Guías para la prevención de la neumonía nosocomial

El Comité de Cuidado Crítico de la Sociedad Colombiana de Neumología viene desarrollando documentos de interés para personal médico y paramédico que trabaja en UCI. En los 2 anteriores números de la Revista Colombiana de Neumología hemos publicado dos de dichos documentos: Criterios de Ingreso a UCI y Criterios de Sepsis e Infección Nosocomial. Continuando con esa línea, publicamos a continuación las guías para la prevención de la Neumonía Nosocomial.

Estas guías se realizaron basados en la mejor evidencia disponible hasta el momento (Ver tabla de niveles de evidencia y clases de recomendación). En la redacción de estas guías participaron los miembros del comité de Neumonía Nosocomial.

El Comité de Cuidado Crítico esta conformado por:

Guillermo Ortiz, Gustavo Hincapié, Abraham Alí Munive, Carlos Elí Martínez, Gonzalo Prada, Jaime Echeverri, Enrique Prieto, Alfredo Saavedra, Edgar Sánchez, Francisco Naranjo, Hector Pinilla, Arles Alarcón, Guido Cardona, Alejandro Ruíz, Juan M Montes, Ruben Sierra, Harold Trujillo, Ana Cristina Villarreal, Marco Gonzalez y Carmelo Dueñas Castell.

Carmelo Dueñas Castell., MD*.

Niveles de evidencia y clases de recomendación

NIVEL DE EVIDENCIA	DEFINICIÓN
I	Al menos 1 estudio clínico controlado aleatorio
II-1	Evidencia de estudios de cohortes bien designados o de casos y controles, usualmente de más de un centro o de un grupo de investigación.
II-2	Evidencia de estudios clínicos controlados bien realizados pero sin aleatorización.
II-3	Dramáticos resultados en estudios no controlados
III	Opiniones de espertos, hallazgos de estudios descriptivos o reportes de comites de expertos
CLASES DE RECOMENDACIÓN	DEFINICIÓN
A	Buena evidencia de soporte de procedimiento o tratamiento
B	Alguna evidencia para apoyar un procedimiento o tratamiento
C	Pobre evidencia para soportar el uso de un procedimiento o tratamiento
D	Débil evidencia para promover que un procedimiento o tratamiento no debería usarse
E	Buena evidencia que apoye que un procedimiento o tratamiento no debería utilizarse

 

 

Después de la infección urinaria, la Neumonía Nosocomial es la segunda causa de infección nosocomial. Por cada 1000 pacientes dados de alta de 4.2 a 7.7 desarrollan Neumonía Nosocomial1-5.

Neumonía nosocomial e infección nosocomial

La Neumonía Nosocomial es la primera causa de mortalidad por infección nosocomial con una mortalidad cruda del 30%. Igualmente puede prolongar la hospitalización 4-9 días más. Esta estancia hospitalaria prolongada implica unos sobrecostos de 1.2 billones de dólares por año1-10.

Una vez que se ha instaurado la Neumonía Nosocomial los resultados de las intervenciones terapéuticas no son buenos. Así, se ha demostrado una frecuencia de fracasos de tratamiento en 49-62%, a pesar de usar protocolos de antibióticos aceptados universalmente y propuestos por diversos consensos1-10.

La patogénesis de la Neumonía Nosocomial usualmente requiere que ocurran dos procesos importantes:

1. Colonización bacteriana del tracto aerodigestivo.
2. Aspiración de secreciones contaminadas a la vía aérea inferior.

Por otro lado, las fuentes de contaminación son: La vía aérea superior, los senos paranasales, dentadura, vía aérea artificial, condensaciones en circuitos y estómago.

Las medidas de prevención generalmente van encaminadas a corregir estos procesos y las posibles fuentes de contaminación.

Teniendo esto en mente y la morbimortalidad asociada a ella, las dificultados físicas y financieras para el tratamiento, debe considerarse vital establecer la pertinencia de cuales estrategias de prevención están justificadas para la Neumonía Nosocomial1-10. (Ver también: Comorbilidad entre asmáticos de difícil manejo)

Educación y vigilancia

1. Formación y educación del personal de salud en procedimientos de control de Neumonia Nosocomial9-14. Nivel de evidencia: IA.

2. Desarrollo de un programa de vigilancia epidemiológica9-14, el cual debe incorporar métodos, tecnologías o técnicas disponibles y cuya eficacia y costos estén soportadas por estudios clínicos, experiencia local y el punto de vista de expertos en la materia.

Para incrementar su aceptación estos programas deben amoldarse a las características individuales de cada institución hospitalaria y deben incluir: Formas para identificar tendencias y detectar potenciales problemas. Además de determinar agentes causales, patrones de suceptibilidad antibiótica, etc.

Para propósitos de comparación entre centros hospitalarios, los datos de estos programas deben expresarse como tendencias (número de pacientes infectados, número de infecciones por 100 días UCI o por cada 1000 días en ventilador.15-22. Nivel de evidencia: IA

Interrumpir la transmisión de microorganismos

Medidas generales

3. Limpieza seguida de esterilización o desinfección de equipos e instrumental23-25. Nivel de evidencia: IA

4. No se recomienda la toma rutinaria de estudios microbiológicos en pacientes o equipos26-27. Nivel de evidencia:IA.

5. No se justifica la desinfección y esterilización rutinaria de la maquinaria interna de los ventiladores o equipos de anestesia28,29. Nivel de evidencia: II-1A

6. No se justifica el cambio rutinario de circuitos. Hasta el momento dicho cambio puede ser entre 72 horas y 7 días9,10,30-34,50. Nivel de evidencia: IA.

7. En los nebulizadores solo deben usarse líquidos estériles y deben aplicarse de forma aséptica35,36. Nivel de evidencia: IA.

8. Profilaxis antimicrobiana: No se recomienda su uso rutinario en pacientes no quirúrgicos. El empleo de profilaxis prequirúrgica y máximo por 24 horas postoperatorias puede reducir la frecuencia de infecciones nosocomiales3,9,10,37,38. Nivel de evidencia: IE.

9. Esterilizar o usar altos niveles de desinfección para equipos o implementos semicríticos que tendrán contacto directo o indirecto con membranas mucosas del tracto respiratorio inferior (nebulizadores, respirometros, etc). Altos niveles de desinfección pueden lograrse con la pasteurización a 76 grados centigrados por 30 minutos o usando desinfectantes químicos líquidos39-42. Nivel de evidencia: IB.

10. Usar agua estéril para equipos o utensilios en contacto con el tracto respirtorio después que ellos han sido desinfectados químicamente43-45. Nivel de evidencia: IA.

11. No reutilizar equipos o utensilios que son fabricados y rotulados como desechables, a menos que haya datos que indiquen que al reutilizarlos no cambie la integridad estructural o la función del equipo46-49. Nivel de evidencia: IB.

12. Drenaje periódico y evacuar cualquier líquido o condensación en los tubos del ventilador. Se ha demostrado que implementar protocolos de terapia respiratoria para mantener los circuitos libres de líquido reduce la frecuencia de Neumonía Nosocomial9,10,20,50,51. Nivel de evidencia: IB.

13. Aunque algunos estudios plantean la utilidad de colocar filtro en el circuito del ventilador, no está definido que se justifique su uso rutinario50,52. Nivel de evidencia: II-1B.

14. Usar agua estéril para llenar los humidificadores y para nebulizar tipo cascada50,51,53,54-62. Nivel de evidencia:II-1B.

15. Esterilizar nebulizadores de grandes volúmenes, resucitadores manuales (ambu bags) que son usados para terapia por inhalación o someterlos a ellos a una desinfección de alto nivel entre un paciente y otro y después de 24 horas en un mismo paciente55-57,63-67. Nivel de evidencia:IB.

16. Tipos de catéter de succión: Aunque no está definida claramente la recomendación de usar sistemas de succión cerrados o abiertos existe una tendencia a emplear los cerrados pues en ellos no se hace necesario el cambio diario, esto reduce costos3,9,10,26,29. Nivel de evidencia: II-3B.

17. Esterilizar o someter a alto nivel de desinfección liquida-química o pasteurización piezas bucales, conectores cuando se pasa de un paciente a otro68-74. Nivel de evidencia: IB.

Interrumpir la transmisión bacteriana persona-persona

18. Lavado de manos: Independiente de si se usan guantes o no, deben lavarse las manos antes y después del contacto con secreciones respiratorias u objetos contaminados3, 9,10,20,30,75-81. Diversos protocolos, avalados por el CDC y el NHI, han demostrado la reducción de infecciones nosocomiales con el lavado de manos Nivel de evidencia: IA.

Si bien algunos estudios han sugerido mayores beneficios y reducción de costos con soluciones de clorhexidina o alcohol glicerinado esto aún no ha sido demostrado3,4,75-81. Nivel de evidencia: II-3B.

19. Cambio de guantes: Después del contacto con un paciente, después de tocar secreciones u objetos contaminados, antes del contacto con otro paciente81-83. Si bien esta medida puede reducir la frecuencia de Neumonía Nosocomial, especialmente en niños, esto parece ser más efectivo cuando se trata de patógenos específicos con demostrada resistencia a antibióticos3,4. Nivel de evidencia: IB.

20. Traqueostomía: Realizar la traqueostomía bajo condiciones estériles. Usar técnicas asépticas para cambiar el tubo de traqueostomía3,37,38. Nivel de evidencia: IB.

En la actualidad se están desarrollando estudios para determinar el efecto de la traqueostomía en la frecuencia de Neumonía Nosocomial.

21. Si se usa un sistema de succión abierto debe usarse un catéter estéril84. Nivel de evidencia:IB.

Modificar los factores de riesgo del huésped para infección

22. Rutinariamente verificar la adecuada colocación de las sondas de alimentación mediante examen y apoyo radiológico85-87. Nivel de evidencia: IB.

23. Retirar sondas de alimentación enteral, tubos orotraqueales, traqueostomías, etc tan pronto sea posible3,9,10,15,16,20,30,88-90,91-93. Nivel de evidencia: IB.

24. Prevenir la aspiración asociada con alimentación enteral elevando el ángulo de la cabeza a 30-45 grados88,94. Nivel de evidencia: IA.

25. Reducir la frecuencia de extubación accidental y reintubación mediante el apropiado uso de sustancias físicas o químicas que aseguren el tubo endotraqueal al paciente. De igual manera, desarrollar protocolos para el cambio de fijación diario, marcar el nivel de fijación en la comisura, etc ha demostrado reducir la frecuencia de neumonía nosoco-
mial 3,4,15,16,20,37. Nivel de evidencia: IA.

Evitar el traslado de pacientes fuera de UCI para estudios diagnósticos o procedimientos quirúrgicos reduce la frecuencia de Neumonía Nosocomial9,10,20,30. Nivel de evidencia: II-3B.

26. Rutinariamente medir la motilidad intestinal (auscultando los ruidos intestinales y midiendo el volumen de residuo gástrico) y ajustando la frecuencia y el volumen de alimentación para evitar la regurgitación20,95. Nivel de evidencia: IB.

27. La sobredistensión gástrica debe evitarse reduciendo el uso de narcóticos y anticolinérgicos, monitorizando los volúmenes de residuo gástrico y usando agentes que incrementen la motilidad (metoclopramida)3,5,6. Nivel de evidencia:IB.

28. No está definido si es mejor la alimentación enteral continua o intermitente así como si se justifica colocar las sondas distales al piloro96-99. Nivel de evidencia:IC.

29. Se recomienda la intubación orotraqueal20,30,50,100. La intubación nasotraqueal no debería permanecer por más de 48 horas dada la elevada frecuencia de sinusitis, sepsis y neumonía secundarias3,9,10,15,16,20,30,37. Nivel de evidencia: IB.

30. No está definido si se justifica el uso rutinario de tubos orotraqueales con lumen dorsal arriba del balón endotraqueal para permitir el drenaje de secreciones acumuladas en el área subglótica101. Nivel de evidencia: IC.

Valles4 demostró que el uso de tubos endotraqueales especiales, con la posibilidad de succión continua, reducía la incidencia de Neumonía3. Su Número Necesario para Tratar(NNT) para prevenir un episodio de Neumonía fue de 7. Sin embargo, Kollef, en pacientes de cirugía cardiaca, encontró poca utilidad de esta maniobra, con un NNT de 324. Por otro lado, solo se encontró mayor utilidad en reducir la frecuencia de Neumonía de aparición temprana (menos de 5 días).

31. Antes de retirar un tubo endotraqueal, hay que desinflarlo y estar seguro que las secreciones por arriba del balón han sido aspiradas3,6. Nivel de evidencia: IB.

32. Prevenir la colonización gástrica: Está claro que no deben usarse antiácidos para prevención de ulcera por stress3,9,10,20,30. Nivel de evidencia: IE.

33. Múltiples estudios y varios meta-análisis han mostrado resultados no concluyentes al comparar Ranitidina y Sucralfate en desenlaces como profilaxis de sangrado y riesgo de desarrollar Neumonía Nosocomial3,9,10,15,20,30,50,102-107. Nivel de evidencia:IC.

Se considera que se hace uso exagerado de la profilaxis de sangrado digestivo en UCI3,9,10,20,30. Se requieren estudios que avalen la eficacia superior de los inhibidores de la bomba de protones en la profilaxis de sangrado digestivo sobre drogas como el Sucralfate y los anti H23,9,10,20,50,108-111.

34. Algunos estudios han demostrado utilidad de la decontaminación selectiva del tracto digestivo con antibioticos orales o intravenosos en casos específicos como en inmunosuprimi-dos3,9,10,4,20,30,50,112-132. Nivel de evidencia: IB.

A pesar de existir estudios demostrando reducción de costos, su uso rutinario en la UCI no está justificado3,4,20,30. Nivel de evidencia: I B.

35. El uso de antibióticos combinados en vez de monoterapia puede reducir la aparición de resistencia bacteriana3,4,9,10,20,30,50. Nivel de evidencia: I B.

36. Cambiar o rotar las clases de antibioticos usados puede ruducir la frecuencia de Neumonia Nosocomial causada por gérmenes resistentes3,4,9,10,20,30,50. Nivel de evidencia: I B.

37. El uso de antibióticos inhalados o nebulizados no ha demostrado beneficio y puede asociarse con aumento de aparición de infecciones con gérmenes resistentes, por lo tanto no se recomienda3,4,9,10,20,30,50. Nivel de evidencia: I E.

38. No está demostrado que la acidificación rutinaria del contenido gástrico prevenga la neumonia nosocomial133 y dado la posible toxicidad de esta intervención terapéutica no se recomienda. Nivel de evidencia: IE.

39. Se recomienda la decontaminación orofaringea con solución de Clorhexidina 3,4,9,10,20,30,50. Nivel de evidencia: I A.

40. Se consideran pacientes con riesgo de neumonia nosocomial postoperatoria: Cirugía de tórax, abdomen, cabeza, cuello. Pacientes con EPOC, alteraciones neuromusculares o con severo compromiso de función pulmonar. Estos pacientes deben recibir instrucciones preoperatorias sobre cómo toser, incentivo respiratorio y deambulación temprana134-139. Nivel de evidencia: IB.

41. El control del dolor postoperatorio permite un mejor manejo y reduce la frecuencia de neumonía nosocomial140-151. Nivel de evidencia: IB.

42. Vacunación contra neumococo para pacientes con riesgo(>65 años, EPOC, enfermedades cardiopatas, diabetes, alcoholismo, cirrosis, inmunosupresión, esplenectomia)152-154. Nivel de evidencia:IA.

43. No esta definida la utilidad de la terapia física del tórax para la prevención de la neumonia nosocomial3,5,9,10,147,148,160. Nivel de evidencia: IC.

44. No está definida la utilidad de usar terapia rotacional continua para prevenir la neumonía nosocomial9,10,155-159,161,162. Nivel de evidencia: IC.

45. La Ventilación Mecánica No Invasiva puede reducir la frecuencia de Neumonía Nosocomial. Hasta el momento no se ha demostrado reducciones en mortalidad9,10,20,30,50,163,164. Nivel de evidencia: IB

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