Manejo Ambulatorio del Derrame Pleural Maligno

Manejo ambulatorio del derrame pleural maligno
Mario Andrés López Ordóñez. MD *
Ricardo Buitrago Ramírez. MD **
Rafael Beltrán. MD ***
*Cirujano de tórax. Instituto Nacional de Cancerología.
**Cirujano de tórax. Jefe Servicio Cirugía de Tórax. Instituto Nacional de Cancerología.
***Cirujano de Tórax. Instituto Nacional de Cancerología.
Realizado por el Servicio de Cirugía de Tórax del Instituto Nacional de Cancerología de la ciudad de Santafé de Bogota DC.

Correspondencia: Mario Andrés López Ordóñez. E-mail: m.ordonez@scare.org.co

Resumen

Los pacientes con cáncer avanzado tienen una corta expectativa de vida. Consultan frecuentemente por derrame pleural. El tratamiento es drenaje por punción o con tubo de tórax que es doloroso y los obliga a permanecer hospitalizados. Buscando mejorar la calidad de vida de personas con este problema que usualmente son terminales, se ha intentado manejo ambulatorio. Utilizando elementos de uso corriente en nuestros hospitales se manejo esta patología en 20 pacientes del Servicio. Se presenta la implementación de la técnica y los resultados obtenidos. El grupo de estudio tiene 80 % de hombres y 20 % de mujeres. La etiología fue cáncer de seno 40 %, de Pulmón 20 % y de cervix 10 % otros 10 %. La citología del líquido pleural fue positiva para malignidad solo en el 30 %. La duración del drenaje fue de 2 a 38 días con un promedio de 11 días. El drenaje fue de 100 C.C a 2000 C.C. en un día. Efectividad 77 %. Se observa que es una técnica segura y efectiva para el manejo del derrame pleural en el paciente con cáncer, con la cual se puede evitar la hospitalización y así se logra el objetivo propuesto que fue mejorar la calidad de vida del paciente y se evita el uso de camas hospitalarias.  Fue ambulatorio en el 75 % de los pacientes.

Palabras clave: Derrame pleural maligno, Diagnóstico y tratamiento, sonda pleural ambulatoria.

López MA. Buitrago MR. Beltrán R. Manejo Ambulatorio Del Derrame Pleural Maligno. Rev Colomb Neumol

Mario Andrés López Ordóñez. MD *
Ricardo Buitrago Ramírez. MD **
Rafael Beltrán. MD ***
*Cirujano de tórax. Instituto Nacional de Cancerología.
**Cirujano de tórax. Jefe Servicio Cirugía de Tórax. Instituto Nacional de Cancerología.
***Cirujano de Tórax. Instituto Nacional de Cancerología.

Summary

Patients with advanced cancer stages have short life expectancy. They frequently complaints for pleural effusion. Treatment is Thoracentesis or chest tube insertion. The last one is painful and a Hospital procedure. Trying to ameliorate life quality, the therapy should be ambulatory. Using common Hospital elements we manage ambulatory way this problem in 20 patients. We present the implementation of the technique and results. The study group has 82 % male and 18 % female. Etiology was breast cancer 32 %, lung cancer 24 % and cervix cancer 12 %. Effusion Cytology was positive for malignancy in only 47 %. Drainage was between 2 to 38 days longer with an average of 10 days. Volume range was between 0.1 to 2.0 liters in a day. The procedure was effective in 77 %. We observe that is a secure and effective technique for the treatment of malingnat pleural effusion, which the patients don’t have to be hospitalized. We achieve objectives purposed, improve quality of life and decrease hospital stay.

It was ambulatory in 75 % of patients.

Key words: Malignant pleural effusion, Diagnosis and treatment, Ambulatory pleural drainage.

López MA. Buitrago MR. Beltrán R. Manejo Ambulatorio Del Derrame Pleural Maligno. Rev Colomb Neumol

Mario Andrés López Ordóñez. MD *
Ricardo Buitrago Ramírez. MD **
Rafael Beltrán. MD ***
*Thoracic Surgeon from Colombia National Cancer Institute.
** Thoracic Surgeon in chief service of thoracic surgery from Colombia National Cancer Institute
*** Thoracic Surgeon from Colombia National Cancer Institute.

Introduccion

El derrame pleural es un problema frecuente en nuestro medio donde se manejan pacientes con cáncer. Cuando aparece por primera corresponde a estados avanzados o a la progresión de una enfermedad que no puede detenerse. Está presente en pacientes con tumores de seno 50 % de los casos, cáncer pulmonar 25 %, linfomas 35 % y en cáncer de ovario 75 %. Es entonces un problema que no podemos dejar pasar sin hacer algo para aliviarlo o para mejorar la calidad de vida de personas que tienen expectativas limitadas.1 Tradicionalmente los derrames pleurales se manejan con un tubo de tórax que se conecta a una trampa de agua4. Esto obliga al paciente a permanecer hospitalizado y durante este tiempo queda para dormir y moverse con un tubo plástico semirígido.

Marco Teórico

Los derrames pleurales se presentan en insuficiencia cardiaca, hipoalbuminemia, neumonías, pancreatitis, tromboembolismo pulmonar y como una extensión o progresión del cáncer. Son frecuentes en tumores de ovario, seno, pulmón y linfomas en orden decreciente. Las patologías benignas antes mencionadas que presentan derrame pleural en algún momento, ya se están manejando en forma similar al derrame maligno en casos seleccionados 11.

Los síntomas son disnea, tos frecuente y dolor torácico. En algunos casos se presenta sobreinfección del espacio pleural y del pulmón. Su presencia compromete la calidad de vida de los afectados. Se diagnostican con la ayuda de los síntomas y la evidencia al examen físico de derrame pleural. El examen paraclínico de elección para detectarlos es una radiografía simple de tórax. Posteriormente se practica una toracentesis y se analiza el líquido obtenido con una citología, citoquímico, gram, cultivo y antibiograma. Se debe sospechar derrame maligno en presencia de exudado o derrame hemorrágico en pacientes mayores de 60 años. Este exudado se califica con los criterios de Light 2, 3. Se confirma cuando se obtiene un aspirado de células malignas PAP V. Sin embargo, en solo el 50 % se obtiene una citología que confirme este diagnóstico. Un 10 % se confirma con el estudio de un segundo aspirado. Esto quiere decir que un 40 % se quedaría sin diagnóstico y a estos individuos se le debe realizar una biopsia pleural con aguja o una toracoscopia con biopsia pleural. Con lo cual se confirma el 80% 1.

El tratamiento, cuando son muy sintomáticos, consiste en realizar un drenaje torácico con tubo de tórax a trampa de agua 4,5. Cuando el drenaje es menor de 100 cc en 24 horas se retira el tubo si la citología es negativa, pero si esta es positiva para un derrame maligno se practica pleurodesis con talco utilizando 2 gr disueltos en 200 cc de SSN 6,7. Se indica al paciente que debe realizar cambios de posición cada 15 minutos durante 2 a 6 horas con el drenaje cerrado. Posteriormente se abre y se coloca a succión retirando el tubo al día siguiente, o de acuerdo al drenaje días después. Se da alta y se controla ambulatoriamente, con radiografía de tórax. Todo este proceso se realiza estando el paciente hospitalizado, pero en la actualidad se intenta hacer en forma ambulatoria en todo el mundo 6, 7,9.

Se usan sondas de calibres pequeños, que se conectan a una bolsa recolectora y que permiten que el paciente esté deambulando libremente sin restricción al ambiente hospitalario. Esta técnica se está reportando en la literatura con iguales resultados de efectividad y mejor aceptación por los pacientes y médicos e instituciones, que ahorran y optimizan la utilización de camas hospitalarias. Sin embargo no existe claramente una diferenciación entre el tubo de tórax tradicional y la sonda pleural delgada en sus ventajas, ya que no han sido comparadas las técnicas en un experimento clínico prospectivo, aleatorizado y controlado. Se propone un estudio para cerrar esta brecha. Este permitirá comparar los resultados sin sesgos y errores sistemáticos8. Aquí se presenta el estudio piloto que será el pilar del estudio definitivo.

Justificación

Si un paciente terminal está en su casa rodeado de sus seres queridos, tiene una mejor calidad de vida que uno en las mismas condiciones que se encuentra hospitalizado, atendido por personas de muy buena voluntad y sentimientos pero que no tienen ningún parentesco, ni el mismo cariño con el paciente, como lo tendrían sus hijos, esposa, hermanos, etc. Si además de obtener un tratamiento que satisfaga sus expectativas, se disminuyen los costos de hospitalización con el procedimiento ambulatorio, este manejo está completamente justificado.

Objetivos

General

Evaluar la eficiencia del manejo ambulatorio de los derrames pleurales malignos para pacientes del Servicio.

Especificos 

1. Determinar la eficiencia del manejo del Derrame pleural maligno.
2. Evaluar estancia hospitalaria.

Proposito 

El propósito de este trabajo es agregar una herramienta en la forma tradicional de manejo de los pacientes con derrame pleural que requieren drenaje; por una alternativa que puede ser aplicada en la mayoría de los casos, de forma exitosa e inocua. Esto agrega y no remplaza una técnica. Queda siempre disponible la forma tradicional.

Hipotesis 

No se puede manejar un derrame pleural maligno en forma ambulatoria.
La sonda pleural ambulatoria no evita la hospitalización de los pacientes con derrame pleural maligno.

Diseño Metodologico

Tipo de Estudio

Estudio piloto que precede el experimento Clínico aleatorizado, fase III en el cual se evalúa la eficacia del manejo ambulatorio del Derrame pleural maligno.

Criterios de  Inclusión

• Ser paciente del servicio de cirugía de tórax.
• Tener una patología comprobada de Cáncer.
• Presentar un derrame pleural susceptible de drenaje torácico, que a juicio del examinador se encuentre en forma de líquido libre.
• Tener una evaluación preoperatoria completa.
• Consentimiento informado para el procedimiento.
• Llenar todos los elementos de registro y control del experimento, por ejemplo, Citoquímico, Gram, Cultivo, Antibiograma y Citología.