Las limitaciones de la NE suelen llevar a balance energético acumulativo negativo.
Dos trabajos (4, 36) han mostrado que ello se asocia con aumento en el número de complicaciones; con tal base, parece muy lógico suplementar la NE insuficiente con NP, pero todavía hay muy poca información adecuada que apoye esta idea.
El meta-análisis de Dhaliwal y col. (44) incluye cinco estudios (45-50) que comparan la suplementación de NE con NP. Uno de tales estudios (48) parece ser la expansión de un trabajo anterior (49), lo que reduce el número a cuatro.
Tres de ellos (46-48) dieron NP suplementaria a pacientes que obviamente tenían tracto gastrointestinal funcio nante y de estos, dos incluyeron algunos resultados inexplicables. Dunham y col. (47) describieron 37 pacientes asignados al azar a tres grupos: nutrición parenteral total (NPT), nutrición enteral total (NET) y nutrición mixta (NP/NE); informaron mortalidad de 6,6% en el grupo NPT, de 8,3% en el NET y de 30,0% en el NP/NE; presumiblemente, estos resultados se deben al corto número de pacientes.
Herndon y col. (48) valoraron 39 pacientes afectados por quemaduras en más del 50% de la superficie corporal y encontraron mortalidad de 63% en quienes recibieron NP mientras el grupo control (que recibió entre 1086 y 2454 kcal/24 horas por vía parenteral) tuvo solo 26%; este trabajo sugiere que hay claro perjuicio en el exceso de NP y puede haber terminado con el concepto de “hiperalimentación”.
Tabla 1. Resultados contrapuestos de meta-análisis, sobre beneficios de la NP en UCI
Autor |
No. de Estudios |
Tipo de NP |
RR (95%CI) |
Conclusiones |
| Simpson (2) | 11 | vs NE | NP mejora resultados | |
| Gramlich (14) | 13 | vs NE en 0.64 | (0.46-0.87) | Mejor la NE infección pero sin diferencia en mortalidad, duración de ventilación ni diarrea No efectó de NP en mortalidad, infección, duración de la ventilación ni de la hospitalización |
| NE vs NE sola | ||||
| Brauschweig (15) | 27 | vs. NE vs estándar, | 0.64 (0.54-0.76) | Estándar mejor |
| Brauschweig (15) | 7 | en desnutridos | ||
| Mortalidad | 3.0 (1.09-8.6) | Mejora con la NP | ||
| Infección | 1.17 (0.88-1.56) | NP puede mejorar |
Todo lo dicho deja solamente el estudio de Bauer y col. (45) como el único que puede usarse para aclarar el valor de la nutrición mixta enteral y parenteral.
Ellos informaron dos grupos de 60 pacientes cada uno, que recibieron nutrición enteral y parenteral simultáneas (grupo de estudio) o NE con placebo (grupo control).
La energía suministrada se ajustó diariamente de modo que la suma de ambas vías alcanzara la meta de 25 kcal/kg/día.
Tras siete días de alimentación, tanto la proteína ligadora de retinol como la prealbúmina fueron significativamente aumentadas (p<0.05) en el grupo de estudio, comparado con el grupo control.
No hubo diferencia en la mortalidad a 90 días ni en la incidencia de infecciones. La permanencia en el hospital se redujo significativamente (de 33.7 más o menos 27.7 días a 31.2 más o menos 18.5 días) pero este es claramente apenas un beneficio menor y es claro que se requieren estudios mayores para valorar el concepto de nutrición mixta NP+NE.
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