Micronutrientes en Pacientes de UCI

17. ¿Se Requieren los Micronutrientes en Pacientes de UCI?

Recomendación:

Todas las prescripciones de NP deben incluir una dosis diaria de multivitaminas y de elementos-traza (Grado C).

Comentarios:

suministrar micronutrientes que incluyan la totalidad de los elementos traza y las vitaminas es parte integral del soporte nutricional (145). Muchos de estos elementos traza y vitaminas son esenciales en la defensa contra los oxidantes.

En el paciente críticamente enfermo hay aumento en los requerimientos de micronutrientes.

Las preparaciones para nutrición parenteral y enteral difieren en que las soluciones para NP disponibles en el comercio contienen solamente aminoácidos, glucosa, lípidos y algunos electrolitos, pero no elementos traza ni vitaminas por razones de estabilidad; esto obliga a prescribirlos por separado.

Sin embargo, los micronutrientes se omiten en la NP en casi el 50% de los pacientes, inclusive en los hospitales universitarios (146).

Es posible que, como la NP se usa con menos frecuencia y las soluciones para ella vienen en forma aparentemente completa, muchos clínicos simplemente “olvidan” los micronutrientes y tal vez creen que en esas soluciones están presentes, como sí ocurre con las mezclas realmente completas que se usan en nutrición enteral.

17.1 Elementos Traza

La mayor parte de las preparaciones comerciales de elementos traza que estaban disponibles en el año 2009 habían sido desarrolladas en los setenta y los ochenta y se habían concebido para pacientes estables, en concordancia con las recomendaciones hechas en 1979 en los Estados Unidos de América (147).

Estas soluciones han probado estar bien balanceadas para pacientes a largo plazo, en cuanto se refiere a la mayoría de los elementos traza, como lo ha demostrado por ejemplo un estudio que investigó, en tejidos tomados durante autopsias, los niveles de hierro, zinc, cobre, manganeso, cromo y selenio en 8 pacientes con síndrome de intestino corto que murieron tras prolongada NP (148).

Los pacientes actuales de UCI están muy lejos de ser estables, sufren múltiples fallas orgánicas y frecuentemente son hipermetabólicos con muy altas necesidades nutricionales.

La formulación de elementos traza aprobada por la FDA producen niveles relativamente altos de cobre y de manganeso, que pueden asociarse con toxicidad durante NP prolongada en el hogar (ver las guías de ESPEN sobre nutrición parenteral en el hogar). La toxicidad del manganeso también se ha descrito durante su administración aguda en pacientes críticamente enfermos y se ha manifestado como neurotoxicidad (149).

La población de Europa y la de algunas partes de Australasia es propensa a una situación basal (premórbida) de bajo nivel de selenio, debido al bajo contenido de dicha sustancia en los suelos de esas partes del mundo.

Cuando hay enfermedad aguda, dicha característica expone a los enfermos a una muy alta sensibilidad al estrés oxidativo, como se ha demostrado en un modelo animal de roedores deficientes en selenio y sometidos a lesión experimental por quemadura (150); la deficiencia preexistente agrava el estrés oxidativo y los daños relacionados.

Los pacientes críticamente enfermos se caracterizan por aumento en el estrés oxidativo que es proporcional a la gravedad del problema (151) y empeora si hay deficiencia de selenio no corregida (152).

Las consecuencias de las deficiencias agudas de elementos traza no se detectan de inmediato porque el cuadro clínico completo solo se establece después de varias semanas. Mientras las alteraciones bioquímicas aparecen entre el tercero y el quinto día, el síndrome biológico de deficiencia ocurre todavía más pronto. L

os pacientes de UCI son generalmente hipermetabólicos, con aumento en las necesidades de macronutrientes, elementos traza y vitaminas (los micronutrientes se requieren para el metabolismo de los sustratos). Hay numerosos informes sobre las consecuencias de las deficiencias (ver ejemplos en la tabla 2) y por obvias razones éticas, no existen estudios aleatorizados que comparen la NP con y sin micronutrientes.

Tabla 2. Signos clínicos de las más comunes deficiencias agudas de elementos traza
y de vitaminas, que pueden aparecer durante el Cuidado Intensivo

La energía y los sustratos de proteínas se adaptan a los niveles metabólicos utilizando la calorimetría indirecta, pero no existe algo similar en relación con los micronutrientes, los cuales se prescriben con la frase “una dosis al día” sean cuales sean el peso corporal o la tasa metabólica del enfermo.

Sin embargo, las dosis de micronutrientes deberían adaptarse en proporción a las cantidades de otros sustratos y teniendo en cuenta la etiología de la enfermedad de base (Grado C).

En presencia de una diferencia mayor en el peso corporal, se debe considerar la adaptación de la dosis diaria (Grado C) (tabla 3).

Table 3
Disponibilidad de elementos traza en formulaciones estándard y requerimientos modificados
en los pacientes de la Unidad de Cuidado Intensivo

a Reducido excepto en quemaduras mayores, donde se debe incrementar 5 veces mientras que existan heridas abiertas.

Cuando se prolonga la NP, si el paciente sigue críticamente enfermo, la medida de las concentraciones plasmáticas una vez al mes permite detectar deficiencias mayores, las cuales deben corregirse para el elementotraza involucrado: las deficiencias de selenio y de zinc son especialmente peligrosas.

El selenio es un componente esencial de la más importante familia de enzimas antioxidantes intra y extracelulares, las glutatión-peroxidasas (GPX). Los niveles plasmáticos de GPX disminuyen muy notoriamente por el aumento en la gravedad de las condiciones sépticas (152).

Varios estudios aleatorizados de suplementación han explorado la hipótesis de que es posible influir sobre los resultados en el tratamiento de la sepsis mediante dosis entre 350 y 4000 mcg/día (153-158). Cuando se usó la dosis máxima, no se tuvieron efectos benéficos sobre la mortalidad o las infecciones, pero sí hubo tendencia a más complicaciones respiratorias.

En cambio, con las dosis entre 350 y 1000 mcg/día aparecieron beneficios evidentes; el selenio fue administrado con un bolo inicial seguido por infusión continua del resto de la dosis.

Se ha observado selenosis en poblaciones sanas que tienen absorción crónica superior a 750 mcg/día; por ello, no parece conveniente sobrepasar los 750-1000 mcg como dosis diaria en enfermos críticos y la administración de dosis superiores a las fisiológicas probablemente debe limitarse a dos semanas (158).

Estas consideraciones indican que las dosis muy altas no son algo corriente en NP pero deben ser vistas como intervenciones terapéuticas para reforzar las defensas antioxidantes en algunas situaciones concretas, como sepsis o SIRS graves.

Es necesario referirse a las quemaduras mayores en forma separada, por las grandes pérdidas de cobre, selenio y zinc que causan los exudados; estudios aleatorizados han demostrado beneficios clínicos (153) con dosis calculadas para compensar esas pérdidas (típicamente 3-3.5 mg de cobre, 30-35 mg de zinc y 350 mcg de selenio por día durante 2 ó 3 semanas en las quemaduras que afecten más del 20% de la superficie corporal).

La terapia de remplazo renal continuo es otra situación en la cual hay pérdida continua de micronutrientes solubles en agua, equivalente una o dos dosis diarias para adultos de selenio, zinc y tiamina (159), lo cual requiere un suplemento diario de tales sustancias acorde con la pérdida (Grado C).

Como se reconoce la posibilidad de producir toxicidad si se administran los productos comerciales que tienen elementos traza (por ejemplo, dar cantidad excesiva de manganeso al intentar administrar mayor cantidad de selenio), se ha sugerido que cada elemento traza sea ordenado en forma separada (148); esto, sin embargo, agrega tiempo y costos además de incrementar las posibilidades de errores en la formulación; por otra parte, en algunos países no es factible integrar una fórmula balanceada con base en productos que tengan una sola sustancia.

Como solución intermedia para este problema, se deben desarrollar preparaciones nuevas de elementos traza a las cuales se puedan adicionar dosis de ellos según las necesidades de cada paciente por sus pérdidas, por ejemplo, de selenio y zinc.

17.2 Vitaminas

Las soluciones de vitaminas disponibles en el comercio se han fortalecido en la última década y pocas publicaciones recientes se han referido a deficiencia de vitaminas en pacientes de UCI. En general, basta administrar diariamente un producto multivitamínico completo.

Los déficits de tiamina y de vitamina C, sin embargo, plantean riesgos especiales, entre otras cosas porque la deficiencia de tiamina es muy frecuente en las personas que llegan a los servicios de urgencias (160).

Durante los primeros 3 días en la UCI se deben suministrar suplementos de tiamina (hasta 100-300 mg/día) a los pacientes con posible deficiencia de tiamina, sobre todo si se sospecha que son alcohólicos, para prevenir efectos neurológicos colaterales asociados al suministro de glucosa de la NP (Grado B).

La vitamina E y especialmente su isoforma alfatocoferol está en todas las emulsiones de lípidos utilizadas para NP, aunque su concentración es muy variable (entre 16 y 505 mmol/L) según la fuente de los lípidos y el tiempo de almacenamiento de la emulsión (161).

En general, no se necesita suplemento adicional en este caso. Algunos pacientes necesitan suplementos específicos que se deben considerar aparte de los requerimientos de la NP, como es el caso de los quemados mayores y las personas en terapia de remplazo renal continuo.

Este último aumenta los requerimientos más allá de las recomendaciones basales porque causa pérdida de micronutrientes solubles en agua, especialmente ácido ascórbico y tiamina (162); dos o tres frascos diarios de las preparaciones multivitamínicas corrientes de que se dispone en la actualidad, bastan para lograr la dosis adecuada (Grado C).

17.3 Electrolitos

Los pacientes críticamente enfermos son propensos a las sobrecargas de fluidos y de sodio, y en ellos es frecuente la disfunción renal.

Por consiguiente, no es adecuado ni conveniente proponer guías para el uso de electrolitos sobre la base del peso corporal o como elemento fijo de la NP. Por ser tan variables, estos requerimientos deben ser determinados mediante monitoría de los electrolitos del plasma.

Conflicto de Intereses

Los conflictos de intereses están registrados en los archivos de ESPEN (espenjournals@espen.org)

Referencias

• 1. Sandström R, Drott C, Hyltander A, et al. The effect of postoperative intravenous feeding (TPN) on outcome following major surgery evaluated in a randomized study. Ann Surg. 1993;217:185-95.
• 2. Simpson F, Doig GS. Parenteral vs. enteral nutrition in the critically ill patient: a meta-analysis of trials using the intention to treat principle. Intensive Care Med. 2005;31:12-23.
• 3. Giner M, Laviano A, Mequid MM, Gleason JR. In 1995 a correlation between malnutrition and poor outcome in critically ill patients still exists. Nutrition. 1996;12:23-9.
• 4. Villet S, Chiolero RL, Bollmann MD, et al. Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients. Clin Nutr. 2005;24:502-9.
• 5. Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, et al. ESPEN Guidelines on enteral nutrition: intensive care. Clin Nutr. 2006;25:210-23.
• 6. Payne-James JJ, de Gara CJ, Grimble GK, et al. Artificial nutrition support in hospitals in the United Kingdom – 1991: second national survey. Clin Nutr. 1992;11:187-92.
• 7. Hill SA, Nielsen MS, Lennard-Jones JE. Nutrition support in intensive care units in England and Wales: a survey. Eur J Clin Nutr. 1995;49:371-8.
• 8. De Jonghe BC, Appere-De Vecchi, et al. A prospective survey of nutritional support practices in intensive care units patients: what is prescribed? what is delivered? Crit Care Med. 2001;29:8-12.
• 9. Preiser JC, Berre J, Carpentier Y, et al. Management of nutrition in European intensive careunits: results ofaquestionnaire. Intensive Care Med. 1999;25:95-101.
• 10. Lipman TO. Grains or veins: is enteral nutrition really better than parenteral nutrition? A look at the evidence. J Parenter Enteral Nutr. 1998;22:167-82.
• 11. Heyland DK, Schroter-Noppe D, Drover JW, et al. Nutrition support in the critical care setting: current practice in Canadian ICUs – opportunities for improvement? J Parenter Enteral Nutr. 2003;27:74-83.
• 12. Jolliet P, Pichard C, Biolo G, et al. Enteral nutrition in intensive care patients: a practical approach. Intensive Care Med 1998;24:848-59.
• 13. Heyland DK, MacDonald S, Keefe L, Drover JW. Total parenteral nutrition in the critically ill patient: a meta-analysis. JAMA 1998;280:2013-9.
• 14. Gramlich L, Kichian K, Pinilla J, Rodych NJ, Dhaliwal R, Heyland DK. Does enteral nutrition compared to parenteral nutrition result in better outcomes in critically ill adult patients? Asystematic review of the literature. Nutrition. 2004;20:843-8.
• 15. Braunschweig CL, Levy P, Sheean PM, Wang X. Enteral compared with parenteral nutrition: a meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2001;74:534-42.
• 16. Golden SH, Peart-Vigilance C, Kao WH, Brancati FL. Perioperative glycemic control and the risk of infectious complications in a cohort of adults with diabetes. Diabetes Care. 1999;22:1404-8.
• 17. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med. 2001;345:1359-67.
• 18. Kohlhardt S. A new peripheral vein catheter makes central intravenous nutrition unnecessary. Nutrition. 1991;7:66.
• 19. Madan M, Alexander DJ, Mellor E, Cooke J, McMahon MJ. A randomised study of the effects of osmolarity and heparin with hydrocortisone on thrombophlebitis in peripheral intravenous nutrition. Clin Nutr. 1991;10:309-14.
• 20. Turcotte S, Dube S, Beauchamp G. Peripherally inserted central venous catheters are not superior to central venous catheters in the acute care of surgical patients on the ward. World J Surg. 2006;30:1605-19.
• 21. Alonso-Echanove J, Edwards JR, Richards MJ, et al. Effect of nurse staffing and antimicrobial-impregnated central venous catheters on the risk for bloodstream infections in intensive care units. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003;24:916-25.
• 22. Durand-Zaleski I, Delaunay L, Langeron O, Belda E, Astier A, Brun-Bruisson C. Infection risk and cost-effectiveness of commercial bags or glass bottles for total parenteral nutrition. Infect Control Hosp Epidemiol. 1997;18:183-8.
• 23. Pichard C, Schwarz G, Frei A, et al. Economic investigation of the use of three compartment total parenteral nutrition bag: a prospective randomized unblended controlled study. Clin Nutr. 2000;19:245-51.
• 24. Kochevar M, Guenter P, Holcombe B, et al. ASPEN statement on parenteral nutrition standardization. J Parenter Enteral Nutr. 2007;31:441-8.
• 25. McClave SA, Sexton LK, Spain DA, et al. Enteral tube feeding in the intensive care unit: factors impeding adequate delivery. Crit Care Med. 1999;27:1252-6.
• 26. Barr J, Hecht M, Flavin KE, et al. Outcomes in critically ill patients before and after the implementation of an evidence-based nutritional management protocol. Chest. 2004;125:1446-57.
• 27. Montejo JC. Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients: a multicenter study. The nutritional working group of the Spanish society of intensive care medicine and coronary units. Crit Care Med. 1999;27:1447-53.
• 28. Frankenfield DC, Coleman A, Alam S, Cooney RN. Analysis of estimation methods for resting metabolic rate in critically ill adults. J Parenter Enteral Nutr. 2009;33:27-36.
• 29. White MS, Shepherd RW, McEnery JA. Energy expenditure in 100 ventilated, critically ill children: improving the accuracy of predictive equations. Crit Care Med. 2000;28:2307-12.
• 30. MacDonald A, Hildebrandt L. Comparison of formulaic equations to determine energy expenditure in the critically ill patient. Nutrition. 2003;19:233-9.
• 31. Sirvo M, Boshi V, Falconi C. Which REE prediction equation should we use in normal-weight, overweight and obese women? Clin Nutr. 2003;22:193-204.
• 32. Singer P, Cohen JD. Clinical indications of indirect calorimetry in the intensive care setting. Year book of intensive care and emergency medicine. In: Vincent JL, editor. Berlin: Springer. 2003;912-22.
• 33. Bartlett RH, Dechert RE, Mault JR, et al. Measurement of metabolism in multiple organ failure. Surgery. 1982;92:771-9.
• 34. Mault J. Energy balance and outcome in critically ill patients: results of a multicenter, prospective, randomized trial by the ICU Nutrition Study Group. J Parenter Enteral Nutr. 2000;24:S24.
• 35. Rubinson L, Diette GB, Song XS, Brower RG, Krishman JA. Low calorie intake is associated with noscomial bloodstream infections in patients in the medical intensive care unit. Crit Care Med. 2004;32:350-7.
• 36. Dvir D, Cohen J, Singer P. Computerized energy balance and complication in critically ill patients: an observational study. Clin Nutr. 2006;25:37-44.
• 37. Petros S, Engelmann L. Enteral nutrition delivery and energy expenditure in medical intensive care patients. Clin Nutr. 2006;25:51-9.
• 38. Anbar R, Theilla M, Fisher H, Lev S, Madar Z, Singer P. Decrease in hospital mortality in tight calorie balance control study: the preliminary results of the TICACOS study. Clin Nutr Suppl. 2008;27:S11.
• 39. Heideger CP, Romand JA, Treggiari MM, Pichard C. Is it now time to promote mixed enteral and parenteral nutrition for the critically ill patient? Intensive Care Med. 2007;33:963-5.
• 40. Kirshman JA, Parce PB, Martinez A, Diette GB, Brower RG. Caloric intake in medical ICU patients. Consistency of care with guidelines and relationship to clinical outcomes. Chest. 2003;124:297-305.
• 41. Elke G, Schadler D, Engel L, et al. Current practice in nutritional support and its association with mortality in septic patients. Results from a national prospective, multicenter study. Crit Care Med. 2008;36:1762-7.
• 42. Martin CM, Doig GS, Heyland DK, Morrison T, Sibbald WJ. Multicentre, cluster randomized clinical trial of algorithms for critical-care enteral and parenteral therapy (ACCEPT). CMAJ. 2004;170:197-204.
• 43. Doig GS, Simpson F, Finfer S, et al. Effect of evidencebased feeding guidelines on mortality of critically ill adults: a cluster randomized controlled trial. JAMA. 2008;300:2731-41.
• 44. Dhaliwal R, Jurewitsch B, Harrietha D, Heyland DK. Combination enteral and parenteral nutrition in critically ill patients: harmful or beneficial? A systematic review of the evidence. Intensive Care Med. 2004;30(8):1666-71.
• 45. Bauer P, Charpentier C, Bouchet C, Nace L, Raffy F, Gaconnet N. Parenteral with enteral nutrition in the critically ill. Intensive Care Med 2000;26:893-900.
• 46. Chiarelli AG, Ferrarello S, Piccioli A, Abate A, Chini G, Berioli MB, et al. Total enteral nutrition versus mixed enteral and parenteral nutrition in patients at an intensive care unit. Minerva Anestesiol. 1996;62:1-7.
• 47. Dunham CM, Frankenfield D, Belzberg H, Wiles C, Cushing B, Grant Z. Gut failure predictor of or contributor to mortality in mechanically ventilated blunt trauma patients? J Trauma. 1994;37:30-4.
• 48. Herndon DN, Barrow RE, Stein M, Linares H, Rutan TC, Rutan R, et al. Increased mortality with intravenous supplemental feeding in severely burned patients. J Burn Care Rehabil. 1989;10:309-13.
• 49. Herndon DN, Stein MD, Rutan TC, Abston S, Linares H. Failure of TPN supplementation to improve liver function, immunity, and mortality in thermally injured patients. J Trauma. 1987;27:195-204.
• 50. Westman EC. Is dietary carbohydrate essential for human nutrition? Am J Clin Nutr. 2002;75:951-3.
• 51. Joseph SE, Heaton N, Potter D, Pernet A, Umpleby MA, Amiel SA. Renal glucose production compensates for the liver during the an hepatic phase of liver transplantation. Diabetes. 2000;49:450-6.
• 52. Mithieux G. New data and concepts on glutamine and glucose metabolism in the gut. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2001;4:267-71.
• 53. Leverve XM. Energy metabolism in critically ill patients: lactate is a major oxidizable substrate. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 1999;2:165-9.
• 54. Leverve X. Mitochondrial function and substrate availability. Crit Care Med. 2007;35:9(Suppl.):S454-60.
• 55. Leverve X, Batandier C, Fontaine E. Choosing the right substrate. Novartis Found Symp. 2007;280:108-21.
• 56. Palgi A, Read JL, Greenberg I, Hoefer MA, Bistrian BR, Blackburn GL. Multidisciplinary treatment of obesity with a protein-sparing modified fast: results in 668 outpatients. Am J Public Health. 1985;75:1190-4.
• 57. Bier DM, Brosnan JT, Flatt JP, et al. Report of the IDECG Working Group on lower and upper limits of carbohydrate and fat intake. Eur J Clin Nutr. 1999;53(Suppl.):S177-8.
• 58. Maran A, Cranston I, Lomas J, Macdonald I, Amiel SA. Protection by lactate of cerebral function during hypoglycemia. Lancet. 1994;343:16-20.
• 59. Impact of early parenteral nutrition completing enteral nutrition in adult critically Ill patients (EPaNIC). ClinicalTrial. gov Identifier: NCT 00512122.
• 60. Wilmer A, Van den Berghe G. Parenteral nutrition. In: Goldmand L, Ausiello D, editors. Cecil textbook of medicine. 23rd ed. PA, USA: Elsevier. 2008.
• 61. Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, et al. Intensive insulin therapy of medical intensive care patients. N Engl J Med. 2006;354:449-61.
• 62. Finfer S, Chittock DR, Su SY, et al. NICE-SUGAR study investigators, intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med. 2009;360:1283-97.
• 63. Van den Berghe G, Wilmer A, Milants I, et al. Intensive insulin therapy in mixed medical/ surgical ICU – benefit versus harm. Diabetes. 2006;55:3151-9.
• 64. Van den Berghe G, Wouters PJ, Bouillon R, et al. Outcome benefit of intensive insulin therapy in the critically ill – insulin dose versus glycemic control. Crit Care Med. 2003;31:359-66.
• 65. Vanhorebeek I, De Vos R, Mesotten M,Wouters PJ, DeWolf-Peeters C, Van den Berghe G. Protection of hepatocyte mitochondrial ultra structure and function by strict blood glucose control with insulin in critically ill patients. Lancet. 2005;365:53-9.
• 66. Langouche L, Vanhorebeek I, Vlasselaers D, et al. Intensive insulin therapy protects the endothelium of critically ill patients. J Clin Invest. 2005;115:2277-86.
• 67. Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, et al. German Competence Network Sepsis (SepNet). Intensive insulin therapy and pent starch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med. 2008;358:125-39.
• 68. Glucontrol Study: Comparing the Effects of Two Glucose Control Regimens by Insulin in Intensive Care Unit Patients. ClinicalTrial.gov Identifier:NCT00107601.
• 69. Waitzberg DL, Torrinhas RS, Jacintho TM. New parenteral lipid emulsions for clinical use. J Parenter Enteral Nutr. 2006;30:351-67.
• 70. Aberg W, Thorne A, Olivecrona T, Nordenstrom J. Fat oxidation and plasma removal capacity of an intravenous fat emulsion in elderly and young men. Nutrition. 2006;22:738-43.
• 71. Tappy L, Schwarz JM, Schneiter P, et al. Effects of isoenergetic glucose-based or lipid-based parenteral nutrition on glucose metabolism, de novo lipogenesis and respiratory gas exchanges in critically ill patients. Crit Care Med. 1998;26:860-86.
• 72. Tappy L, Berger MM, Schwarz JM, et al. Metabolic effects of parenteral nutrition enriched with n-3 polyunsaturated fatty acids in critically ill patients. Clin Nutr. 2006;25:588-95.
• 73. Huschak G, Zur Nieden K, Hoell T, Riemann D, Mast H, Stuttmann R. Olive oil based nutrition in multiple trauma patients: a pilot study. Intensive Care Med. 2005;31:1202-8.
• 74. Arnalich F, Garcia-Palomero E, Lo´ pez J, et al. Predictive value of nuclear factor kappa B activity and plasma cytokine levels in patients with sepsis. Infect Immun. 2000;68:1942-5.
• 75. Bozza FA, Salluh JI, Japiassu AM, et al. Cytokine profiles as markers of disease severity in sepsis: a multiplex analysis. Crit Care. 2007;11:R49.
• 76. Hotchkiss RS, Karl IE. The path physiology and treatment of sepsis. N Engl J Med. 2003;348:138-50.
• 77. Calder PC. N-3 polyunsaturated fatty acids and inflammation: from molecular biology to the clinic. Lipids. 2003;38:343-52.
• 78. Calder PC. Use of fish oil in parenteral nutrition: rationale and reality. Proc Nutr Soc. 2006;65:264-77
• 79. Calder PC. n-3 polyunsaturated fatty acids, inflammation, and inflammatory diseases. Am J Clin Nutr. 2006;83:1505S-19S.
• 80. Wanten GJA, Calder PC. Immune modulation by parenteral lipid emulsions. Am J Clin Nutr. 2007;85:1171-84.
• 81. Wirtitsch M, Wessner B, Spittler A, et al. Effect of different lipid emulsions on the immunological function in
  humans: a systematic review with meta-analysis. Clin Nutr. 2007;26:302-13.
• 82. Garnacho-Montero J, Ortiz-Leyba C, Jiménez-Jiménez FJ, et al. Clinical and metabolic effects of two lipid emulsions on the parenteral nutrition of septic patients. Nutrition. 2002;18:134-8.
• 83. Chen FM, Wang JY, Sun LC, Juang RF, Huang TJ, Hsieh JS. Efficacy of mediumchain triglycerides compared with longchain triglycerides in total parenteral nutrition in patients with digestive tract cancer undergoing surgery. Kaohsiung J Med Sci. 2005;21:487-94.
• 84. Ball MJ. Parenteral nutrition in the critically ill: use of a medium chain triglyceride emulsion. Intensive Care Med. 1993;19:89-95.
• 85. Waitzberg DL, Bellinati-Pires R, Salgado MM, et al. Effect of total parenteral nutrition with different lipid emulsions of human monocyte and neutrophil functions. Nutrition. 1997;13:128-32.
• 86. Iovinelli G, Marinangeli F, Ciccone A, et al. Parenteral nutrition in ventilated patients with chronic obstructive pulmonary disease: long chain vs medium chain triglycerides. Minerva Anestesiol. 2007;73:65-76.
• 87. Grau T, Ruiz de Adana JC, Zubillaga S, Fuerte S, Giron C. Randomized study of two different fat emulsions in total parenteral nutrition of malnourished surgical patients; effect of infectious morbidity and mortality. Nutr Hosp. 2003;18:159-66.
• 88. Masclans JR, Iglesia R, Bermejo B, Pico M, Rodríguez-Roisin R, Planas M. Gas exchange and pulmonary hemodynamic responses to fat emulsions in acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Med. 1998;24:918-23.
• 89. Smyrniotis VE, Kostopanagiotou GG, Arkadopoulos NF, et al. Long-chain versus medium-chain lipids in acute pancreatitis complicated by acute respiratory distress syndrome: effects on pulmonary hemodynamics and gas exchange. Clin Nutr. 2001;20:139-43.
• 90. Faucher M, Bregeon F, Gainnier M, Thirion X, Auffray JP, Papazian L. Cardiopulmonary effects of lipid emulsions in patients with ARDS. Chest. 2003;124:285-91.
• 91. Hailer S, Jauch KW, Wolfram G. Influence of different fat emulsions with 10 or 20% MCT/LCT or LCT on lipoproteins in plasma of patients after abdominal surgery. Ann Nutr Metab. 1998;42:170-80.
• 92. Kuse ER, Kotzerke J, Muller S, Nashan B, Luck R, Jaeger K. Hepatic reticuloendothelial function during parenteral nutrition including an MCT/LCT or LCT emulsion after liver transplantation – a double-blind study. Transpl Int. 2002;15:272-7.
• 93. Chambrier C, Bannier E, Lauverjat M, Drai J, Bryssine S, Bouletreau P. Replacement of long chain triglyceride with medium-chain triglyceride/longchain triglyceride lipid emulsion in patients receiving long-term parenteral nutrition: effects on essential fatty acid status and plasma vitamin K1 levels. J Parenter Enteral Nutr. 2004;28:7-12.
• 94. Mateu-de Antonio J, Grau S, Luque S, Marin-Casino M, Albert I, Ribes E. Comparative effects of olive oil-based and soyabean oil-based emulsions on infection rate and leucocyte count in critically ill patients receiving parenteral nutrition. Br J Nutr. 2008;99:846-54.
• 95. García de Lorenzo A, Denia R, Atlan P, et al. Parenteral nutrition providing a restricted amount of linoleic acid in severely burned patients: a randomized double-blind study of an olive oil-based lipid emulsion vs. medium/longchain triacylglycerols. Br J Nutr. 2005;94:221-30.
• 96. Sala-Vila A, Barbosa VM, Calder PC. Olive oil in parenteral nutrition. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2007;10:165-74.
• 97. Thomas-Gibson S, Jawhari A, Atlan P, Brun AL, Farthing M, Forbes A. Safe and efficacious prolonged of olive oil based lipid emulsion (ClinOleic) in chronic intestinal failure. Clin Nutr. 2004;23:697-703.
• 98. Mayer K, Fegbeutel C, Hattar K, et al. Omega-3 vs. omega-6 lipid emulsions exert differential influence on neutrophils in septic shock patients: impact on plasma fatty acids and lipid mediator generation. Intensive Care Med. 2003;29:1472-81.
• 99. Pluess TT, Hayoz D, Berger MM, et al. Intravenous fish oil blunts the physiological response to endotoxin in healthy subjects. Intensive Care Med. 2007;33:789-97.
• 100. Wachtler P, Konig W, Snekal M, Kemen M, Koller M. Influence of a total parenteral nutrition enriched with omega-3 fatty acids on leukotriene synthesis of peripheral leukocytes and systemic cytokine levels in patients with major surgery. J Trauma. 1997;42:191-8.
• 101. Singer P, Shapiro H, Theilla M, Anbar R, Singer J, Cohen J. Anti inflammatory properties of omega-3 fatty acids in critical illness: novel mechanisms and an integrative perspective. Intensive Care Med. 2008;34:1580-9.
• 102. Heller AR, Rossler S, Litz RJ, et al. Omega-3 fatty acids improve the diagnosis related clinical outcome. Critical Care Med. 2006;34:972-9.
• 103. Wichmann MW, Thul P, Czarnetski HD, Morlion BJ, Kemen M, Jauch KW. Evaluation of clinical safety and beneficial effects of a fish oil containing lipid emulsion (Lipoplus MLF541): data from a prospective randomized multicenter trial. Crit Care Med. 2007;35:700-6.
• 104. Wang X, Li W, Li N, Li J. Omega-3 fatty acids-supplemented parenteral nutrition decreases hyperinflammatory response and attenuates systemic disease sequelae in severe acute pancreatitis: a randomized and controlled study. J Parenter Enteral Nutr. 2008;32:236-41.
• 105. Friesecke S, Lotze C, Kohler J, Heinrich A, Felix SB, Abel P. Fish oil supplementation in the parenteral nutrition of critically ill medical patients: a randomized controlled trial. Intensive Care Med. 2008;34:1411-20.
• 106. Mayer K, Seeger W. Fish oil in critical illness. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2008;11:121-7.
• 107. Buenestado A, Cortijo J, Sanz MJ, et al. Olive oil-based lipid emulsion’s neutral effects on neutrophil functions and leukocyte-endothelial cell interactions. J Parenter Enteral Nutr. 2006;30:286-96.
• 108. Van Kempen AA, van der Crabben SN, Ackermans MT, Endert E, Kok JH, Sauerwein HP. Stimulation of gluconeogenesis by intravenous lipids in preterm infants: response depends on fatty acid profile. Am J Physiol Metab. 2006;290:723-30.
• 109. Reimund JM, Rahmi G, Escalin G, et al. Efficacy and safety of an olive oil-based intravenous fat emulsion in adult patients on home parenteral nutrition. Aliment Pharmacol Ther. 2005;21:445-54.
• 110. Schlotzer E, Kanning U. Elimination and tolerance of a new parenteral lipid emulsion (SMOF) a double cross-over study in healthy male volunteers. Ann Nutr Metab. 2004;48:263-8.
• 111. Antebi H, Mansoor O, Ferrier C, et al. Liver function and plasma antioxidant status in intensive care unit patients requiring total parenteral nutrition: comparison of 2 fat emulsions. J Parenter Enteral Nutr. 2004;28:142-8.
• 112. Kalfarentzos F, Kokkinis K, Leukaditi K, Maroulis J, Onoufriou A, Alexopoulos K. Comparison between two fat emulsions: intralipid 30 percent vs intralipid 10 percent in critically ill patients. Clin Nutr. 1998;17:31-4.
• 113. Tashiro T, et al. Intravenous intralipid 10% vs. 20%, hyperlipidemia, and increase in lipoprotein X in humans. Nutrition. 1992;8:155-60.
• 114. Ali AB, Chapman-Kiddell C, Reeves MM. Current practices in the delivery of parenteral nutrition in Australia. Eur J Clin Nutr. 2007;61:554-60.
• 115. Carpentier Y, Hacquebard M. Intravenous lipid emulsions to deliver omega 3 fatty acids. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids. 2006;75:145-8.
• 116. Young VR, Borgonha S. Nitrogen and amino acid requirements: the Massachusetts Institute of Technology amino acid requirement pattern. J Nutr. 2000;130:1841S.
• 117. Tessari P, Inchiostro S, Biolo G, et al. Differential effects of hyperinsulinemia and hyperaminoacidemia on leucine-carbon metabolism in vivo. Evidence for distinct mechanisms in regulation of net amino acid deposition. J Clin Invest. 1987;79:1062-9.
• 118. Biolo G, Tipton KD, Klein S, Wolfe RR. An abundant supply of amino acids enhances the metabolic effect of exercise on muscle protein. Am J Phys. 1997;273:E122-9.
• 119. Biolo G, Ciocchi B, Lebenstedt M, et al. Short-term bed rest impairs amino acidinduced protein anabolism in humans. J Physiol. 2004;558:381-8.
• 120. Streat SJ, Beddoe AH, Hill GL. Aggressive nutritional support does not prevent protein loss despite fat gain in septic intensive care patients. J Trauma. 1987;27:262-6.
• 121. Larsson J, Lennmarken C, Mårtensson J, Sandstedt S, Vinnars E. Nitrogen requirements in severely injured patients. Br J Surg. 1990;77:413-6.
• 122. Shaw JH, Wildbore M, Wolfe RR. Whole body protein kinetics in severely septic patients. The response to glucose infusion and total parenteral nutrition. Ann Surg. 1987;205:288-94.
• 123. Ishibashi N, Plank LD, Sando K, Hill GL. Optimal protein requirements during the first 2 weeks after the onset of critical illness. Crit Care Med. 1998;26:1529-35.
• 124. Scheinkestel C, Adams F, Kar L, et al. Impact of varying parenteral protein loads on amino-acid balance in critically ill anuric patients on CAVHDF. Nutrition. 2003;19:813-5.
• 125. Scheinkestel C, Kar L, Marshall K, et al. Prospective randomized controlled trial to access caloric and protein needs of critically ill, anuric ventilated patients requiring continuous renal replacement therapy. Nutrition. 2003;19: 909-16.
• 126. Singer P. High-dose amino acid infusion preserves diuresis and improves nitrogen balance in non-oliguric acute renal failure. Wien Klin Woch. 2007;119:218-22.
• 127. Greenberg GR, Jeejeebhoy KN. Intravenous protein-sparing therapy in patients with gastrointestinal disease. J Parenter Enteral Nutr. 1979;3:427-32.
• 128. Choban PS, Burge JC, Scales D, Flancbaum L. Hypoenergetic nutrition support in hospitalized obese patients: a simplified method for clinical application. Am J Clin Nutr. 1997;66:546-50.
• 129. Griffiths RD. Evidence for glutamine use in the critically ill. Proc Nutr Soc. 2001;60:403-10.
• 130. Furst P, Pogan K, Stehle P. Glutamine dipeptides in clinical nutrition. Nutrition. 1997;13:731-7.
• 131. Kreider ME, Stumvoll M, Meyer C, et al. Steady-state and nonsteady state measurements of plasma glutamine turnover in humans. Am J Phys. 1997;272:E621-7.
• 132. Bongers T, Griffiths RD, McArdle A. Exogenous glutamine; the clinical evidence. Crit Care Med. 2007;35:S545-52.
• 133. Oudemans-van Straaten HM, Bosman RJ, Treskes M, et al. Plasma glutamine depletion and patient outcome in acute ICU admissions. Intensive Care Med. 2001;27:84-90.
• 134. Wernerman J. Role of glutamine supplementation in critically ill patients. Curr Opin Anaesthesiol. 2008;21:155-9.
• 135. Tjader I, Berg A, Wernerman J. Exogenous glutamine: compensating a shortage? Crit Care Med. 2007;35:S553-6.
• 136. Berg A, Bellander BM, Wanecek M, et al. Intravenous glutamine supplementation to head trauma patients leaves cerebral glutamate concentration unaffected. Intensive Care Med. 2006;32:1741-4.
• 137. Berg A, Norberg A, Marling CR, et al. Glutamine kinetics during intravenous glutamine supplementation in ICU patients on continuous renal replacement therapy. Intensive Care Med. 2007;33:660-6.
• 138. Griffths RD, Jones C, Palmer TEA. Six month outcome of critically ill patients given glutamine supplemented parenteral nutrition. Nutrition. 1997;13:295-302.
• 139. Goeters C, Wenn A, Mertes N, et al. Parenteral L-alanyl-L-glutamine improves 6-month outcome in critically ill patients. Crit Care Med. 2002;30:2032-7.
• 140. Powell-Tuck J, Jamieson CP, Bettany GEA, et al. A double blind, randomised, controlled trial of glutamine supplementation in parenteral nutrition. Gut. 1999;45:82-8.
• 141. Déchelotte P, Hasselmann M, Cynober L, et al. L-alanyl-L-glutamine dipeptide supplemented total parenteral nutrition reduces infectious complications and glucose intolerance in critically ill patients: The French controlled, randomized, double-blind, multicenter study. Crit Care Med. 2006;34:598-604.
• 142. Canadian Critical Care Clinical Practice Guidelines Committee. Nutritional support in mechanically ventilated critically ill adult patients. 2009 update, available via, https://www.criticalcarenutrition.com/index.php?option¼com_content&task¼view&id¼17&Itemid¼40 [accessed 04.09].
• 143. Andrews PJ, Avenell A, Noble DW, et al. Randomized trial of glutamine and selenium supplemented parenteral nutrition for critically ill patients. Protocol version 9, 19th February 2007, known as SIGNET (Scottish Intensive care Glutamine or seleNium Evaluation Trial). Trial. 2007;8:25.
• 144. Vermeulen MAR, Van de Poll MCG, Ligthart-Mellis GC, et al. Specific amino acids in the critically ill patient exogenous glutamine/arginine: a common denominator? Crit Care Med. 2007;35:S568-76.
• 145. ESPEN. Basics in clinical nutrition. 3rd ed. Prague: Galen. 2004.
• 146. Kyle U, Jetzer G, Schwarz G, Pichard C. Utilization of total parenteral nutrition (TPN) in a university hospital: a prospective quality control study in 180 patients. Clin Nutr. 1997;17(Suppl. 1):48.
• 147. Shils ME, Burke AW, Greene HL, et al. American Medical Association, Guidelines for essential trace element preparations for parenteral use. JAMA.1979;241:2051-4.
• 148. Howard L, Ashley C, Lyon D, Shenkin A. Autopsy tissue trace elements in 8 long-term parenteral nutrition patients who received the current U.S. Food and drug administration formulation. J Parenter Enteral Nutr. 2007;31:388-96.
• 149. Hardy IG, Gillanders L, Hardy G. Is manganese an essential supplement for parenteral nutrition? Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2008;11:289-96.
• 150. Agay D, Sandre C, Ducros V, et al. Optimization of selenium status by a single intra-peritoneal injection of Se in Se deficient rat: possible application to burned patient treatment. Free Radic Biol Med. 2005;39:762-8.
• 151. Alonso de Vega JM, Díaz J, Serrano E, Carbonell LF. Plasma redox status relates to the severity in critically ill patients. Crit Care Med. 2000;28:1812-4.
• 152. Forceville X, Vitoux D, Gauzit R, Combes A, Lahilaire P, Chappuis P. Selenium, systemic immune response syndrome, sepsis, and outcome in critically ill patients. Crit Care Med. 1998;26:1536-44.
• 153. Berger MM, Baines M, Raffoul W, et al. Trace element supplements after major burns modulate antioxidant status and clinical course by way of increased tissue trace element concentration. Am J Clin Nutr. 2007;85:1293-300.
• 154. Berger MM, Soguel L, Shenkin A, et al. Influence of early antioxidant supplements on clinical evolution and organ function in critically ill cardiac surgery, major trauma and subarachnoid hemorrhage patients. Crit Care. 2008;12:R101.
• 155. Angstwurm MW, Engelmann L, Zimmermann T, et al. Selenium in Intensive Care (SIC): results of a prospective randomized, placebo-controlled, multiple center study in patients with severe systemic inflammatory response syndrome, sepsis, and septic shock. Crit Care Med. 2007;35:118-26.
• 156. Angstwurm MWA, Schottdorf J, Schopohl J, Gaertner R. Selenium replacement in patients with severe systemic inflammatory response syndrome improves clinical outcome. Crit Care Med. 1999;27:1807-13.
• 157. Forceville X, Laviolle B, Annane D, et al. Effects of high doses of selenium, as sodium selenite, in septic shock: a placebocontrolled, randomized, doubleblind, phase II study. Crit Care. 2007;11:R73.
• 158. Berger MM, Shenkin A. Selenium in intensive care: probably not a magic bullet but an important adjuvant therapy. Crit Care Med. 2007;35:306-7.
• 159. Berger MM, Shenkin A, Revelly JP, et al. Copper, selenium, zinc and thiamine balances during continuous venovenous hemodiafiltration in critically ill patients. Am J Clin Nutr. 2004;80:410-6.
• 160. Jamieson CP, Obeid OA, Powell-Tuck J. The thiamine, riboflavin and pyridoxine status of patients on emergency admission to hospital. Clin Nutr. 1999;18:87-91.
• 161. Wanten G, Beunk J, Naber A, Swinkels D. Tocopherol isoforms in parenteral lipid emulsions and neutrophil activation. Clin Nutr. 2002;21:417-22.
• 162. Berger MM, Eggimann P, Heyland DK, et al. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Crit Care. 2006;10:R153.
• 163. Desport JC, Cazelles-Boudier C, Devalois B, Dolan P, Lotfi H. Evolution des concentrations de vitamine B1 chez des patients chirurgicaux en nutrition parente rale totale recevant les apports quotidiens recommandes par JAMA. Nutr Clin Metabol. 1995;9:79-86.
• 164. Perret JL, Lagauche D, Favier JC, Rey P, Bigois L, Adam F. Scurvy in intensive care despite vitamin supplementation. Presse Med. 2004;33:170-1.
• 165. Sampson B, Constantinescu MA, Chandarana I, Cussons PD. Severe hypocupraemia in a patient with extensive burn injuries. Ann Clin Biochem. 1996;33:462-4.
• 166. Hoyle GS, Schwartz RP, Auringer ST. Pseudoscurvy caused by copper deficiency. J Pediatr. 1999;34:161-4.
• 167. de Berranger E, Colinet S, Michaud L, et al. Severe selenium deficiency secondary to chylous loss. J Parenter Enteral Nutr. 2006;30:173-4.
• 168. Jeejeebhoy KN. Human zinc deficiency. Nutr Clin Pract. 2007;22:65-7.

Correspondencia: espenjournal@espen.org