Ejercicio en Niños Asmáticos Asintomáticos, Materiales y Métodos

Treinta y dos escolares en control en nuestro Departamento, con diagnóstico de asma moderada según consenso internacional13, con edades comprendidas entre 5 a 16 años, que no presentaban signos de exacerbación respiratoria y que tenían entrenamiento previo acerca de la maniobra de realización del PEF, ingresaron al estudio.

Al inicio se registró el peso, talla, edad, número de crisis y de consultas al servicio de urgencias el año anterior, de cada uno de los pacientes, y además se midió la temperatura ambiente al momento de realizar el test.

A cada uno de los pacientes se les realizaron los test CL y CTR con un intervalo de 24 horas, a la misma hora de la mañana. El orden de realización de los test se asignó de manera aleatoria. El CTR se realizó según protocolo validado14. Brevemente, los pacientes recibieron indicaciones de suspender broncodilatadores de acción corta al menos 8 horas y de acción prolongada al menos 24 horas antes del inicio del test al igual que de la suspensión de ejercicio el mismo día del test. Se utilizó un tapiz rodante impulsado por motor (Quinton Q4500) con una inclinación de 10 grados, una velocidad de 5 a 9 Km/h (3 a 5 mph), durante un tiempo de 6 minutos, con el uso de pinza nasal, y con condiciones ambientales de temperatura entre 20 a 25 grados.

La velocidad se aumentó progresivamente hasta lograr obtener a los dos minutos de iniciado el test una frecuencia cardíaca constante de al menos el 80% de la máxima esperada para la edad, considerada para efectos prácticos entre 160 a 170 latidos por minuto, manteniendo posteriormente esta misma intensidad del ejercicio durante los 4 minutos finales de duración del test. Como criterios para la suspensión precoz del test se consideraron la aparición de disnea, sibilancias audibles, tos, cianosis y/o agotamiento. La frecuencia cardíaca se midió durante todo el tiempo que duró la realización del test mediante un electrocardiógrafo conectado a tres electrodos, registrándose la medición basal, a los dos minutos de iniciado el ejercicio, y al momento de la finalización del mismo. El PEF se midió mediante un Flujómetro mini-Wright y se registró el mejor de tres intentos de la medición basal, a los dos minutos de iniciado el ejercicio, y a los 2, 3, 5, 10, 15, 20 y 30 minutos de finalizado el mismo. Después de medir el PEF a los 30 minutos de finalizado el ejercicio, se administraron 200mg de salbutamol con cámara espaciadora (Volumatic) y se registró el valor del PEF a los 2 minutos de administrado.

El CL se realizó con las mismas indicaciones previas mencionadas para la CTR. Antes de iniciar el test se midió la temperatura ambiental. Se indicó a los pacientes que realizaran un trote regular y vigoroso durante dos minutos, posterior a los cuales se determinó la frecuencia cardíaca durante 15 segundos mediante auscultación cardíaca con estetoscopio. Si esta frecuencia cardíaca era al menos el 80% de la máxima esperada para su edad, o para efectos prácticos sobre 160 latidos por minuto, se indicaba al paciente continuar los 4 minutos finales de trote con la misma intensidad previa, o aumentar la intensidad del mismo en caso de que la frecuencia cardíaca fuera menor. Se consideraron los mismos criterios para suspensión precoz del test que los utilizados en CTR; las mediciones de PEF, FC y la administración de salbutamol post ejercicio se hicieron de la misma forma descrita para CTR.

El porcentaje máximo de caída del PEF después del ejercicio se calculó como: (PEF basal – menor PEF post ejercicio) / PEF basal * 100%.

A los pacientes se les realizaron test cutáneos por el método prick con los siguientes alergenos:

Dermatophagoides pteronyssimus, polvo de habitación, mezcla de malezas, mezcla de árboles, mezcla de pastos (timothy), pelo de gato, alternaria, mezcla de aspergillus, mezcla de plumas y caspa de perro. Se consideraron positivas las reacciones mayores de 3mm, una vez descontado el tamaño de la pápula (de haberlo) con el control negativo. El examen se consideró positivo si hubo una o más pápulas positivas a cualquiera de los alergenos mencionados anteriormente. Todos los pacientes y sus padres firmaron el consentimiento informado para el estudio, el cual fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital.

Considerando una prevalencia de positividad del test de ejercicio del 70% con CTR y del 30% con CL, el tamaño de muestra calculado fue de 28 pacientes, con a = 0.05 y un poder del 80%. Los resultados se reportan como promedio con intervalos de confianza del 95%. Los datos demográficos se reportan como promedio ± desviación standard (SD). Los análisis de correlación se realizaron usando el coeficiente de correlación de Pearson. Las relaciones entre el resultado positivo o negativo del test de ejercicio (caída del PEF mayor o igual a 13%, o caída menor de 13%) con los resultados de los test cutáneos, número de crisis, y número de consultas a urgencias el último año fueron determinadas mediante el test de chi-cuadrado. Se utilizó un análisis de covarianza (ANCOVA) para determinar la presencia de diferencia entre la caída del PEF al realizar las dos formas de ejercicio, controlando el efecto del aumento de la frecuencia cardíaca y la temperatura. Para las dos formas de ejercicio se ajustó un modelo de regresión múltiple para determinar las variables que presentaban mayor asociación con la caída del PEF, realizando una transformación logarítmica cuando la variable dependiente no presentaba distribución normal. Para todos los test se utilizaron pruebas de dos colas con un nivel de significación de p0.05).

Resultados

De los 32 pacientes que participaron en el estudio, 17 fueron de sexo masculino (53.1%) y 15 de sexo femenino (46.9%), con una edad promedio de 10.29 ± 3.29 años y una talla promedio de 140 ± 15.72 cm. No presentaron crisis asmáticas el año anterior 10 de ellos (31.3%), presentando los otros 22 (68.7%) hasta 6 crisis en el mismo período de iempo. No consultaron al servicio de urgencias debido a estas crisis 16 pacientes (50%), consultando los otros 16 (50%) hasta en 5 ocasiones por esta misma causa. Presentaron test cutáneo positivo 22 pacientes (68.8%).

La máxima caída del PEF, fue más precoz cuando los pacientes realizaron CTR (5 minutos post-ejercicio) que cuando realizaron CL (10 minutos post-ejercicio). Sin embargo, los valores del PEF medidos antes del inicio del test de ejercicio, a los 2 minutos de iniciado, y a los 2,3,5,10,15,20 y 30 minutos después de finalizado, no demostraron diferencias significativas entre las dos formas de ejercicio. La recuperación del PEF a su valor basal ocurrió a los 30 minutos de finalizado el test con las dos formas de ejercicio. (Gráfico 1).

Gráfico No 1.Comportamiento del PEF en pacientes asmáticos durante el test de ejercicio en carrera libre y tapiz rodante. El eje-x muestra el momento de cada una de las mediciones del PEF, mientras que el eje-y muestra el valor medido del PEF. El PEF no presentó diferencia significativa en ninguna de las mediciones entre los dos grupos (p>0.05).

No se evidenció diferencia significativa en el porcentaje de caída máxima del PEF post ejercicio entre CL y CTR (6.71±7.31 versus 6.94±6.17, p>0.05), ni aún después de controlar el efecto del aumento de la frecuencia cardíaca y la temperatura, variables que se consideraron podrían influir en la caída del PEF además del tipo de ejercicio realizado (p>0.05). De la misma manera, no hubo diferencia significativa en el PEF medido a los dos minutos de administración de 200mcg de salbutamol entre las dos formas de ejercicio (350.3 ± 88.99 versus 350.7 ± 87.49, p>0.05).

El porcentaje medio de aumento máximo de frecuencia cardíaca fue significativamente mayor cuando los pacientes realizaron CTR que cuando realizaron CL (113.5 ± 22.54 versus 98.3 ± 15.41%, p<0.05). La temperatura ambiente medida fue significativamente menor cuando los pacientes realizaron CL que cuando realizaron CTR (10.03 ± 0.69 versus 21.4 ± 1.08, p<0.05).

El aumento de la frecuencia cardíaca mostró una correlación positiva con la disminución del PEF cuando los pacientes realizaron CL (r = 0.26, p > 0.05) y cuando realizaron CTR (r = 0.39, p > 0.05). Sin embargo con ninguna de las dos formas de ejercicio esta correlación fue estadísticamente significativa (Gráficos 2 y 3).

Gráfico No 2. Relación entre el aumento máximo de frecuencia cardíaca y el mayor cambio del PEF en pacientes asmáticos posterior a la realización del test de ejercicio con carrera libre.

Gráfico No 3. Relación entre el aumento máximo de frecuencia cardíaca y el mayor cambio del PEF en pacientes asmáticos posterior a la realización del test de ejercicio con tapiz rodante.

Al comparar la mayor caída del PEF con el valor posterior a la administración de salbutamol se encontró que aumentó 15.3 ± 8.9% cuando los pacientes realizaron CL y 15.0 ± 8.1% cuando realizaron CTR, no siendo este porcentaje significativamente diferente entre los dos grupos (p > 0.05).

El test de ejercicio mostró una disminución del PEF ³ 13% en 2 pacientes cuando realizaron CTR y en 5 pacientes cuando realizaron CL, coincidiendo en un sólo paciente una respuesta positiva con las dos formas de ejercicio. Este paciente no había presentado consultas al servicio de urgencias ni crisis asmáticas el año anterior al estudio, su test cutáneo fue positivo, y sus datos demográficos no presentaron diferencias significativas respecto de los demás pacientes.

La positividad de los test cutáneos, el número de crisis asmáticas y el número de consultas al servicio de urgencias el año anterior al inicio del estudio no difirieron significativamente entre los pacientes que presentaron test de ejercicio positivo o negativo (p>0.05).

El análisis de regresión múltiple mostró que la única variable que se asoció de manera significativa con la caída del PEF cuando los pacientes realizaron CL fue la temperatura ambiental ( b= -4.33, p= 0.02). Cuando realizaron CTR ninguna variable se asoció significativamente a la caída del PEF. El aumento de la frecuencia cardíaca no se asoció de manera significativa con la caída del PEF con ninguna de las dos formas de ejercicio.