Ejercicio en Niños Asmáticos Asintomáticos, Discusión

En nuestro estudio realizado en escolares con asma estable, en tratamiento, y asintomáticos en el momento del estudio, la BIE determinada mediante CL y CTR reveló en la mayoría de pacientes (89.06%) valores de caída del PEF de menos del 13% respecto al valor basal, hecho que además de sugerir un buen control de los pacientes, podría indicar que no existe diferencia significativa entre estos métodos para desencadenar BIE.

Nuestros hallazgos, aunque están de acuerdo con lo hallazgos previos respecto a el hecho de que CL y CTR pueden ser usados indistintamente para el diagnóstico de asma inducido por el ejercicio(16), presentan dos hechos que hay que tener en cuenta. En primer lugar, con CTR se observó un aumento de la frecuencia cardíaca significativamente mayor que con CL, lo que podría indicar que la intensidad del ejercicio fue mayor cuando se realizó CTR5,6, y segundo, la temperatura ambiental fue significativamente menor cuando se realizó CL que cuando se realizó CTR. El enfriamiento del aire inspirado ha mostrado que aumenta la magnitud del BIE cuando se adiciona al ejercicio, aumentando la sensibilidad de este test para el diagnóstico de asma, manteniendo su especificidad17, y se usa especialmente en el estudio de pacientes asmáticos tratados con esteroides inhalados, ya que incrementa la baja sensibilidad que se observa con el test de ejercicio en estos pacientes17.

En nuestro estudio esta situación podría haber condicionado una BIE de mayor magnitud en el grupo que realizó CL, efecto que podría haber sido contrarrestado por la menor intensidad del ejercicio deducida para este grupo de pacientes, obteniendo de esta manera resultados similares en los dos grupos.

A pesar de que se ha considerado que el aumento de la frecuencia cardíaca es una buena manera de determinar la intensidad del ejercicio realizado, y que esta intensidad del ejercicio es uno de los principales determinantes de la BIE5,6, en nuestro estudio encontramos que este aumento de la frecuencia cardíaca se correlacionó de manera positiva, pero no significativa con la caída del PEF, tanto en el grupo CL como en el CTR. Adicionalmente, al ajustar el modelo de regresión múltiple, el aumento de frecuencia cardíaca no mostró asociación con la caída del PEF con ninguna de las dos formas de ejercicio.

Este hallazgo podría sugerir, que el aumento de frecuencia cardíaca no es una buena manera de determinar la intensidad del ejercicio, o lo que es más probable, que habría otros factores adicionales que podrían relacionarse con la caída del PEF. De estos factores, en el modelo de regresión, la temperatura mostró asociarse de manera significativa con la caída del PEF cuando se realizó CL, lo cual está de acuerdo con lo descrito en la literatura acerca del aumento de sensibilidad del test de ejercicio cuando se adiciona el enfriamiento del aire al ejercicio17.

Una hipótesis acerca de la patogenia de la BIE postula que la hiperventilación inducida por el ejercicio conlleva a enfriamiento de la vía aérea con vasoconstricción secundaria, y que posterior al ejercicio, cuando la ventilación se normaliza, aumenta la temperatura en la vía aérea, llevando a ingurgitación vascular y edema de mucosa, con obstrucción bronquial secundaria18. Nuestros hallazgos podrían sugerir que este fenómeno vascular sería uno de los principales factores determinantes de la BIE de nuestros pacientes debido a que la intensidad del ejercicio realizado, factor que se ha mencionado como determinante de la magnitud de la BIE5,6 no se asoció de manera significativa con la caída del PEF con ninguna de las dos formas de ejercicio, mientras que la temperatura ambiente si se asoció en el grupo CL. Esta temperatura podría favorecer el enfriamiento inicial de la vía aérea y la vasoconstricción secundaria propuestos en esta hipótesis.

Respecto al momento en que se presentó la mayor caída del PEF con el ejercicio, cuando se realizó CTR fue más precoz que cuando se realizó CL, lo que estaría de acuerdo con la mayor intensidad del ejercicio deducida para el primer grupo. Este momento de mayor caída del PEF está de acuerdo con lo mencionado en la literatura, ya que se ha descrito que la mayor caída de la función pulmonar ocurre entre los 2 y los 10 minutos posterior a la finalización del ejercicio1,12,19, con recuperación completa usualmente entre 1 a 3 horas19. Un hallazgo importante es que en ninguno de nuestros pacientes observamos una disminución del PEF después de 15 minutos de finalizado el ejercicio, por lo que creemos que no es necesario hacer mediciones del PEF después de este tiempo para demostrar la BIE.

Debido a que la actividad física es una parte substancial del juego normal y la vida diaria de los niños, el ejercicio físico en aire frío representa un estímulo presente frecuentemente durante la vida diaria de muchos pacientes pediátricos asmáticos, especialmente durante el invierno. El hecho de tener resultados negativos del test de ejercicio bajo estas condiciones nos demuestra que se cumple de manera satisfactoria uno de los objetivos del tratamiento del asma, que es permitir la participación de los pacientes en actividades y ejercicio sin limitaciones. Además, el adecuado tratamiento de la BIE es uno de los tres mayores objetivos del tratamiento del asma en niños según el Reporte del Consenso Internacional de Tratamiento del Asma Pediátrica13.

Además de considerar que la alta prevalencia de test negativos en nuestro estudio se deba a un tratamiento y control adecuado del asma, también podría indicar que los pacientes hayan realizado un esfuerzo submáximo, lo que se ha descrito disminuye la sensibilidad del test5, pero esta posibilidad es improbable debido a que todos los pacientes alcanzaron una frecuencia cardíaca mayor del 80% de la máxima predicha para su edad.

Una variable adicional que no se midió, pero que podría haber afectado los resultados del test de ejercicio, es el entrenamiento físico de cada uno de los pacientes, el cual se considera que puede disminuir la BIE que se produce al realizar el test20. Sin embargo, en general a los pacientes asmáticos se les ha marginado por muchos años de la actividad física, y no tienen entrenamiento físico previo.

En conclusión, nuestro estudio sugiere que la carrera libre y la carrera en tapiz rodante pueden ser usadas indistintamente para el seguimiento de pacientes asmáticos moderados, y aunque el primer método tiene la ventaja de una mejor estandarización, el segundo puede ser aplicado a una gran cantidad de pacientes; es una alternativa accesible, viable, confiable, fácil de realizar, de bajo costo, y puede ser realizado por personal adecuadamente entrenado en un medio donde no se tenga la posibilidad de realizar el test con carrera en tapiz rodante.

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