Tuberculosis micobacterias no tuberculosas e infección por virus de la inmunodeficiencia humana en Colombia

La infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) aumenta el riesgo de desarrollar tuberculosis más que cualquiera otra condición. Un coinfectado por VIH y por Mycobacterium tuberculosis tiene 40 veces más probabilidad de tener tuberculosis que una persona sin infección por VIH.

De otro lado, el desarrollo de enfermedad por micobacterias en una persona con VIH le genera un aumento de la mortalidad a corto plazo.

Finalmente, la coexistencia de las dos enfermedades dificulta el tratamiento de ambas debido a interacciones de medicamentos y aumento de reacciones secundarias. Este oscuro panorama justifica el temor frente a esta alarmante asociación.

Algo similar ocurre con las micobacterias no tuberculosas, prácticamente olvidadas hasta el advenimiento de la epidemia del síndrome de inmunodeficiencia humana (SIDA).

El impacto epidemiológico originado por la interacción entre el Mycobacterium tuberculosis y el VIH, a diferencia del impacto individual descrito, es muy variable e influido por diversos factores que le confieren una gran diferencia regional.

La situación generada por la asociación en una región dada está determinada por:

1. La situación epidemiológica local de la tuberculosis y su tendencia
2. La situación epidemiológica local de la infección por VIH y su tendencia
3. La situación de los programas locales de prevención, manejo y control de tuberculosis y de infección VIH/SIDA.
4. Y, especialmente, por el grado de sobreposición de las poblaciones con mayor prevalencia y riesgo de cada una de las entidades.

Esto explica la trágica situación en los países de África subsahariana donde confluyen dos epidemias crecientes con tasas de prevalencia muy altas de ambas enfermedades dentro de la población general.

Para el año 2005 se prevé un incremento de 20% de los casos de tuberculosis en el mundo casi todos aportados por África, superándose para ese momento el número de 10 millones de casos nuevos por año.

Los factores anotados también explican la gran diferencia que existe entre algunas ciudades de Estados Unidos con tasas muy altas de asociación VIH-tuberculosis, como Nueva York o San Francisco, con respecto a otras ciudades y con el área rural, así como también con algunos países europeos, donde el impacto ha sido realmente muy poco.

En Colombia desconocemos la situación real de la asociación VIH-tuberculosis.

No existen estudios de trascendencia epidemiológica que hayan estudiado este aspecto y sólo contamos con datos puntuales de estudios de corte transversal, muchas veces con resultados bastante disímiles que originan confusión.

Es importante resaltar que es diferente describir tasas de tuberculosis a partir de infectados con VIH tomados en un punto estático, a hacerlo con un seguimiento razonablemente largo y con conocimiento de la condición (carga viral, recuento de linfocitos CD4) de la enfermedad, y, especialmente diferente, de describir tasas de prevalencia de infección por VIH en nuevos tuberculosos.

Las tasas así presentadas, sobre todo en muestras pequeñas y con poblaciones hospitalarias, tendrán una gran variabilidad y no reflejarán la situación epidemiológica real.

Un factor adicional, en el caso de las micobacterias no tuberculosas, es la dificultad de diferenciación entre colonización y enfermedad, especialmente cuando los cultivos son positivos en materia fecal. Síntomas como la diarrea, la fiebre y la pérdida de peso pueden ser atribuibles al mismo VIH y no a enfermedad micobacteriana.

En estas observaciones puede encontrarse parte de la explicación de la variabilidad de las pocas cifras con que se cuenta en el país.

La búsqueda de tuberculosis y micobacterias no tuberculosas en pacientes con infección VIH ha mostrado tasas de 9 hasta 38%. La búsqueda de VIH entre pacientes con tuberculosis ha señalado tasas entre 4 y 18% y hasta 21% entre tuberculosos extrapulmonares.

Entre 1992 y 1993 se realizó en el Departamento de Risaralda una encuesta mediante muestreo para VIH entre pacientes tuberculosos en tratamiento.

De 166 pacientes, 15 (9%) resultaron positivos. Si se tomaban aparte los pacientes con tuberculosis extrapulmonar el 20,8% fueron positivos.

En Cali durante los años 1996 y 1997 se realizo otro estudio entre 299 pacientes con tuberculosis pulmonar con demostración bacteriológica. Dieciocho (6%) resultaron positivos para VIH.

En el número actual de la Revista Colombiana de Neumología, Murcia y colaboradores presentan un estudio sobre prevalencia de micobacterias en pacientes con infección VIH/SIDA en Bogotá.

La población de 286 pacientes y 1616 muestras clínicas es significativa y la metodología empleada fue rigurosa, de modo que el estudio tiene valor.

Hubo una prevalencia de 5.6% (16/286) de micobacterias, 1.4% de M. tuberculosis y 4.5% de M. avium-intracellulare.

Hubo dos pacientes con coexistencia de estas dos micobacterias. El estudio, como está presentado, no permite establecer que todos los pacientes a los que se les aisló M. avium-intracellulare tenían enfermedad atribuible a él, pero, de acuerdo con las muestras clínicas en las cuales se aisló y los síntomas descritos, es presumible que la mayoría, si no todos, tenían enfermedad micobacteriana.

El estudio confirma la observación de una asociación entre mayor mortalidad y la presencia de enfermedad por micobacterias en estos pacientes.

Llama la atención la diferencia entre las cifras presentadas en esta publicación y estudios previos con metodología similar y que mostraron cifras de aislamiento de micobacterias significativamente mayores entre 14 y 38%.

Atribuir esta diferencia a la utilización más sistemática de tratamientos antiretrovirales es sólo hipotético y seguramente no sea la única y principal explicación.

El estudio ratifica la importancia de seguir considerando la tuberculosis y las micobacterias no tuberculosas como un acompañante común de la infección VIH/SIDA y enfatiza la necesidad de una búsqueda sistemática de su presencia mediante la realización de cultivos de diferentes muestras.

Finalmente, se corrobora la necesidad de realizar estudios de orden nacional y con una metodología sólida que permitan establecer tasas confiables de prevalencia de la asociación tuberculosis, micobacterias no tuberculosas e infección VIH/SIDA:

Bibliografía

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5. Murcia MI, León CI, De La Hoz F, Saravia J. Infección por micobacterias en pacientes VIH/SIDA positivos. Acta Med Colomb 1996;21:226.

Carlos Arturo Torres Duque
Subdirector
Fundación Neumológica Colombiana