Micronutrientes en Pacientes de UCI

17. ¿Se Requieren los Micronutrientes en Pacientes de UCI?

Recomendación:

Todas las prescripciones de NP deben incluir una dosis diaria de multivitaminas y de elementos-traza (Grado C).

Comentarios:

suministrar micronutrientes que incluyan la totalidad de los elementos traza y las vitaminas es parte integral del soporte nutricional (145). Muchos de estos elementos traza y vitaminas son esenciales en la defensa contra los oxidantes.

En el paciente críticamente enfermo hay aumento en los requerimientos de micronutrientes.

Las preparaciones para nutrición parenteral y enteral difieren en que las soluciones para NP disponibles en el comercio contienen solamente aminoácidos, glucosa, lípidos y algunos electrolitos, pero no elementos traza ni vitaminas por razones de estabilidad; esto obliga a prescribirlos por separado.

Sin embargo, los micronutrientes se omiten en la NP en casi el 50% de los pacientes, inclusive en los hospitales universitarios (146).

Es posible que, como la NP se usa con menos frecuencia y las soluciones para ella vienen en forma aparentemente completa, muchos clínicos simplemente “olvidan” los micronutrientes y tal vez creen que en esas soluciones están presentes, como sí ocurre con las mezclas realmente completas que se usan en nutrición enteral.

17.1 Elementos Traza

La mayor parte de las preparaciones comerciales de elementos traza que estaban disponibles en el año 2009 habían sido desarrolladas en los setenta y los ochenta y se habían concebido para pacientes estables, en concordancia con las recomendaciones hechas en 1979 en los Estados Unidos de América (147).

Estas soluciones han probado estar bien balanceadas para pacientes a largo plazo, en cuanto se refiere a la mayoría de los elementos traza, como lo ha demostrado por ejemplo un estudio que investigó, en tejidos tomados durante autopsias, los niveles de hierro, zinc, cobre, manganeso, cromo y selenio en 8 pacientes con síndrome de intestino corto que murieron tras prolongada NP (148).

Los pacientes actuales de UCI están muy lejos de ser estables, sufren múltiples fallas orgánicas y frecuentemente son hipermetabólicos con muy altas necesidades nutricionales.

La formulación de elementos traza aprobada por la FDA producen niveles relativamente altos de cobre y de manganeso, que pueden asociarse con toxicidad durante NP prolongada en el hogar (ver las guías de ESPEN sobre nutrición parenteral en el hogar). La toxicidad del manganeso también se ha descrito durante su administración aguda en pacientes críticamente enfermos y se ha manifestado como neurotoxicidad (149).

La población de Europa y la de algunas partes de Australasia es propensa a una situación basal (premórbida) de bajo nivel de selenio, debido al bajo contenido de dicha sustancia en los suelos de esas partes del mundo.

Cuando hay enfermedad aguda, dicha característica expone a los enfermos a una muy alta sensibilidad al estrés oxidativo, como se ha demostrado en un modelo animal de roedores deficientes en selenio y sometidos a lesión experimental por quemadura (150); la deficiencia preexistente agrava el estrés oxidativo y los daños relacionados.

Los pacientes críticamente enfermos se caracterizan por aumento en el estrés oxidativo que es proporcional a la gravedad del problema (151) y empeora si hay deficiencia de selenio no corregida (152).

Las consecuencias de las deficiencias agudas de elementos traza no se detectan de inmediato porque el cuadro clínico completo solo se establece después de varias semanas. Mientras las alteraciones bioquímicas aparecen entre el tercero y el quinto día, el síndrome biológico de deficiencia ocurre todavía más pronto. L

os pacientes de UCI son generalmente hipermetabólicos, con aumento en las necesidades de macronutrientes, elementos traza y vitaminas (los micronutrientes se requieren para el metabolismo de los sustratos). Hay numerosos informes sobre las consecuencias de las deficiencias (ver ejemplos en la tabla 2) y por obvias razones éticas, no existen estudios aleatorizados que comparen la NP con y sin micronutrientes.

Tabla 2. Signos clínicos de las más comunes deficiencias agudas de elementos traza
y de vitaminas, que pueden aparecer durante el Cuidado Intensivo

Micronutriente	Signos clínicos	Referencias
Tiamina (B 1)	Falla cardíaca congestiva acidosis láctica	163
Ácido ascórbico	Escorbuto	164
Cobre	Arritmias, inmunidad alterada, seudo-escorbuto	165,166
Selenio	Cardiomiopatía aguda	167
Zinc	Retardo de cicatrización, infecciones	168

La energía y los sustratos de proteínas se adaptan a los niveles metabólicos utilizando la calorimetría indirecta, pero no existe algo similar en relación con los micronutrientes, los cuales se prescriben con la frase “una dosis al día” sean cuales sean el peso corporal o la tasa metabólica del enfermo.

Sin embargo, las dosis de micronutrientes deberían adaptarse en proporción a las cantidades de otros sustratos y teniendo en cuenta la etiología de la enfermedad de base (Grado C).

En presencia de una diferencia mayor en el peso corporal, se debe considerar la adaptación de la dosis diaria (Grado C) (tabla 3).

Table 3
Disponibilidad de elementos traza en formulaciones estándard y requerimientos modificados
en los pacientes de la Unidad de Cuidado Intensivo

Trace element	Rango de elementos traza presentes en preparaciones comerciales disponibles	Requerimientos modificados en el paciente críticamente enfermo
Cromo mcg	10 – 15	
Cobalto	0 – 1.47	–
Cobre mg	0.48 – 1.27	a
Fluor mg	0.57 – 1.45	–
Hierro mg	1 – 1.95	–
Iodo	10 – 130	
Manganeso mg	0.2 – 0.55	
Molibdeno	10 – 25	?
Selenio	20 – 70	
Vanadio mcg	0	?
Zinc mg	3.27 – 10	

a Reducido excepto en quemaduras mayores, donde se debe incrementar 5 veces mientras que existan heridas abiertas.

Cuando se prolonga la NP, si el paciente sigue críticamente enfermo, la medida de las concentraciones plasmáticas una vez al mes permite detectar deficiencias mayores, las cuales deben corregirse para el elementotraza involucrado: las deficiencias de selenio y de zinc son especialmente peligrosas.

El selenio es un componente esencial de la más importante familia de enzimas antioxidantes intra y extracelulares, las glutatión-peroxidasas (GPX). Los niveles plasmáticos de GPX disminuyen muy notoriamente por el aumento en la gravedad de las condiciones sépticas (152).

Varios estudios aleatorizados de suplementación han explorado la hipótesis de que es posible influir sobre los resultados en el tratamiento de la sepsis mediante dosis entre 350 y 4000 mcg/día (153-158). Cuando se usó la dosis máxima, no se tuvieron efectos benéficos sobre la mortalidad o las infecciones, pero sí hubo tendencia a más complicaciones respiratorias.

En cambio, con las dosis entre 350 y 1000 mcg/día aparecieron beneficios evidentes; el selenio fue administrado con un bolo inicial seguido por infusión continua del resto de la dosis.

Se ha observado selenosis en poblaciones sanas que tienen absorción crónica superior a 750 mcg/día; por ello, no parece conveniente sobrepasar los 750-1000 mcg como dosis diaria en enfermos críticos y la administración de dosis superiores a las fisiológicas probablemente debe limitarse a dos semanas (158).

Estas consideraciones indican que las dosis muy altas no son algo corriente en NP pero deben ser vistas como intervenciones terapéuticas para reforzar las defensas antioxidantes en algunas situaciones concretas, como sepsis o SIRS graves.

Es necesario referirse a las quemaduras mayores en forma separada, por las grandes pérdidas de cobre, selenio y zinc que causan los exudados; estudios aleatorizados han demostrado beneficios clínicos (153) con dosis calculadas para compensar esas pérdidas (típicamente 3-3.5 mg de cobre, 30-35 mg de zinc y 350 mcg de selenio por día durante 2 ó 3 semanas en las quemaduras que afecten más del 20% de la superficie corporal).

La terapia de remplazo renal continuo es otra situación en la cual hay pérdida continua de micronutrientes solubles en agua, equivalente una o dos dosis diarias para adultos de selenio, zinc y tiamina (159), lo cual requiere un suplemento diario de tales sustancias acorde con la pérdida (Grado C).

Como se reconoce la posibilidad de producir toxicidad si se administran los productos comerciales que tienen elementos traza (por ejemplo, dar cantidad excesiva de manganeso al intentar administrar mayor cantidad de selenio), se ha sugerido que cada elemento traza sea ordenado en forma separada (148); esto, sin embargo, agrega tiempo y costos además de incrementar las posibilidades de errores en la formulación; por otra parte, en algunos países no es factible integrar una fórmula balanceada con base en productos que tengan una sola sustancia.

Como solución intermedia para este problema, se deben desarrollar preparaciones nuevas de elementos traza a las cuales se puedan adicionar dosis de ellos según las necesidades de cada paciente por sus pérdidas, por ejemplo, de selenio y zinc.

17.2 Vitaminas

Las soluciones de vitaminas disponibles en el comercio se han fortalecido en la última década y pocas publicaciones recientes se han referido a deficiencia de vitaminas en pacientes de UCI. En general, basta administrar diariamente un producto multivitamínico completo.

Los déficits de tiamina y de vitamina C, sin embargo, plantean riesgos especiales, entre otras cosas porque la deficiencia de tiamina es muy frecuente en las personas que llegan a los servicios de urgencias (160).

Durante los primeros 3 días en la UCI se deben suministrar suplementos de tiamina (hasta 100-300 mg/día) a los pacientes con posible deficiencia de tiamina, sobre todo si se sospecha que son alcohólicos, para prevenir efectos neurológicos colaterales asociados al suministro de glucosa de la NP (Grado B).

La vitamina E y especialmente su isoforma alfatocoferol está en todas las emulsiones de lípidos utilizadas para NP, aunque su concentración es muy variable (entre 16 y 505 mmol/L) según la fuente de los lípidos y el tiempo de almacenamiento de la emulsión (161).

En general, no se necesita suplemento adicional en este caso. Algunos pacientes necesitan suplementos específicos que se deben considerar aparte de los requerimientos de la NP, como es el caso de los quemados mayores y las personas en terapia de remplazo renal continuo.

Este último aumenta los requerimientos más allá de las recomendaciones basales porque causa pérdida de micronutrientes solubles en agua, especialmente ácido ascórbico y tiamina (162); dos o tres frascos diarios de las preparaciones multivitamínicas corrientes de que se dispone en la actualidad, bastan para lograr la dosis adecuada (Grado C).

17.3 Electrolitos

Los pacientes críticamente enfermos son propensos a las sobrecargas de fluidos y de sodio, y en ellos es frecuente la disfunción renal.

Por consiguiente, no es adecuado ni conveniente proponer guías para el uso de electrolitos sobre la base del peso corporal o como elemento fijo de la NP. Por ser tan variables, estos requerimientos deben ser determinados mediante monitoría de los electrolitos del plasma.

Conflicto de Intereses

Los conflictos de intereses están registrados en los archivos de ESPEN (espenjournals@espen.org)

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Correspondencia: espenjournal@espen.org