Editorial, Derrame Pleural Maligno

Fidel Camacho Durán, Md*, Roman Zamarriego MD**, Mauricio Gonzalez MD**.
*Profesor Asociado de la Facultad de Medicina de la Universidad El Bosque. Director del Programa de Postgrado de Cirugía del Tórax de la Universidad El Bosque. Jefe de la Sección de Cirugía de Tórax de la Fundación Santafe de Bogotá.
** Fellows del programa de Postgrado de Cirugía del Tórax de la Universidad El Bosque.

Los derrames pleurales se desarrollan a causa de una alteración en los mecanismos que normalmente mueven entre 5 y 10 Litros de líquido a través del espacio pleural cada 24 horas y éste es reabsorvido, dejando solamente 5 a 20 mLts presentes.

Las causas de un derrame pleural son:

· Aumento de la presión hidrostática (falla cardíaca congestiva)
· Aumento de la permeabilidad capilar (inflamación o implantación de tumores en la pleura).
· Disminución de la presión oncótica (hipo-albuminemia).
· Aumento de la presión negativa intrapleural (atelectasias)
· Disminución del drenaje linfático (obstrucción linfática por tumor o fibrosis inducida por irradiación).

Las causas más comunes de derrame pleural son: falla cardíaca congestiva, neumonía bacteriana, neoplasias malignas y embolía pulmonar.

Las causas más comunes de derrame pleural maligno en general son: cáncer del pulmón, cáncer del seno y linfomas.En el hombre cáncer del pulmón, linfomas y cáncer gastrointestinal. En la mujer: cáncer del seno, cáncer ginecológico y cáncer pulmonar.

Un tumor maligno puede directa o indirectamente producir un derrame pleural por diferentes vias. 1.Un mecanismo es la presencia de metástasis en la pleura. El mecanismo por el cual las metástasis de la pleura producen aumento de la permeabilidad capilar no es definitivamente conocido, sinembargo, se postula que se debe a la producción de factor de crecimiento endotelial vascular (FCEV). Los niveles de FCEV en derrames pleurales malignos son mucho más altos que en pacientes con derrame secundario a falla cardíaca congestiva. El FCEV es uno de los más potentes agentes conocidos para incrementar la permeabilidad vascular. 2. Otro mecanismo es el bloqueo linfático por compromiso de los ganglios mediastinales y/o por metástasis a la pleura parietal, que obstruye los estomas linfáticos. Por cualquiera de estas dos vías se puede disminuir la absorción de líquido del espacio pleural. 3. Un tercer mecanismo es la obstrucción del conducto torácico, en este caso el derrame pleural es un quilotórax.

Existen otros mecanismos por los cuales un tumor maligno podría producir derrame pleural, este puede ser debido a obstrucción bronquial. Cuando una neoplasia obstruye un bronquio principal o un bronquio lobar , la obstrucción genera atelectasia. Estos eventos dan como resultado una mayor presión negativa intrapleural que favorece la acumulación de líquido.

No todos los derrames pleurales en pacientes con enfermedad maligna están relacionados con compromiso intratorácico por la neoplasia. La infección pulmonar distal a la obstrucción parcial o total de un bronquio puede producir un derrame paraneumónico. La incidencia de embolismo pulmonar es alta en pacientes con enfermedad maligna y el embolismo puede causar derrame pleural. Los pacientes con neoplasia intratorácica que son sometidos a radioterapia pueden desarrolar también derrames pleurales.

Los derrames pleurales malignos tienen algunas caracteristicas: Son exudados, la mayoría de las veces sanguinolentos, con predominio de linfocitos. Habitualmente los niveles de glucosa están por debajo de 60 mgrs por dL.

Los niveles de antígeno carcinoembrionario han sido los más ampliamente usados como marcadores en el derrame pleural. Niveles por encima de de 5 ng/mL son específicos pero poco sensibles de malignidad. La citometría de flujo es inadecuada en el diagnóstico de malignidad porque los derrames citológicamente positivos no siempre contienen células aneuploides. Técnicas de biología molecular como RCP (reacción en cadena de la polimerasa) RT(reversa trancriptasa) sirven para detectar tumores de células epiteliales con potencial aumento de malignidad en derrames que han sido citológicamete negativos.

Determinar, si el derrame es un exudado, medir los niveles de glucosa y estudiar la citología, son los exámenes más importantes inicialmente. El estudio de la citología en derrame maligno da un rendimiento cercano al 60%. Cuando los hallazgos de citología y biopsia percutánea con aguja se combinan el rendimiento aumenta a 80 o 90%.

Los pacientes en quienes el derrame pleural pemanece sin diagnóstico después de toracentesis y biopsia percutánea requieren Tomografia Axial Computadorizada (TAC) de tórax y abdomen, broncoscopia y toracoscopia. Si el derrame es grande la TAC debe tomarse después que el derrame haya sido evacuado, así el pulmón puede verse expandido. La toracoscopia se practica para obtener tejido para biopsia pleural y se aprovecha para hacer la pleurodesis habitualmente con talco. Varias series informan seguridad diagnóstica por la toracoscopia, que fluctúa entre el 80 y 100%.

Algunos exudados resuelven después de la terapia para la enfermedad de base. Algunos derrames malignos también pueden ser manejados de esta manera si el tumor responde bien a la quimioterapia o a la irradiación. El ejemplo clásico es un derrame causado por linfoma que usualmente resuelve rápidamente después de quimioterapia o radioterapia que alivian la obstrucción linfática. Derrames causados por tumores sólidos tales como cáncer del seno o de ovario, para los cuales hay disponible quimioterapia, también pueden resolver espontáneamente cuando es instituída la quimioterapia. El problema más difícil es un derrame pleural maligno causado por un tumor que es refractario a la quimioterapia. Tradicionalmente estos han sido tratados con alguna forma de pleurodesis.

Antes de proceder con la pleurodesis es importante verificar que el paciente no tiene un pulmón atrapado o que tiene fijo el espacio pleural. El pulmón es a menudo encajonado por una cáscara de tumor sobre la pleura visceral, que causa un colapso crónico del pulmón e impide que las superficies de las pleuras visceral y parietal se adosen una con otra. La pleurodesis efectiva en estas circunstancias es imposible.

En una época se creyó que el derrame pleural maligno podía ser controlado por toracentesis seriadas o tubo de toracostomía solo sin pleurodesis. La posterior experiencia con este abordaje demostró que casi todos los pacientes experimentan una rápida reacumulación del derrame. Hoy el drenaje del derrrame sin pleurodesis solo se considera apropiado para pacientes enfermos terminales incapaces de tolerar otras terapias.

La experiencia establece que la pleurodesis es posiblemente más exitosa si el espacio pleural es completamente evacuado por el tubo de toracostomía antes de la instilación del agente esclerosante y el tubo debe dejarse en su lugar hasta que el drenaje sea mínimo. Esto persiste como un importante principio en la ejecución de la pleurodesis.

Los agentes que se han utilizado para aplicación intrapleural para intentar el control de los derrames pleurales malignos han sido clasificados en dos categorías: 1. Agentes citostáticos los cuales presumiblemente controlan el derrame por reduccion de volumen del tumor y 2. Agentes esclerosantes, los cuales producen una pleuritis química que conduce a la formación de adherencias y subsecuentemente obliteración del espacio pleural.

Algunos agentes quimioterapeúticos pueden combinar ambos modos de acción, sinembargo con excepción del ciplatino,thiotepa y 5 fluorouracilo, la mayoría de las drogas quimioterapeúticas actúan predominantemente como esclerosantes (mostaza nitrogenada, doxorubicina y bleomycina).

Los coloides radioactivos ( zinc radiactivo, oro, fosfato crómico) están asociados con poca toxicidad pero fueron exitosos solamente en 50 a 60% de los pacientes. También eran costosos e inconvenientes por la necesidad de protección del personal del hospital debido a la radioactividad. No fueron rutinariamente usados.

La quinacrina era un efectivo esclerosante que controlaba los derrames por encima del 80% pero cuasaban severo dolor pleurítico, fiebre, náuseas hipotensión, alucinaciones y ataques convulsivos. Este agente fue abandonado.

El Corynebacterium Parvum gozó de un período de popularidad como agente intrapleural, después que se encontró que tenía actividad antitumoral en modelos animales. Porcentajes exitosos de 56 a 100% fueron informados. Pero más tarde, los estudios demostraron incidencia de dolor y fiebre más grande que con la tetraciclina.

La interleukina 2 intrapleural fué usada para controlar el derrame en un pequeño número de pacientes en quienes indujo linfoquina activada de las células asesinas. El costo y la toxicidad sistémica de la interleukina2 limitó su uso rutinario. Su papel fuera de la experimentación debe ser demostrado.

La pleurodesis con tetraciclina fue introducida en 1972. Tenía la ventaja de ser barata, fácilmente disponible y relativamente poco tóxica. Los mayores efectos colaterales son severo dolor pleurítico el cual es a menudo dificil de controlar aún con apropiado sistema de premedicación y el uso de lidocaína intrapleural. Fueron informados porcentajes exitosos desde 39 a 83%.La efectividad de la tetraciclina depende de la dosis y la técnica. Se recomienda 20 mgrs. por kilo de peso diluída en 70 a 100 mL de solución salina. La tetraciclina tuvo muchas ventajas sobre otros esclerosantes y rápidamente se convirtió en el agente de elección aunque no siempre resultaba una pleurodesis exitosa. A comienzos de 1990 la fabricación de la oxitetraciclina fué descontinuada. Hoy en día en los Estados Unidos se utiliza una variedad de tetraciclina que es la Doxiciclina con efectos similares a la tetraciclina.

La Bleomycina también se convirtió en un esclerosante popular. Los porcentajes de éxito son al menos tan buenos y tal vez mejores que la tetraciclina y puede causar menos dolor. La toxicidad fué similar para los dos agentes. Aunque usualmente es bien tolerada, puede causar ocasionalmente nefrotoxicidad en pacientes con insuficiencia renal subyacente. Es también más costosa.

La falta de la tetraciclina a comienzos de 1990 condujo a que resurgiera el uso del Talco como esclerosante, que era conocido desde 1935. El talco puede usarse como un polvo por insuflación por toracoscopia o toracotomía. También se usa instilándolo como una suspensión a través del tubo de toracostomía. Este método se ha popularizado y los porcentajes de éxito con talco sobrepasan a otros agentes esclerosantes. Experimentalmente el talco causa una intensa pleuritis química que excede a la causada por cualquier otro agente.

Resumiendo algunas de las experiencias con talco se informan porcentajes de éxito de 90% y mayores. El Iodo fué en algunas oportunidades adicionado al talco, para mantener el talco estéril y para intensificar la pleuritis. Pero claramente no es necesario utilizar el talco iodizado. La fiebre y el dolor pleurítico ocurren después de administrado el talco, aunque el dolor es menos severo que con la tetraciclina. Raros informes han sido hechos sobre presentación de Sindrome de Dificultad Respiratoria Aguda del Adulto después de la administración del talco.Se ha hipotetizado que el S.D.R.A.A. puede tener relación con la cantidad de talco usada o con contaminantes dentro de la preparación del talco.

Las series publicadas informan ampliamente el uso de talco en cantidades que varían entre 5 y 10 gramos. Son muchos los miles de pacientes tratados con talco por varias décadas y este riesgo de complicación por S.D.R.A.A. es muy bajo. Se ha dicho que la pleurodesis con talco podría conducir a una significativa disminución en la función pulmonar y predisponer al desarrollo de malignidad. Un leve defecto restrictivo ha sido notado como secuela tardía en pacientes sometidos a pleurodesis con talco para neumotórax espontáneo. Un seguimiento a largo plazo hecho por la Asociacion Torácica Británica reveló que no hay aumento en la incidencia de cáncer del pulmón o mesotelioma. El riesgo de carcinogénsis por talco puede estar relacionada con contaminación del preparado de talco con asbesto. El talco preparado para uso médico hoy en día es libre de asbesto. Ninguno de estos procesos antes mencionados es importante para pacientes con derrame pleural maligno que usualmente tienen una expectativa de vida menor de un año y quienes necesitan la pleurodesis para paliación de la disnea.

El cisplatino es la droga que ha sido más ampliamente usada para quimioterapia intracavitaria. Hay múltiples estudios del uso de cisplatino intraperitoneal para el tratamiento de cáncer de ovario. Estos estudios muestran que la citotoxicidad pueden conducir a regresión del tumor cuando el tratamiento sistémico falló. El cisplatino también ha sido administrado intrapleural y las propiedades farmacocinéticas que se han encontrado son similares a cuando se utiliza intraperitoneal. Un estudio de cisplatino intrapleural para derrame pleural maligno informó 40% de respuesta. El cisplatino intrapleural acarrea toxicidad porque una cantidad significativa es absorvida sistémicamente y por eso es improbable su uso rutinario para manejo del derrame pleural maligno.

Los principios que se deben considerar para practicar una pleurodesis por el tubo de toracostomía son:

1. Para que una pleurodesis sea efectiva el pulmón debe estar completamente expandido para que las susperficies de la pleura visceral y parietal estén en contacto.

2. Debe hacerse una buena dispersión del agente a través del espacio pleural. Es menos probable que esto ocurra si el tubo ha sido colocado con varios días de anticipación y se han formado loculaciones alrededor de este.

3. Las superficies pleurales deben mantenerse en contacto después de la instilación del agente esclerosante para que la pleuritis química progrese a sínfisis pleural.Esto es más probable de obtener si el tubo es retirado cuando el drenaje sea mínimo.

Los pacientes que tienen un pulmón atrapado no son candidatos para terapia esclerosante y se pueden beneficiar con citotóxicos intrapleurales. No obstante, al tener un pulmón colapsado e inexpandible, algunos de estos pacientes experimentan mejoría de su disnea y de las molestias del tórax cuando el derrame es evacuado, talvez porque se alivia la compresión mediastinal. Algunos pacientes tienen un pulmón que pueden reexpander parcialmente y experimentan una definitiva mejoría en la función pulmonar con el drenaje del derrame. La inserción de una derivación pleuroperitoneal es una forma de paliación para estos pacientes El aparato utilizado para este procedimiento es el “Shunt pleuropleritoneal de Denver” (Codman and Shurtleff Randolph MA). Es una unidad con un tubo de caucho siliconado con una cámara con una válvula unidireccional y un sistema de bomba. Un catéter se introduce en el espacio pleural utilizando una técnica de Seldinger y es dirigido hacia el surco costofrénico posterior.

El otro catéter es colocado dentro de la cavidad peritoneal por una pequeña incisión en el cuadrante superior divulsionando el músculo. La cámara con la bomba es colocada en un bolsillo subcutáneo creado sobre el margen costal anterolateral, que proporciona una base estable para la compresión de la bomba. La participación activa del paciente y su familia es importante para el funcionamiento de este aparato, porque la cámara de bombeo debe ser activada comprimiéndola 25 veces cada 4 horas. Los pacientes que no tienen capacidad para cooperar con esta rutina no deben someterse a esta derivación. En pacientes correctamente seleccionados, el shunt pleuroperitoneal proporciona una buena paliación con mínima morbilidad. La oclusión del Shunt como resultado de depósitos de fibrina sobre los extremos del catéter ocurren ocasionalmente y pueden requerir el remplazo del Shunt.

Otra alternativa para los pacientes que tienen un derrame pleural sintomático y un pulmón atrapado es un drenaje intermitente con un “indwelling Catheter” (PleurX: Denver Biomaterials Golden Co). El catéter es insertado bajo anestesia local y puede ser usado por el paciente y su familia en su hogar como necesidad para drenar el líquido pleural siempre que el derrame pleural se haga sintomático. La eficacia y seguridad de este abordaje ha sido mostrado en un estudio retrospectivo y un trabajo prospectivo multiinstitucional.

La pleurectomía con o sin decorticación fue uno de los primeros abordajes usados para el manejo del derrame pleural maligno. Como existen procedimientos con menor morbimortalidad, la pleurectomía ha sido abandonada.

En conclusión, los pacientes con derrame pleural requieren una completa evaluación clínica para identificarla posible causa. El tamaño y la ubicación del derrame y la determinación si es libre puede ser hecha con una radiografia de tórax PA y lateral y una en decúbito lateral. La TAC ayuda en la caracterización del derrame, para definir si es loculado y para determinar cómo está el pulmón subyacente y la cavidad abdominal. La toracentesis con el análisis bioquímico del líquido pleural y el examen bacteriológico y citológico deben ser practicados para definir si es un trasudado o un exudado y si este es maligno.Si los hallazgos citológicos son negativos y hay sospecha de malignidad, las repetidas toracentesis, la biopsia percutánea con aguja y la toracoscopia están indicadas para establecer un diagnóstico definitivo. Los pacientes con derrame maligno deben ser valorados para saber si el pulmón expande completamente después de la evacuación Si el pulmón expande el derrame debe ser manejado con esclerosis. El talco es probablemente el más efectivo esclerosante disponible. Aunque la tetraciclina y la bleomycina son también utiles. Si el pulmón está atrapado y el paciente es sintomático, el shunt pleuroperitoneal es una opción, o si no, el catéter PleurX.

Bibliografia 

1. Scott R., Taylor B. Derrames pleurales.En Lee B. HSU S. Stasior D. Eds. Medicina Basada en la Evidencia Massachusets General Hospital. Philadelphia. Lippincott-Raven Publishers. 1999: 265-294.
2. Light R. Pleural effusion Related to Metastatic Malignancies. En : Light R. Eds. Pleural Diseases. Forth Edition. Philadelphia. Lippincot Williams & Wilkins, 2001:108-134.
3. Rusch V. Pleural Effusion: Benign and Malignant. En : Pearson G, Cooper J, Deslauries J, Ginsberg R, Heibert C, Patterson A, Urschel H Jr. Eds. Thoracic Surgery. Second Edition. Philadelphia. Curchill Livingstone. 2002: 1157-1170.

.