Bases para el Uso de Broncodilatadores en Lactantes

Actualización

Carlos Rodríguez Martínez, MD*, Javier Mallol, MD**
* Neumólogo Pediatra Hospital Santa Clara. Residente de Investigación Clínica en Neumología Pediátrica.
Departamento de Medicina Respiratoria Infantil. Facultad de Ciencias Medicas,
Hospital CRS El Pino. Universidad de Santiago de Chile (USACH) .
Departamento de Medicina Respiratoria Infantil. Facultad de Ciencias Medicas,
Hospital CRS El Pino Universidad de Santiago de Chile (USACH)
** Departamento de Medicina Respiratoria Infantil. Facultad de Ciencias Medicas,
Hospital CRS El Pino. Universidad de Santiago de Chile (USACH). Departamento de Medicina Respiratoria Infantil.
Facultad de Ciencias Medicas, Hospital CRS El Pino. Universidad de Santiago de Chile (USACH)

Las Sibilancias del Lactante y su Importancia

Es difícil describir un sonido, lo cual hace que la definición de sibilancias sea imprecisa. La sibilancia es un sonido musical de alta tonalidad generado por el flujo de aire a través de la vía aérea intratorácica estrechada durante la espiración activa1. En la práctica diaria las madres usan distintas expresiones para describir las sibilancias: silbido al pecho, pitido, chillido, etc.

En una situación normal, la respiración de un niño es inaudible sin estetoscopio debido a que la velocidad del flujo de aire en las vías aéreas es muy baja para producir un sonido. Las sibilancias pueden ocurrir cuando la velocidad del aire aumenta como consecuencia del estrechamiento de la vía aérea. En la bronquiolitis por ejemplo, el compromiso ocurre predominantemente en la vía aérea pequeña, lo cual lleva, algunas veces, a la conclusión errónea de que las sibilancias son producidas debidas al paso del aire a través de las vías aéreas pequeñas disminuidas de calibre2. Teóricamente, la velocidad del flujo de aire en las vías aéreas pequeñas es muy bajo como para causar sibilancias, aunque tengan su calibre disminuido significativamente. Las sibilancias no son resultado de la obstrucción de la vía aérea pequeña, sino que son generadas en la tráquea y los grandes bronquios, los cuales se estrechan debido a la compresión que ocurre durante la espiración3. La explicación fisiológica es que la obstrucción de las vías aéreas pequeñas lleva a una espiración forzada, con presión intrapleural positiva (en lugar de la usual presión negativa). Esta presión intrapleural positiva excede la presión dentro del lumen de la tráquea y grandes bronquios, resultando en una compresión de estas vías aéreas durante la espiración, produciendo sibilancias en estas vías aéreas grandes que se estrechan dinámicamente2.

Aunque la obstrucción en las vías aéreas pequeñas es la razón usual por la que se producen sibilancias en las vías aéreas grandes, las lesiones obstructivas en la tráquea o los grandes bronquios también pueden causar sibilancias. En este caso, las sibilancias pueden producirse por el aumento en la velocidad del flujo de aire a nivel de la obstrucción2.

En el pasado se postuló que en los lactantes menores de 12 meses el músculo liso bronquial y bronquiolar era delgado, poco desarrollado, y que su contracción no contribuía significativamente a la disminución del lumen de la vía aérea4. Posteriormente se demostró que aunque el porcentaje de músculo liso de la pared de los bronquiolos es menor en lactantes que en niños mayores y adultos, éste de hecho existe y tiene una contracción efectiva5. Además diferentes estudios han demostrado inequívocamente la presencia de receptores b2 funcionales en la vía aérea de lactantes sibilantes6.

Sibilancias Recurrentes en Lactantes

Los cuadros obstructivos bronquiales del lactante son la causa más frecuente de consulta, tanto a nivel primario como en los servicios de urgencia y también de hospitalización en los servicios de pediatría, hecho que es más acentuado en los meses más fríos del año1. Además de la alta incidencia de estos cuadros agudos, muchos lactantes continúan presentando episodios recurrentes de obstrucción bronquial, lo que junto con originar una gran demanda asistencial representa un importante impacto en el niño y su familia debido a las múltiples consultas médicas y a los diversos tratamientos, procedimientos y exámenes que se realizan usualmente en estos lactantes1.

Existen muchas denominaciones para esta condición que en general se caracteriza por episodios recurrentes de tos, ruidos bronquiales (casi siempre espiratorios), y que van desde las sibilancias hasta aquellos de tono mediano a grave que sugieren secreciones traqueobronquiales y que como característica diferencial no se modifican significativamente con la tos. Estos ruidos son percibidos claramente por la madre (silbido al pecho, ronquido, cansancio) y a menudo se palpan en las regiones anterior y posterior del tórax. Estos lactantes pueden también presentar sibilancias perceptibles sólo a la auscultación pulmonar7, disminución del murmullo vesicular durante la espiración e hiperinsuflación pulmonar de grado variable, a veces con ausencia de síntomas de obstrucción bronquial. En nuestra experiencia estos episodios son casi siempre afebriles, ocurren frecuentemente durante el curso de una infección respiratoria viral, o en lactantes expuestos a humos (tabaco) y durante alzas de los niveles de contaminación atmosférica (smog). A veces las madres relatan que los cambios de temperatura o de clima actúan como factores desencadenantes de los episodios obstructivos. Sin embargo, la mayoría de las veces no es posible determinar claramente el factor desencadenante y lo más probable es que sean múltiples e interdependientes, y que todos ellos en menor o mayor grado sean capaces de evocar una respuesta bronco-obstructiva en estos niños.

Por definición (aunque arbitraria) estos niños con sibilancias recurrentes tienen periodos intercríticos parcial o totalmente asintomáticos, lo cual los diferencia de las sibilancias permanentes, en las que aunque disminuya la intensidad o la severidad de las exacerbaciones obstructivas bronquiales, los periodos intercríticos son claramente sintomáticos con sibilancias y ruidos traqueobronquiales a diario. Estas sibilancias persistentes, aunque pueden raramente ocurrir en lactantes con asma severa, se asocian frecuentemente con daño broncopulmonar ocurrido en el periodo neonatal, o secundario a infecciones respiratorias virales severas (en particular por adenovirus), malformaciones cardiovasculares o traqueobronquiales, fibrosis quística, neumopatía aspirativa y otras enfermedades poco frecuentes. Muchas de las condiciones mencionadas también cursan con compromiso de la función pulmonar (que característicamente no es reversible a los broncodilatadores), hiperreactividad de vía aérea e inflamación.

Existen marcadas diferencias anatómicas entre la vía aérea del lactante y la del adulto que favorecen la elevada incidencia de síntomas y signos obstructivos en los lactantes, siendo las más importantes el hecho de que la vía aérea superior de éstos últimos es más corta y estrecha, con un menor diámetro relativo del árbol bronquial, una caja torácica más distensible, y un mayor índice de glándulas mucosas, lo que causa la hipersecreción bronquial, característica de éste grupo etáreo1. Además, los lactantes normalmente exhiben una reactividad bronquial mayor a la metacolina y un tono muscular bronquial basal aumentado por lo cual estarían funcionalmente predispuestos a la obstrucción bronquial8, 9.

En general, se identifican tres grupos principales de cuadros obstructivos en lactantes. El primero, es la bronquiolitis aguda, definida como el primer episodio de obstrucción bronquial durante una infección viral, generalmente causada por VRS. Este cuadro se caracteriza por afectar el tracto respiratorio bajo, cursar con obstrucción bronquial, y comprometer la vía aérea pequeña. Es común que estos niños evolucionen en los próximos años presentando episodios recurrentes de sibilancias de
sencadenados por infecciones respiratorias virales o por otros factores. El segundo grupo, corresponde a lo que se ha denominado asma del lactante, y en la cual son importantes los antecedentes personales atópicos como eczema, una historia familiar de asma, rinitis o eczema, y los niveles aumentados de IgE. Sin embargo, muchos de los niños que tienen bronquiolitis tienen además antecedentes personales de atopia y familiares de asma. Por lo tanto, el cuadro clínico es indistinguible, y debido a que su evolución en el tiempo es prácticamente igual, su diferenciación podría resultar inoficiosa en el momento de decidir su tratamiento. La recurrencia, es decir la presencia de tres o más episodios de obstrucción bronquial en un lactante, especialmente si los episodios son lo suficientemente frecuentes y severos como para alterar la calidad de vida de los niños y de sus madres (múltiples consultas, visitas de urgencia, hospitalizaciones, etc.) indica en nuestra opinión la necesidad de un manejo clínico como el del asma en niño mayor incluyendo el uso racional de corticoides inhalados. Se estima que alrededor de un tercio de los lactantes sibilantes seguirá presentando episodios obstructivos después de los 6 años de edad10. Como ya se ha mencionado, el tercer grupo corresponde a la obstrucción bronquial se

cundaria a causas precisas, tales como enfermedad pulmonar crónica del recién nacido, fibrosis quística, cardiopatía congénita, aspiración de cuerpo extraño, neumopatía aspirativa, malformaciones pulmonares, malformación vascular y disquinesia ciliar, entre otras causas1, 7.

En la evaluación se deben tener en cuenta factores epidemiológicos que agravan o influyen en la evolución del cuadro clínico como lo son la época del año (meses fríos), exposición pasiva al humo de tabaco, contaminación intradomiciliaria, contaminación ambiental, asistencia a guarderías y epidemias virales; además antecedentes personales y familiares tales como edad gestacional, estado nutricional, amamantamiento, atopia y malformaciones congénitas 1,7.

Los niveles bajos de función pulmonar en los primeros meses de vida preceden y predicen el desarrollo de sibilancias en los primeros tres años de vida9. Por lo tanto, en cierto número de lactantes, las sibilancias pueden ser atribuídas a anormalidades anatómicas, tales como un menor diámetro de la vía aérea inferior, o alteraciones del parénquima pulmonar, y pueden por lo tanto corregirse con el crecimiento y desarrollo del niño, lo que explica el buen pronóstico a largo plazo en la mayoría de los lactantes sibilantes11. También la presencia de la hiperreactividad bronquial post-bronquiolitis es capaz de determinar cuadros bronquiales obstructivos recurrentes en lactantes con función pulmonar normal12. Sin embargo, es altamente probable, y así lo sugieren las publicaciones recientes al respecto, un alto porcentaje de los lactantes que cursan con sibilancias recurrentes o persistentes tienen también inflamación de su vía aérea.

Para el tratamiento de las entidades descritas se usan medidas generales y otras específicas de acuerdo a la causa de cada una de ellas. Aunque existe consenso respecto a la eficacia terapéutica de algunas de estas medidas, no ocurre así con otras, especialmente en lo que se refiere al uso de broncodilatadores. Por ejemplo, aunque en Norteamérica es común el uso de broncodilatadores beta 2 adrenérgicos en los lactantes con bronquiolitis aguda, en el Reino Unido se utilizan con menor frecuencia13. Existe información reciente de que los pacientes con bronquiolitis aguda se beneficiarían con el uso de epinefrina nebulizada, pero no con broncodilatadores beta 2 adrenérgicos14. Esta falta de consenso respecto a la eficacia y utilidad de éste grupo de medicamentos en estas entidades puede deberse a varios factores. Uno de ellos, es que existen diferencias en la definición de estas patologías, lo que posiblemente conlleva a que los estudios que pretenden demostrar la eficacia de los broncodilatadores en estas entidades, muestren resultados contradictorios, debido al menos en parte, a que se administren a pacientes con patologías diferentes, con mecanismos fisiopatológicos distintos. La larga lista de sinonimias para este cuadro de sibilancias recurrentes en lactantes así lo demuestra (Tabla1). Sin embargo lo anterior no debe inducir al clínico a vacilar en el momento de elegir un tratamiento para su paciente con obstrucción bronquial, especialmente teniendo en cuenta que el uso racional de broncodilatadores en aerosol constituye una valiosa y potente herramienta terapéutica para estos pacientes.

Tabla No 1. Sinonimias utilizadas en lactantes con episodios recurrentes de sibilancias.

Bronquitis obstructiva recidivante Bronquitis sibilante Bronquitis asmatiforme Sibilancias recurrentes del lactante Sibilancias post-virales del lactante Enfermedad viral sibilante del lactante Asma post viral del lactante Asma del lactante Síndrome bronquial obstructivo recurrente Bronquiolitis recurrente