Editores invitados, Pruebas de ejercicio en asma

María Eugenia Gama, Md*
* Pediatra Neumóloga y Alergista. Clínica Shaio. Bogotá

La broncoconstricción inducida por el ejercicio es, como lo describen los autores, una medición indirecta de la hiperreactividad bronquial, a condición de seguir estrictamente el protocolo1,2. El ejercicio, además de permitir el diagnóstico del asma, es también un indicador de su severidad3,4, así como un método para evaluar el tratamiento y para adaptar o readaptar al niño asmático al esfuerzo5,6.

Tal como insisten los autores y el consenso internacional sobre el asma pediátrica, el ejercicio y el deporte son considerados elementos indispensables para mejorar la calidad de vida de los niños asmáticos. (Vea también: Beneficios de marcapasos en síndrome de apnea del sueño)

Características del asma inducida por el ejercicio (AIE)

La actividad física, incluyendo aún los simples juegos de los niños asmáticos, está frecuentemente perturbada por el asma inducida por el ejercicio (AIE) o asma por el ejercicio (APE) o broncoespasmo inducido por ejercicio (BIE).

Todos estos nombres son el equivalente de una obstrucción bronquial aguda que se presenta después del esfuerzo, siendo de intensidad variable y espontáneamente reversible. Este inconveniente se traduce por el miedo del niño, de los padres o de los profesores de niños asmáticos, al ejercicio o al deporte, miedo que no tiene ninguna razón de ser7.

Aunque el diagnóstico de AIE es en la mayoría de las veces hecho por un buen interrogatorio, por disnea sibilante o no, la intensidad y el tipo de ejercicio que la producen varían de un niño a otro.

Pruebas de esfuerzo y adaptación al ejercicio

En su forma clásica, el AIE ocurre en un niño con función respiratoria normal en reposo, antes del ejercicio. Puede ser el primer síntoma del asma, o presentarse en un 30 a 40% de los niños con rinitis alérgica, o puede ocurrir frecuentemente en un niño asmático que no esté perfectamente controlado.

Algunas veces tiene formas menores de presentación, poco percibidas por el niño, traduciéndose por una escasa tos post ejercicio, especialmente después de correr8. En otros casos, que no son pocos y dan sorpresas, el AIE es sólo diagnosticada por la prueba de esfuerzo, llevando a aconsejar de rutina una prueba de este tipo1, 9,10,11, 12,13.

Se ha demostrado que la obstrucción bronquial puede aumentar al disminuir la intensidad del ejercicio y luego reanudarse14.

La detección del AIE es pues de vital importancia para el buen deporte de los niños y aún más, para la adaptación al ejercicio y para la re- adaptación al ejercicio del niño asmático5.

Como gran parte de la detección del AIE y toda la adaptación y readaptación se hace por diferentes tipos de pruebas de esfuerzo, son de un gran valor los trabajos como los del Dr. Mallol y su equipo, ya que la carrera libre sin equipo sofistificado, aparte de estar al alcance de todos, remeda las condiciones fisiológicas del deporte y es más tolerada por los niños menores siempre y cuando se lleve el protocolo de manera rigurosa1, 2 tal como ellos lo hicieron.

Objetivos de los autores

Como el objetivo de los autores del artículo fue muy preciso: comparar los dos tipos de pruebas de esfuerzo más broncoconstrictoras o ” asmogénicas” utilizadas (carrera libre y carrera en tapiz rodante o banda sin fin) en el mismo niño, con diagnóstico de asma asintomática y en tratamiento, y encontrando equivalencia entre las dos pruebas, cabe hacer anotaciones o sugerencias sobre el trabajo y de un modo general para el uso de estas pruebas:

Pérdida de calor y agua

Aunque no se conocen bien los mecanismos, la pérdida de calor y de agua son los predominantes, observándose que el daño ocasionado por el enfriamiento se ve aumentado por la baja humedad del agua en el aire.

El aire saturado en vapor de agua previene el AIE, definiéndose el valor del flujo térmico en función de diferentes temperaturas e hidrometría entre el aire inspirado y el espirado. A ventilación minuto igual, el flujo térmico es más elevado si los valores de temperatura y de humedad del aire inspirado son bajos. En las mismas condiciones ambientales el flujo térmico es proporcional a la hiperventilación15,16.

Re-análisis de los estudios

El re-análisis de los estudios ha permitido mostrar que la pérdida de agua puede actuar directamente, aumentando la osmolaridad del ambiente de las vías aéreas, debido al resecamiento transitorio al respirar por la boca en el corto tiempo que demora el ejercicio, llegando a ser un factor más importante que la pérdida de calor15,17- 24.

Es poco probable un mecanismo vascular que intervenga17. Los intercambios de agua y las variaciones de osmolaridad de los líquidos periciliares son los principales responsables del AIE25.

Disminución del flujo térmico

La inhalación de vapor de agua disminuye el flujo térmico pero igualmente previene las modificaciones de la osmolaridad reduciendo la pérdida de agua. Para un sujeto dado, se encuentra una relación entre el grado de obstrucción bronquial y la intensidad de la pérdida de agua19,24.

Caída del FEV1

En el ejercicio, puede aparecer la caída del FEV1, a temperatura inspirada superior a la del aire espirado y por lo tanto no hay pérdida de calor. A la inversa, cuando la pérdida de agua es idéntica, la respuesta bronquial al ejercicio es reproducible aun cuando la temperatura del aire inhalado varíe26.

Ambiente hiperosmolar

Se piensa que un ambiente hiperosmolar es necesario para la liberación de los mediadores de mastocitos y posibles neuropéptidos de algunos sensores nerviosos18,24.

Conclusión

En conclusión: si el aire inspirado es frío, hay pérdida de calor y de agua y los dos factores se combinan. Si el aire inspirado es caliente pero seco, la pérdida de agua es la que actúa.

Por lo tanto, hay que tener en cuenta que existen diferencias considerables entre la prueba de ejercicio realizada en el laboratorio y el aire del entorno donde el niño juega, practica el deporte o efectúa la prueba. El ambiente y el grado de severidad del asma son determinantes para la respuesta.

La hiperpnea en aire inspirado seco a una rata de 60 – 75% de la ventilación voluntaria máxima (VVM) (FEV1 predicho x 35) por 4 – 8, minutos se volvió el estímulo estándar para el diagnóstico del asma en el laboratorio de función pulmonar1,2,28,29.

Observaciones

Con este planteamiento, me permito allegar algunas observaciones:

1. En el estudio, y según materiales y métodos, no se determinó la humedad del aire inspirado, ni en el laboratorio ni en el aire. ¿es posible que a 21- 23°C del laboratorio la humedad sea mayor del 50%, y que con aire a 10 – 12 °C fuese menor de 50%?.

2. La temperatura fue significativamente diferente: 21- 23°c en el laboratorio, siendo 10-12°C en el exterior.

3. La frecuencia cardíaca fue significativamente mayor en la prueba de tapiz rodante.

4. No está calculada la ventilación voluntaria máxima indirecta, para comprobar si fue mayor la intensidad del ejercicio con ésta.

5. La frecuencia cardíaca máxima fue mayor de 175 minuto?. (Por porcentaje de la media máxima, sí ocurrió: 113.5 + 22,54 y 98.3 + 41).

6. Hubo menor intensidad de ejercicio con carrera libre.

Sugerencias

Estas observaciones sugieren:

1. Las condiciones ambientales fueron diferentes en temperatura y humedad, lo que pudo condicionar la respuesta.

2. ¿Hubo necesidad de enfriamiento del aire inspirado en el laboratorio?, o ¿ disminución de la humedad relativa?

3. La intensidad del ejercicio fue diferente.

4. Para poder determinar la intensidad del ejercicio, faltó analizar la VVM.

5. Aún con estas diferencias, los resultados fueron equivalentes.

Tal como los autores lo analizan, la obtención de resultados similares en los grupos podría haber sido condicionada: “Un AIE de mayor magnitud en el grupo que realizó la carrera libre efecto que podría haber sido contrarrestado por la menor intensidad del ejercicio por este grupo de pacientes”.

¿ O menor temperatura y humedad con menor intensidad del ejercicio al aire libre, y mayor intensidad del ejercicio pero con mayor humedad y temperatura en el laboratorio?.

Si las condiciones ambientales y la intensidad del ejercicio hubiesen sido adecuadas, ¿habrían sido iguales o diferentes los resultados?.

Está aceptado que las dos pruebas, llevadas según los protocolos, son equivalentes y pueden ser usadas indistintamente.

¿Cómo lo analizan los protocolos más aceptados1,2?

La falta de estandarización de la prueba produce marcadas diferencias en la sensibilidad de la misma, la cual es necesaria para obtener resultados comparables.

Se propone:

• No proceder si la humedad no es menor de 10mg H2O/L. o humedad relativa menor al 50% entre 20 – 25°C, en el laboratorio1,2,28, e informada junto con la temperatura y la ventilación.
• La frecuencia cardíaca debería ser mayor de 175minuto, o calcular la intensidad del ejercicio por VMM.
• Sub-enfriar el aire en el laboratorio28.
• No es necesario hacer la prueba después de los 15 minutos post ejercicio, como lo analizan los autores1.
• Como la intensidad del ejercicio afecta la respuesta, hay la necesidad de medir la intensidad del ejercicio. Se aconseja medir VVM al menos durante los últimos 4 minutos.

Desde un punto de vista general:

1. El tratamiento con corticoides inhalados por 3 meses, provoca una meseta o un completo bloqueo de la respuesta de las vías aéreas en un 4,5% de los niños, o si el uso es ya de largo tiempo, pueden producir una reducción de la respuesta o de la severidad de esta30,31,32.

2. Los broncodilatadores B2 de corta o larga duración afectan los resultados, mejorando o disminuyendo la tolerancia al ejercicio, pudiendo indicar la necesidad de recurrir a otra medicación33,34,35,36,37.

De esta manera, el objetivo del estudio,” comparar dos pruebas”, ¿ se hubiese logrado mejor en niños sin tratamiento previo?. ¿ O con tratamiento estable por 4 semanas? (se suspendieron los broncodilatadores B2).

Sin suspender los B2, ¿hubiese aumentado o disminuído la respuesta?

¿La respuesta negativa a la prueba fue por esfuerzo submáximo, por factores ambientales o intervino de alguna forma la suspensión de los B2?.

Aunque el PEF es más fácil de medir, mide solo un punto de la curva flujo/volumen, el FEV1 mide el 80% de la curva28,38.

El niño no debe estar en ayunas.

Como la prueba es difícil antes de los 7 años, en estos casos se debe ser más riguroso para que el parámetro escogido sea reproducible antes del ejercicio, el FEV1 debe ser mayor de 1,5L. o se prefiere la prueba con solución salina hipertónica39,40,41.

No debe haber enfermedad cardiovascular.

Debe hacerse sin medicación cuando se hace para diagnóstico de asma o de AIE.

Debe hacerse con la medicación en curso por un mínimo de 4 semanas, si se trata de evaluar el tratamiento o en caso de adaptación al ejercicio.

Hay que tener en cuenta el ambiente (dónde y cuándo se realiza la prueba, para que corresponda al ejercicio o al deporte) para adaptar o comprender la respuesta. No es lo mismo hacer la prueba, así sea al aire libre, en verano que el deporte en invierno o la prueba en invierno y el deporte en verano.

Las anteriores observaciones son apenas una contribución a un trabajo que como el Dr. Carlos Rodríguez y su grupo guarda inmenso interés por su actualidad y por la forma en como fue concebido.

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