Neumonitis de hipersensibilidad NH
La neumonitis de hipersensibilidad NH se clasifica como enfermedad proliferativa difusa del pulmón. Hemos considerado importante conocer el comportamiento de esta patología en nuestro hospital y de allí la realización del presente trabajo, por esto la importancia de este estudio descriptivo.
Hospital Santa Clara de Bogotá (1989 – 2001)
Objetivo del estudio descriptivo sobre neumonitis de hipersensibilidad
Identificar las características clínicas, patológicas y radiológicas en pacientes con diagnóstico de NH en el Hospital Santa Clara entre enero de 1989 y agosto del 2001. Aplicar los criterios diagnósticos mayores y menores a dichos pacientes, con el fin de establecer una frecuencia de presentación y llamar la atención sobre su utilidad.
Tipo de estudio
Estudio observacional descriptivo retrospectivo.
Pacientes y métodos
De 42 historias con diagnóstico de neumonitis de hipersensibilidad NH, se selaccionaron 23 casos en el período mencionado. Lo anterior se logró por medio de un instrumento que contemplaba la información pertinente para la inclusión de pacientes en el estudio y las características de su enfermedad. La información se analiza con los porcentajes y las desviaciones estandar, además se incluyen tablas que muestran los resultados arrojados.
Resultados del estudio descriptivo sobre neumonitis de hipersensibilidad NH
Se incluyeron 23 Pacientes. 9 (39.3%) hombres y 14(60.8%) mujeres. La edad promedio al momento del diagnóstico fue 34 años, con un rango entre 4 y 68 años. El factor de riesgo predominante fue la exposición a palomas en el 52.17% de los casos.
El síntoma más frecuente fue la disnea, presentándose en todos los casos. El 78.26% presentaron estertores como el signo clínico más frecuente. El lavado broncoalveolar (BAL) se realizó en 78.26 % de los casos, el 61.11 % fue predominantemente linfocítico; en 69.56% se realizó biopsia abierta para alcanzar el diagnóstico.
Conclusiones
El ingreso de pacientes con diagnóstico de neumonitis de hipersensibilidad es mayor en la forma crónica. La exposición a palomas fue el factor de riesgo más frecuentemente relacionado con la enfermedad. La biopsia abierta de pulmón hizo la mayoría de los diagnósticos por encima del lavado broncoalveolar y la biopsia transbronquial.
Aunque no todos los criterios se pudieron aplicar, no dejan de ser una herramienta útil y puede servir para futuras investigaciones.
Palabras clave
Neumonitis de hipersensibilidad, palomas, lavado broncoalveolar, biopsia abierta.
Triana LC, Pedrozo JC, Márquez A, Hincapie G, Ojeda P. Neumonitis de hipersensibilidad en el Hospital Santa Clara de Bogotá (1989 – 2001). Rev. Colomb Neumol 2001;13:262-267
Summary
Background
Hypersensitivity pneumonitis is an intersticial lung disease. Knowledge about this entity in our hospital poblation is the focus of this study.
Objective.
Retrospective review of University Hospital (Santa Clara) cases of hypersensitivity pneumonitis (HP) diagnosed between January of 1989 and August of 2001 to identify the radiologic, patologic and clinic characteristics based on minor and major criteria for diagnosis.
Design.
Observational retrospective, clinical study.
Material and methods.
A total of 42 medical records with diagnostic of HP were analized. Twenty three (23) of such medical records were finally included. The remaining were excluded due to insufficient or lack of information. The data include porcentages, standard deviation and is depicted in graph and tables.
Results.
The most common physical finding were crackles (rales). Sixty eight percent (68.6%) of patients underwent open lung biopsy.
Conclusions.
The chronic form of the disease is most frequent presentation and pigeon exposure is the most commonly associated risk factor. Open lung biopsy established the diagnosis in the majority of study cases above and beyond and transbronchial biopsy and Broncho-alveolar lavage (BAL). Major and minor criteria are clinically useful and may yield important diagnosis information.
Key words. Hypersensitivity pneumonitis, pigeon, bronchioloalveolar lavage, open biopsy lung.
Triana LC, Pedrozo JC, Márquez A, Hincapie G, Ojeda P. Hypersensitivity pneumonitis in the Santa Clara Hospital in Bogotá (1989 – 2001). Rev. Colomb Neumol 2001;13:262-267
Introduccion sobre la neumonitis de hipersensibilidad NH
La neumonitis de hipersensibilidad NH o Alveolitis alérgica extrínseca es una de las entidades clínicas agrupadas dentro de las enfermedades infiltrativas difusas del pulmón. Su fisiopatología tiene que ver con la respuesta de tipo inmune celular del huésped frente a diversos antígenos orgánicos de algunos mamíferos, aves, hongos o bacterias, o también frente a algunas sustancias químicas1,2.
La presentación clínica puede variar, dependiendo de la cantidad de la exposición al antígeno, duración de exposición al mismo, naturaleza de la partícula inhalada y la respuesta del huésped, pudiendo llevar al pulmón a un daño irreversible (fibrosis)3.
La prevalencia de la neumonitis de hipersensibilidad varía de un país a otro, dependiendo de las condiciones geográficas, costumbres locales, y la presencia de industrias. La prevalencia en cuanto al pulmón del granjero, que es la forma clínica más común, va desde el 0.4 a 7%. En los criadores de pájaros, palomas, pericos, pollos, se estima en un rango de 20 a 20.000 individuos afectados por 100.000 personas en riesgo3.
La incidencia en los granjeros está entre 8 a 540 por 100.000 por año, en criadores de palomas de 6.000 a 21.000 por 100.000 por año. Igualmente hay otras tipos de poblaciones que son afectados en forma esporádica, el 52% para los que trabajan con humidificadores, 37% en los nadadores de piscina, 27% para los que trabajan en la manufactura y ensamble de partes de automóviles, 15% a los expuestos a los aires acondicionados3,4.
En Colombia la incidencia y la prevalencia de la enfermedad no están bien establecidas; los reportes de patología son exclusivos de centros dedicados al manejo de pacientes neumológicos principalmente; además, no se conoce una validación de los criterios diagnósticos utilizados para la definición de esta entidad5, 6.
Metodología
Tipo de estudio: Estudio observacional descriptivo retrospectivo.
Lugar de estudio: Servicio de neumología, UCI y Patología del Hospital Santa Clara de Santafé de Bogotá.
Periodo de estudio: 11 años y medio, comprendidos desde Enero de 1989 hasta Agosto del 2001.
Pacientes: Pacientes con el diagnóstico de neumonitis de hipersensibilidad, el cual se obtuvo a través del análisis de historias clínicas del departamento de estadística, encontrándose un total de 42 diagnósticos; en 9 de ellos no fue posible encontrar la historia clínica, en 7 pacientes el diagnóstico fue realizado en otras instituciones y no fue posible obtener la información pertinentes y 2 pacientes correspondían a otras formas distintas a la neumonitis de hipersensibilidad (neumonitis por sulfazalacina y la otra, alveolitis inespecífica).
Finalmente se incluyeron en el estudio 23 pacientes con el diagnóstico de neumonitis de hipersensibilidad a quienes se les aplicaron los criterios diagnósticos mayores y menores que podrían confirmar la presencia de la enfermedad.
Criterios mayores en el estudio descriptivo sobre neumonitis de hipersensibilidad
- Síntomas compatibles con neumonitis de hipersensibilidad (NH)
- Evidencia de exposición a un antígeno por historia clínica o detección de anticuerpos en el suero y/o en el lavado broncoalveolar (BAL)
- Hallazgos compatibles con NH en Radiografía de tórax o TAC de alta resolución (Infiltrados reticulares, reticulonodulares, vidrio esmerilado, panal de abejas).
- Linfocitosis en el BAL.
- Cambios compatibles con NH en la histopatología (granulomas no caseificantes mal formados, Infiltrado celular mononuclear, bronquiolitis)
- Reproducción de los síntomas y anormalidades de laboratorio después de la exposición al antígeno sospechado.
Criterios menores
- Estertores bibasales
- Disminución de la capacidad de difusión del CO.
- Hipoxemia arterial en reposo o en ejercicio.
El diagnóstico es confirmado con cuatro criterios mayores y dos criterios menores y cuando se han descartado otras enfermedades con una presentación similar. (sarcoidosis, fibrosis pulmonar idiopática)1,6,7.
Una vez se obtuvo la información se procedió a la tabulación de los datos y su análisis, con base en porcentajes, rangos y desviaciones estandar.
Resultados del estudio sobre neeumonitis de hipersensibilidad
El grupo de pacientes estudiados con el diagnóstico de Neumonitis de Hipersensibilidad tuvo la siguiente distribución por sexo: Hombres 9 (39,3%) y mujeres 14 (60,8%). El rango de edad fue desde los 4 a 68 años con un promedio de 34.34 años y una desviación estandar de 18 años (s= 17.71 años).
En cuanto al tiempo de evolución de los síntomas, el mayor porcentaje de los pacientes presentó los síntomas entre 0 y 6 meses (56.5%), entre 1 año o más (30.4%) y entre 6 meses y 1 año (13.0%).
Ver tabla No. 1.
Tabla No 1. Tiempo de presentación de síntomas en pacientes con neumonitis
de hipersensibilidad. Hospital Santa Clara 1989-2001.
| Tiempo de Evolución de Síntomas. | Porcentaje de Pacientes. |
| 0 a 6 meses. | 56.5 %(13 ptes) |
| 6 meses a 1 año. | 13.0%(3 ptes) |
| 1 año o más. | 30.4%(10 ptes) |
En cuanto a los factores de riesgo relacionados con la enfermedad, el 52.17% de los pacientes estuvo expuesto a palomas, el 8.69 % estuvo expuesto a pericos, 8.69% a otras aves (pollos, gallinas), el 8.69% materiales como lana de oveja, y cueros de ganado vacuno; en 21.7% no se conoció exposición a ninguna sustancia
Ver tabla No. 2
Tabla No. 2. Factores de riesgo para neumonitis de hipersensibilidad.
Hospital Santa Clara de Bogotá (colombia) 1989 – 2001.
| Factor de Riesgo | Porcentaje de pacientes. |
| Palomas. | 52.17 %(12 ptes) |
| Pericos. | 8.69%(2 ptes) |
| Pollos y gallinas | 8.69 %(2 ptes) |
| Otros Factores de riesgo* | 8.69 %(2 ptes) |
| No Factor de Riesgo Identificable | 21.73 %(5 ptes) |
Desde el punto de vista de síntomas clínicos el 100 % de los pacientes consultó por disnea progresiva, el 68.18 % por tos progresiva y el 4.5% por síntomas compatibles con infección respiratoria.
Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron estertores a la auscultación pulmonar, 78.26 %, cianosis en 26.08%, sibilancias en 13.04%, roncus en 4.34%, disminución de ruidos respiratorios en 21.73% e hipocratismo digital en 30.43% de los casos,
Ver tabla No. 3.
Tabla No. 3. Porcentaje de presentación de los signos clínicos en pacientes con neumonitis
de hipersensibilidad en el Hospital Santa Clara de Bogotá. 1989 – 2001.
| Signo Clínico. | Porcentaje de Presentación. |
| Estertores a la auscultación. | 78.26%(18 ptes) |
| Cianosis. | 26.08 %(6 ptes) |
| Sibilancias. | 13.04%(3 ptes) |
| Roncus. | 4.34%(1 pte) |
| Disminución de Ruidos Respiratorios. | 21.73%(5 ptes) |
| Hipocratismo Digital. | 30.43 %(7 ptes) |
Radiológicamente el 26.08% de los casos presentaba un patrón reticular, 30.43% reticulonodular, 26.08 % vidrio esmerilado y 17.39 % panal de abejas.
Ver tabla No. 4.
Tabla No. 4. Porcentaje de presentación en la radiología simple de tórax.
Ptes con neumonitis de hipersensibilidad.
Hospital Santa Clara Bogotá. 1989 – 2001.
| Patrón Radiológico. | Porcentaje de casos. |
| Reticular. | 26.08 %(6 ptes) |
| Reticulonodular. | 30.43 %(7 ptes) |
| Vidrio Esmerilado. | 26.08 %(6 ptes) |
| Panal de Abejas. | 17.39 %(4 ptes) |
Solo a 45% de los pacientes se les realizó tomografía computarizada de tórax: observándose como signo predominante el vidrio esmerilado en el 50.5% de los casos.
Al 95.65 % (22 pacientes) de los casos se le tomaron gases arteriales, la presión arterial de oxígeno (PaO2) se presentó en un rango entre 37 y 64 mmHg, con un promedio de 45.9 mmHg y una desviación estandar de 6.63. En cuanto a la diferencia alveolo arterial de oxígeno el rango estuvo entre 12 y 65 mmHg, con un promedio de 30.8 mmHg y una desviación estandar de 10.83.
En un 43.47% de los casos (10 pacientes) se realizó curva de flujo volumen, 8 de ellos presentaron un patrón restrictivo y 2 un patrón mixto.
Al aplicarse los criterios mayores y menores los resultados obtenidos fueron los siguientes:
El 65.21 % de los casos(15 pacientes) cumplió con 4 criterios mayores y dos menores lo que los hizo compatibles como caso de neumonitis de hipersensibilidad. Cinco pacientes (21.73%) cumplieron con cuatro criterios mayores y tan solo un criterio menor.
El 8.69 % de los casos (2 pacientes ) cumplieron con 3 criterios mayores y dos de los menores, y solo un paciente (4.34 %) tenia 3 criterios mayores. De todo el grupo de los pacientes, el 39.13 % de los casos (9 pacientes) presentó 5 de los criterios mayores.
De los 15 pacientes que se convirtieron en caso de neumonitis de hipersensibilidad, todos cumplieron el criterio de hallazgos histopatológicos compatibles. Del grupo de pacientes que cumplieron 4 mayores y uno menor, el 80 % ( 4 pacientes ) tenian hallazgos histopatológicos compatibles.De los que tenian 3 mayores y 2 menores ( 1 paciente ) tenia hallazgos histopatológicos, compatibles del grupo que tan solo tenia 3 mayores, un paciente tenia hallazgos histopatológicos compatibles.
En cuanto a los métodos diagnósticos; el lavado broncoalveolar (BAL) se realizó en 18 casos (78.26%), dentro de ellos el 61.11% presentó un predominio linfocitario en el recuento celular, en un rango que oscila entre 48 y 83.5 % de linfocitos, con un promedio de 66.36 % (desviacion estándar de 11.27) 16..66% cursó con neutrofilia y el 22.22% con predominio de Macrófagos,
Ver tabla No. 5.
Tabla No. 5. Predominio de células en el BAL de pacientes con neumonitis de hipersensibilidad. Hospital Santa Clara Bogotá . 1989 – 2001.
| Patrón Radiológico. | Porcentaje de casos. |
| Reticular. | 26.08 %(6 ptes) |
| Reticulonodular. | 30.43 %(7 ptes) |
| Vidrio Esmerilado. | 26.08 %(6 ptes) |
| Panal de Abejas. | 17.39 %(4 ptes) |
La biopsia transbronquial hizo el diagnóstico en el 21.73 % de los casos, en un 69.56% fue necesaria la biopsia abierta; en 8.69 % de los casos el diagnóstico se basó en la historia clínica y los hallazgos del lavado broncoalveolar (BAL) únicamente.
Ver tabla No.6.
Tabla No. 6. Método diagnóstico para neumonitis de hipersensibilidad en el Hospital Santa Clara de Bogotá. 1989 – 2001.
| Método Diagnóstico. | Porcentaje de Casos. |
| Biopsia Transbronquial. | 21.73 %(5 ptes) |
| Biopsia Pulmonar Abierta. | 69.56 %(16 ptes) |
| Historia clínica y BAL. | 8.69 %(2 ptes) |
Discusión sobre neumonitis de hipersensibilidad
El presente estudio evidencia hallazgos similares en cuanto a la presentación de los casos, el comportamiento clínico, funcional, radiológico, si observamos lo previamente publicado respecto al tema1,6,7,8,9. Los síntomas de consulta y signos clínicos, que son poco específicos, son los mismos que apreciamos en este grupo de pacientes, además forman parte de los criterios que han sido propuestos para hacer el diagnóstico1,7,8,10.
La presentación radiológica es muy variable en este estudio; los patrones reticulonodular, reticular y vidrio esmerilado se distribuyen de forma homogénea, esto de acuerdo con la literatura1,610,11 que no puede definir un signo radiológico patognomónico de la enfermedad.
El mayor porcentaje de los pacientes en este estudio presentó como factor de riesgo identificado, la exposición a palomas (52.17%), en otras latitudes como por ejemplo en México, es también la causa mas frecuente de Neumonitis de Hipersensibilidad, considerándose como una entidad con nombre propio: La enfermedad del criador de palomas6,10,11,12,13.
El procedimiento de acercamiento diagnóstico que inicialmente se utilizó en la mayoría de los pacientes de este estudio fue el lavado broncoalveolar (78.26% de los casos):
Apreciándose un predominio de la celularidad linfocítica en el mayor porcentaje de los casos (61.11%). Todo esto está de acuerdo con la evidencia existente acerca del comportamiento de la celularidad en el lavado broncoalveolar en los pacientes con neumonitis de hipersensibilidad1,2,6,8,10,15. Hay que tener en cuenta que aunque este no es un hallazgo lo suficientemente específico, es una herramienta importante en el acercamiento diagnóstico.
A los pacientes de nuestro estudio les aplicamos los criterios mayores y menores1,7, los problemas que tenemos en su interpretación radican en que a este grupo de pacientes no se le pudieron aplicar todos los criterios, debido a que no se realizo en ningún paciente la prueba de capacidad de difusión del monóxido de carbono, ni tampoco se les hizo prueba de reto natural para observar la respuesta al exponer el paciente al antígeno.
De todas maneras tienen utilidad para ubicar al paciente, ordenar el planteamiento diagnóstico y encontrar de esta manera el mismo1,7,8.
En cuanto a la biopsia transbronquial en el 21.73% de los casos, hizo el diagnóstico histopatológico, confirmando el rendimiento que tiene este procedimiento para diagnosticar las patologías del intersticio pulmonar1,15.
La biopsia abierta de pulmón hizo el diagnóstico en la mayoría de los pacientes de este estudio, confirmando su alto rendimiento ; en algunos casos fue el paso siguiente a una biopsia transbronquial no diagnóstica.
Forma parte de los criterios mayores aplicados a estos pacientes pero podemos observar que al cumplir los otros criterios mayores y con la certeza de descartar otros diagnósticos diferenciales como sarcoidosis por ejemplo, no siempre es necesario llegar a ella para plantear el diagnóstico de la entidad1,2,7,15-20.
Solamente en 2 casos (8.69%) no se buscó un diagnóstico Histopatológico. En estos casos la historia de la enfermedad, con la presencia de un factor de riesgo, el patrón radiológico y los hallazgos del lavado broncoalveolar fueron el sustento del diagnóstico.
Nuestra revisión muestra el comportamiento de los casos en el Hospital Santa Clara, e intenta recalcar la importancia de clasificar los pacientes dentro de los criterios diagnósticos, no haciendo una validación de los mismos pues se escapa de los objetivos de esta descripción.
Este estudio puede ser el punto de partida de otros e incluso se pudiera seguir de una manera prospectiva en los siguientes años.
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