Revisiones sistemáticas de la literatura en salud

Resumen

No es razonable esperar que los clínicos, las personas que toman decisiones acerca de las políticas en salud e inclusive los mismos pacientes que quieren información válida sobre los efectos de la atención en salud, hagan un escrutinio completo y detallado de toda la evidencia relevante existente en los estudios originales. Las revisiones sistemáticas de la literatura en salud son una fuente valiosa de información que permite localizar, hacer una apreciación crítica y sintetizar la evidencia a partir de estudios primarios y proporcionan una respuesta empírica a preguntas que se centran en la atención en salud y a otros aspectos relacionados con ella.

De otra parte, al identificar qué es lo que actualmente sabemos y qué puntos del conocimiento clínico y de la práctica continúan siendo desconocidos, es posible plantear nuevas preguntas de investigación que sean relevantes y consecuentes con los vacíos de conocimiento y la incertidumbre que rodean a ciertos aspectos relacionados con el tratamiento y la atención de los pacientes.

El propósito de este artículo es ofrecer una descripción breve acerca de diversos aspectos relacionados con la utilidad que tienen las revisiones sistemáticas en el campo de la atención en salud y con su desarrollo a la luz de los conocimientos actuales en la metodología de este tipo de diseño de investigación.

Palabras clave: Revisión sistemática, revisiones tradicionales, síntesis de la evidencia, Colaboración Cochrane.

Ospina MB, Gómez C. Revisiones sistemáticas de la literatura en salud. Rev Colomb Neumol 2001;13:109-114

María Beatriz Ospina García, MD*,-
Carlos Gómez Restrepo, MD**.
* Ps. PUJ. MSc. Epidemiología Clínica y Ciencias Sociales. Escola Paulista de Medicina,
Sao Paulo. Unidad de Epidemiología Clínica y Bioestadística. Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Javeriana
** MD. Psiquiatra. PUJ. MSc. Epidemiología Clínica. Universidad de Pennsylvania.
Unidad de Epidemiología Clínica y Bioestadística. Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Javeriana

Summary

It is not reasonable to expect that clinicians, health care policy makers and even patients who want to be informed about valid information related to the effects of health care interventions, examine carefully all the available evidence from the original studies.

Systematic reviews are a valuable source of information to locate, appraise and synthesize evidence from primary studies. They provide empirical answers to focussed questions about health care and related issues.

By identifying both what we know and which areas of clinical knowledge and practice remain unclear, it is possible to address new research questions that be relevant and concerned about treatment and health care of patients.

The aim of this article is to provide a brief description of several issues related to the usefulness of systematic reviews to health care, how can be developed based on the current knowledge about the methodology of this research design.

Key words: Systematic review, traditionals reviews, evidence summary. cochrane colaboration.

Ospina MB, Gómez C. Systematic reviews of literature in health. Rev Colomb Neumol 2001;13:109-114

Introducción

El papel que cumplen las revisiones sobre diversos temas en salud en la síntesis y difusión de los resultados de la investigación empírica, ha sido ampliamente reconocido.

En la década de los años 70 y 80, los psicólogos y científicos sociales empezaron a centrar su atención en la necesidad de contar con un abordaje sistemático para minimizar la introducción de sesgos y de errores aleatorios en la elaboración de dichas revisiones1, 2, 3, 4.

No fue sino hasta finales de la década de los años 80 cuando empezó a prestarse atención a la baja calidad metodológica de los artículos de revisión en temas de salud 5,6.

Desde entonces, el reconocimiento de la necesidad de contar con revisiones sistemáticas acerca de diversos aspectos relacionados con la atención en salud ha sufrido una expansión impresionante, que se refleja en el desarrollo de iniciativas internacionales, como la Colaboración Cochrane que lideran el reto de contar con evidencia científica del más alto nivel. (Ver: Disfunción de cuerdas vocales como causa de disnea y sibilancias)

¿Por qué y cuándo realizar revisiones sistemáticas?

Los proveedores de servicios de salud, los consumidores, los investigadores clínicos y aquellos que toman decisiones acerca de las políticas de atención se ven inundados por un cuerpo de información creciente, que en ocasiones se vuelve inmanejable dados los avances tecnológicos que se han logrado en los últimos 25 años.

Tales avances no se limitan únicamente al desarrollo de medios cada vez más sofisticados de difusión de la información, sino también se refieren a la misma naturaleza del progreso que la medicina y otras disciplinas afines han alcanzado en el campo de las intervenciones para tratar condiciones que causan sufrimiento a los sujetos y a la sociedad.

Ante este panorama, las revisiones sistemáticas permiten integrar de manera eficiente información válida que proporcione una base racional para tomar decisiones en la atención individual de los pacientes y en el establecimiento de políticas de atención.

Las revisiones sistemáticas proporcionan información acerca de la efectividad de las intervenciones en salud al identificar, hacer una apreciación crítica y resumir los resultados de estudios que ofrecen datos que de otra manera serían inmanejables.

Se basan en un abordaje que emplea criterios uniformes y explícitos para proporcionar respuestas empíricas a preguntas de investigación que se plantean. Son particularmente útiles cuando hay incertidumbre acerca de los potenciales efectos benéficos y perjudiciales de una intervención y cuando existe una amplia variación en su práctica.

Consideraciones para realizar una revisión sistemática de la literatura en salud

Sin embargo, no siempre se justifica emprender la tarea de realizar una revisión sistemática. Ante el desafío que representa su desarrollo, es importante considerar en primer lugar si la pregunta de investigación ya ha sido abordada y respondida a partir de otras revisiones sistemáticas ya realizadas.

Es posible que la evaluación de una intervención de interés sobre una población en particular haya sido estudiada anteriormente en revisiones sistemáticas de buena calidad, de manera que incluyan toda la evidencia disponible en la actualidad para guiar la toma de decisiones al respecto

En este caso, no sería necesario duplicar esfuerzos y sí encaminarlos a intentar responder aquellas preguntas o vacíos del conocimiento que dicha revisión ha señalado en sus conclusiones y recomendaciones.

Como puede apreciarse, el resultado de una revisión sistemática, no siempre es concluyente y precisamente en eso radica otra de sus fortalezas: a partir de un proceso riguroso de selección y evaluación de la evidencia, permite señalar cuáles son aquellas áreas “grises” del conocimiento alrededor de un tema, en las cuales vale la pena invertir esfuerzos y recursos de toda índole para avanzar y profundizar en su comprensión.

Esto sin duda es de gran utilidad para informar las políticas y los procesos de tomas de decisiones acerca de la organización y el suministro de atención en salud a los pacientes y a sus comunidades. Su efecto en este sentido puede entenderse como uno que parte desde la misma atención individual de cada paciente, hasta el establecimiento de políticas de atención más amplias (y documentadas) para atender las necesidades de salud de un grupo social.

Revisiones tradicionales vs revisiones sistemáticas

A diferencia de las revisiones tradicionales de la literatura en salud, y de los comentarios planteados por expertos en contenido, las revisiones sistemáticas se adhieren a una metodología científica que busca minimizar los sesgos y la imprecisión que naturalmente puede ocurrir dentro de este proceso.

Permiten ser replicadas de modo que en vez de reflejar el punto de vista subjetivo de “expertos” en un área determinada, generan inferencias ponderadas con base en la selección y el análisis de la evidencia disponible.

Esto no significa que su introducción elimine el valor que tiene la presentación de artículos basados en la experiencia acumulada por los clínicos alrededor de un problema en salud. Las revisiones sistemáticas no reemplazan ninguna otra postura metodológica, sino que, tal y como sucede con otros diseños de investigación, su pertinencia se relaciona con la naturaleza de la pregunta bajo estudio y con el “estado del arte” de la información disponible.

Desarrollo de una revisión sistemática

Una vez se ha planteado la necesidad de llevar a cabo una revisión sistemática, este proceso sigue varias etapas:

1. Desarrollo de un protocolo de revisión sistemática
2. Formulación de la pregunta de la revisión sistemática
3. Identificación de la literatura
4. Selección de los estudios
5. Evaluación de la calidad de los estudios
6. Recolección de los datos y control de los procesos
7. Síntesis de los datos
8. Reporte y difusión
9. Incorporación en la práctica.

A continuación presentaremos brevemente lo que caracteriza cada una de estas etapas.

Desarrollo de un protocolo de revisión sistemática

El protocolo es la carta de navegación de una revisión sistemática y su importancia es equivalente a la que tiene cualquier protocolo dentro de un estudio primario. En el se especifican los componentes de la pregunta que la revisión sistemática pretende responder, las estrategias para identificar los estudios primarios que serán la base de su desarrollo y la manera como se recolectará, evaluará y analizará la evidencia.

Dado que las revisiones sistemáticas son análisis retrospectivos de datos que han sido recogidos por otros investigadores, es importante que el proceso esté bien definido y que sea tan riguroso como sea posible7.

Cuando se hace explícito un protocolo, se garantiza que la revisión sistemática siga un procedimiento riguroso que pueda ser replicado por otros. Sin un protocolo, es posible que la selección de los estudios y los análisis, se hagan en función de los resultados, lo cual es una fuente importante de sesgo.

Formulación de la pregunta de la revisión sistemática

Una revisión sistemática puede plantear preguntas principales y preguntas de orden secundario. Las preguntas bien formuladas generalmente no aparecen espontáneamente sino que surgen de un cuerpo de conocimiento ya formado. Su finalidad es orientar el proceso de la revisión al permitir tomar decisiones acerca del tipo de estudios que se van a incluir y la manera como se van a resumir sus datos. Para ello, es útil desarticular la pregunta en sus componentes principales:

¿Qué tipo de participantes?

Es decir, cuál es la población que es objeto de estudio dentro de la revisión?. Esta población puede definirse en función de la presencia de una enfermedad o condición que se considere de interés y también de acuerdo con variables relacionadas con la edad, sexo, escolaridad, grado de patología, contexto en que se ofrece la intervención, etc.

La definición de estos aspectos es crucial al momento de considerar el grado de generalización que pueden tener los hallazgos derivados de la revisión. Mientras más restringidos sean los criterios de inclusión de los participantes, menor será su poder de generalización a poblaciones que son heterogéneas en su composición, pero igualmente, mayor será la validez interna de la evidencia derivada de la revisión.

Por ejemplo, una revisión sistemática que pretende evaluar la efectividad del óxido nitroso inhalado para examinar su impacto sobre la morbilidad y la mortalidad en casos de insuficiencia respiratoria aguda por hipoxia, puede restringir la pregunta a una población de adultos tratados en unidades de cuidados intensivos y excluir a poblaciones de niños, neonatos en su primer mes de vida o sujetos con patologías cardiacas de tipo estructural.

¿Qué tipo de comparaciones?

En este punto, hay que especificar cuáles son las intervenciones o exposiciones de interés, y cuales son los grupos de comparación que se van a permitir dentro de la revisión (placebo, intervenciones activas, intervenciones múltiples, etc.).

Por ejemplo, una revisión puede estar interesada en evaluar si los cristaloides hipertónicos reducen la mortalidad en pacientes con hipovolemia con y sin trauma cerebral. En este caso, puede decidir que incluirá aquellos ensayos que comparen los cristaloides hipertónicos contra cristaloides hipotónicos y excluir aquellos ensayos sobre el uso de cristaloides hipertónicos con un coloide como adyuvante.

¿Qué tipos de resultados?

En general, es recomendable incluir todos aquellos resultados que puedan ser significativos para las personas que toman decisiones acerca del problema planteado en la revisión. Por ejemplo, si se trata de una revisión sistemática que pretende evaluar la efectividad del tratamiento quirúrgico versus no quirúrgico para la bronquiectasia, además de tener en cuenta desenlaces relacionados con medidas clínicas de función pulmonar (VEF1, CVF, tasa de flujo espiratorio pico), tasas de exacerbación de la bronquiectasia (hospitalizaciones, marcadores de inflamación sistémica), hay otros desenlaces que tienen relevancia para los clínicos y los pacientes, tales como sobrevida y calidad de vida.

¿Qué tipos de estudios?

Al hablar de revisiones sistemáticas, lo primero que viene a la cabeza es el término “ensayos clínicos controlados y aleatorizados”. Tradicionalmente se ha considerado que el tipo de estudios primarios que siempre alimentan a una revisión sistemática son aquellos que utilizan un diseño experimental, con asignación al azar, con el objeto de responder preguntas relacionadas con la eficacia o la efectividad de una intervención.

Sin embargo, es posible que otros tipos de diseños resulten más apropiados para abordar otro tipo de preguntas. Por ejemplo, si la revisión sistemática aborda preguntas referentes a factores de riesgo, quizás sería útil incluir estudios analíticos observacionales de cohortes o casos y controles.

O bien, si la pregunta se refiere a la efectividad y exactitud de un procedimiento diagnóstico, tal vez resultaría más adecuado seleccionar estudios transversales. La decisión de qué tipo de estudios incluir dentro de una revisión sistemática debe tomarse teniendo en cuenta cuál es el tipo de evidencia disponible que resulta más adecuado para responder a la pregunta en cuestión.

Una vez se han desarticulado los componentes clave de la pregunta de la revisión sistemática, se ha avanzado en la definición de los elementos que habrá que considerar dentro de la estrategia de búsqueda para identificar los estudios primarios.

Identificación de la literatura

Una de las diferencias fundamentales entre una revisión sistemática y una revisión tradicional es que en la primera la búsqueda de la literatura es global y busca controlar la introducción de sesgos en el proceso. Para ello es importante definir una estrategia de búsqueda para identificar los estudios que sean relevantes y especificar cuáles serán las fuentes de información necesarias para identificar los estudios.

Al diseñarse una estrategia de búsqueda se garantiza que la identificación de los estudios siga un plan riguroso que reduce la introducción de errores sistemáticos en el proceso. Pero también hay que reconocer que su preparación es dispendiosa, aumenta los recursos y requiere de la asesoría de personas especializadas en búsquedas de la literatura.

Una buena estrategia de búsqueda debe ser SENSIBLE, es decir, debe ser comprensiva y poder abarcar todos los estudios relevantes que se hayan realizado en el tema, pero a la vez debe intentar ser ESPECIFICAS, es decir, que pueda excluir todos aquellos artículos que sean irrelevantes.

Definir fuentes de información

De otra parte, también hay que definir cuáles serán las fuentes de información para localizar los estudios. Estas pueden ser: bases de datos electrónicas en medicina o temas de salud (como MEDLINE, EMBASE, CINAHL, SCISEARCH, PsycLIT), bases de datos electrónicas con un foco específico (por ejemplo, Cochrane Controlled Trials Register – que se encuentra dentro de la Cochrane Library – , Health Technology Assessment (HTA) Database, NHS-EED), listas de referencias de artículos publicados, revistas científicas, “literatura gris”, memorias de congresos, contacto con otros investigadores en el tema y con la industria farmacéutica entre otros.

El incremento de la amplitud de una búsqueda implica una reducción en su precisión y la identificación de artículos que pueden no ser relevantes. Aunque es importante que este proceso sea lo más exhaustivo posible, siempre hay que lograr un equilibrio entre exhaustividad y precisión8. Lo que sin duda es importante es que este proceso debe ser transparente y susceptible de ser replicable.

Selección de los estudios: revisiones sistemáticas de la literatura en salud

El objetivo de esta fase es identificar aquellos artículos que ayuden a responder las preguntas planteadas en la revisión. Por lo tanto es importante que se definan unos criterios para incluir y excluir los estudios de la revisión con base en los componentes de la pregunta (es decir, los participantes, las intervenciones, los resultados y el tipo de diseño)9.

La idea es que se incluyan en la revisión únicamente aquellos estudios que cumplen TODOS los criterios de inclusión y que se excluyan aquellos que no lo hacen. Puede ser útil realizar una prueba piloto sobre la aplicación de los criterios a una muestra de artículos (de diez a doce publicaciones) con el fin de clarificar tales criterios, entrenar a las personas que los aplicarán y asegurarse de que pueden ser aplicados sistemáticamente por más de una persona.

Evaluación de la calidad de los estudios:

Una evaluación crítica de la calidad de los estudios individuales que se incluirán en una revisión es un paso necesario para limitar los sesgos, formarse una idea de las potenciales comparaciones y guiar la interpretación de los resultados.

La definición de un punto de corte basado en la calidad de los estudios garantiza que la revisión tiene un nivel mínimo de calidad y representa varias ventajas:

1) explorar las diferencias de calidad entre los estudios como posible fuente de heterogeneidad de los resultados y

2) permite ponderar sus resultados en proporción a su calidad dentro de un metanálisis. Esto implica hacer una apreciación crítica de la validez interna y externa de cada estudio, de las características de su diseño y de la variabilidad que existe entre aquellos estudios que tienen un diseño similar, en cuanto a su ejecución.

Ensayos clínicos controlados

Por ejemplo, cuando se tratan de ensayos clínicos controlados aleatorios, es importante tener en consideración qué tan adecuada fue la implementación de ciertas estrategias para controlar la introducción de sesgos en el estudio tales como el método de aleatorización, el enmascaramiento en la asignación de los participantes a las intervenciones y el cegamiento en la evaluación de los resultados, entre otros.

Para tal fin, se han desarrollado diversos instrumentos para evaluar la calidad de los estudios que se incluyen en una revisión sistemática. Estos pueden ser instrumentos de calidad que se basan en aspectos individuales o componentes del diseño, conducción y análisis de un estudio, hasta escalas de calidad que han sido sometidas previamente a procesos de calibración.

No obstante, la mayoría de estos instrumentos no han sido desarrollados de manera rigurosa10. Algunos colocan un mayor énfasis en diferentes dimensiones de la calidad en comparación con otros, por lo que esta variación en los criterios que utilizan, puede hacer que se tengan diferentes evaluaciones de los mismos estudios y diferentes estimativos de resumen dentro de un metanálisis que incluya dichos estudios11.

Recolección de los datos y control de los procesos

Para recolectar los datos de los estudios primarios, en primer lugar es necesario diseñar formatos que faciliten la selección de la información necesaria a partir de tales estudios. Es preferible que estos formatos sean evaluados antes de que sean implementados dentro de la revisión.

Su función es actuar como un puente entre lo que los investigadores de los estudios primarios reportan y lo que un revisor informa en una revisión sistemática. Así, dentro de ellos se registra la información extraída de los estudios con respecto a las variables de interés dentro de la revisión sistemática, las características de las poblaciones de estudio, las intervenciones, el diseño, las medidas de resultado y el estatus del estudio dentro de la revisión (incluido, excluido, pendiente de ser evaluado).

Síntesis de los datos

El objetivo de la síntesis de los datos dentro de una revisión sistemática es recolectar y resumir los resultados de los estudios primarios incluidos en la revisión7. Esto puede llevarse a cabo mediante una síntesis descriptiva de los estudios (cualitativa), mediante el empleo de técnicas estadísticas para combinar sus resultados (metanálisis) o bien mediante ambas estrategias.

El término revisión sistemática no es sinónimo de metanálisis. El término metanálisis se reserva para designar los procedimientos estadísticos que se aplican al combinar cuantitativamente los resultados de los estudios dentro de una revisión.

Pueden haber revisiones sistemáticas sin que se haga un metanálisis dentro de ellas. Esto sucede habitualmente bien sea porque no se pudieron recolectar los datos necesarios para realizarlo o bien, porque no resulta adecuado su empleo debido a que los datos son escasos o cuando los estudios son demasiado heterogéneos entre sí como para que puedan combinarse.

No nos detendremos aquí en una explicación detallada de las medidas para determinar la magnitud del efecto que se quiere estudiar dentro de un metanálisis. Para ello, remitimos al lector a textos que hacen una presentación bastante amplia al respecto12, 13), 14.

Reporte y difusión

La preparación del reporte de una revisión sistemática es una parte integral del proceso global. Su función es permitir a los lectores juzgar la validez y las implicaciones de sus hallazgos. Hay ciertos elementos que es importante incluir al momento de interpretar los resultados de una revisión sistemática y tienen que ver con la solidez de la evidencia que se ha evaluado, la aplicabilidad de los resultados dentro de la práctica clínica, y una discusión relacionada con el balance entre los beneficios esperados y los posibles efectos nocivos y

costos de la intervención de interés. Estos elementos permitirán informar a clínicos, pacientes y a aquellas personas que elaboran las políticas de atención en salud acerca del valor que puede tener una intervención dentro de un contexto en particular.

Existen diversos recursos para difundir el reporte de una revisión sistemática, ya sea mediante su publicación en revistas científicas, o bien bajo el amparo de iniciativas internacionales como la Colaboración Cochrane.

Para más información al respecto, remitirse a www.cochrane.es, el cual es el site en Internet del Centro Cochrane Iberoamericano dentro del cual Colombia tiene una participación a través del Centro Cochrane Coordinador Colombiano.

Bibliografía

1. Light RJ, Smith PV. Accumultaing evidence: procedures for resolving contradictions among differente research studies. Harv Educ Rev 1971; 41:429-71
2. Glass GV. Primary, secondary, and meta-analysis of research. Educ Res 1976;5:3-8.
3. Rosenthal R. Combining rsults of independent studies. Psycholl Bull 1978;85(1):185-93
4. Jackson GB. Methods for integrative reviews. Rev Educ Res 1980;50:438-60.
5. Mulrow CD. The medical review article: state of the science. Ann Intern Med 1987;106(3):485-8.
6. Oxman AD, Guyatt GH. Guidelines for reading literature reviews. Can Med Assoc J 1988;138(8):697-703.
7. Light RJ, Pillemer DB. Organizing a reviewing strategy. En: Summing Up: The Science of Reviewing Research. Cambridge, Massachusetts: Harvard University Press, 1984.
8. Dickersin K, Scherer R, Lefebvre C. Identifying relevant studies for systemtic reviews. BMJ 1994; 309: 1286-91.
9. Slavin B. Best evidence synthesis: an intelligent alternative to meta-analysis?. J Clin Epidemiol 1995; 48:9-18.
10. Moher D, Jadad AR, Nichol G, Penman M, Tugwell P, Walsh S. Assesing the quality of randomized controlled trials: an annotated bibliorgraphy of scales and checklists. Control Clin Trials 1995; 16:62-73.
11. Jüni P, Witschi A, Blosch R, Eggar M. The hazards of scoring the quality of clinical trials for meta-analysis. JAMA 1999; 282:1054-60.
12. Cooper H, Hedges LV, editores. The Handbook of Research Synthesis. Parte IV: Statistically Analyzing Effect Sizes. New York: Russell Sage Foundation, 1994.
13. Parmar M, Torri V, Stewart L. Extracting summary statistics to perform meta-analysis of the published literature for survival endpoints. Statistics in Medicine 1998; 17:2815-34.
14. Fahey T, Griffiths S, Peters TJ. Evidence based purchasing: understanding results of clinical trials and systematic reviews. BMJ 1995; 311:1056-59.

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