Nódulo pulmonar

Se entiende por nódulo pulmonar, cualquier lesión pulmonar o pleural, cuya representación radiológica corresponda a una opacidad más o menos redondeada , discreta y bien definida, de dos hasta 30 mm de diámetro mayor. (ACCP/ATS Joint Committee on Pulmonary Nomenclature, 1976). Lesiones de más de 30 mm. se consideran masas (Restrepo S, Solarte I, 1999).

Sinónimo: lesión en “moneda”.

Comentario: nódulo se considera un descriptor útil y es recomendable su uso, preferiblemente al de su sinónimo, que se considera un termino coloquial. Debe utilizarse siempre acompañado de calificativos con respecto al tamaño, localización, características de los bordes, número y opacidad o densidad (ACCP/ATS Joint Committee on Pulmonary Nomenclature). (Lea también: Vasoconstricción pulmonar hipóica)

Santiago Restrepo Uribe, MD*,
van Solarte Rodríguez, MD**.
*Médico Radiólogo – Jefe, Sección de Imagen Corporal Fundación Santafé de Bogotá –
Profesor, Facultad de Medicina – Universidad el Bosque
** Medico Neumólogo, Hospital Universitario de San Ignacio – Profesor de Medicina. Pontificia Universidad Javeriana

Discusión

La identificación de un nódulo pulmonar solitario (NPS) es uno de los problemas más corrientes en la práctica radiológica cotidiana. El radiólogo juega una papel determinante en la evaluación adecuada de las características morfológicas de este tipo de lesiones, y en la orientación de la conducta más apropiada en el seguimiento y manejo posterior de los mismos.

En los estados Unidos se calcula que se observan más de 150,000 casos nuevos de nódulos pulmonares solitarios cada año. Uno a dos nódulos se identifican en una de cada 1000 radiografías simples del tórax (Lillington GA, 1993, Viggiano RW 1992.).

La importancia del descubrimiento del NPS radica en la posibilidad de hacer un diagnóstico precoz de carcinoma broncogénico, que en caso de medir menos de tres centímetros de diámetro en un estado I, se obtiene una supervivencia mayor al 80% a 5 años (Park BJ y cols, 2000).

Nódulo pulmonar solitario NPS

Se define el nódulo pulmonar solitario como aquella lesión esférica dentro del parénquima pulmonar. Si bien su definición en cuanto a tamaño ha cambiado con los años, hoy se consideran nódulos las lesiones hasta los 3 cm. de diámetro mayor, y como masas, aquellas que superen éste tamaño ( Lillington GA, 1993).

En la práctica clínica habitual , se ha encontrado que entre un 40% y un 50% de los NPS son malignos ( Lillington GA, 1991). Estos son más frecuentemente carcinomas broncogénicos, pero algunos pocos son metástasis pulmonares solitarias, y unos pocos son tumores carcinoides.

Las etiologías más frecuentes de NPS benignos son los granulomas de origen infeccioso (Tuberculosis, Histoplasmosis), los hamartomas, y los granulomas no-infecciosos, las neumonías redondas y las malformaciones arteriovenosas pulmonares.

Es papel de los estudios de imágenes diagnosticas el tratar de ayudar en la valoración de la posible naturaleza de estos nódulos para separar aquellos casos quirúrgicos de aquellos que no ameritan cirugía. Hoy en día , a pesar de los importantes avances tecnológicos en los métodos de estudio pre-operatorio de los NPS, entre un 20% y un 40% de los nódulos resecados son benignos (Midthun DE, y cols. 1992).

Criterios de benignidad del nódulo pulmonar

Los criterios de benignidad tradicionalmente aceptados son:

1) Presencia de un patrón benigno de calcificación.

2) Estabilidad en el aspecto y tamaño de la lesión durante al menos dos años de seguimiento, documentado a partir de radiografías anteriores, y

3) Baja probabilidad de malignidad basada en la edad del paciente (menores de 35 años), particularmente si no existe antecedente de exposición a tabaco.

Radiografía simple en la identificación del nódulo pulmonar

La radiografía simple sigue siendo la fuente más común de identificación de esta anormalidad, sin embargo, la caracterización precisa de estas lesiones con radiografías convencionales es limitada. Lesiones de alta o muy alta densidad en las radiografías simples probablemente serán lesiones calcificadas.

La revisión de radiografías convencionales anteriores, si disponibles, son de gran ayuda para establecer la estabilidad o actividad del nódulo. El tiempo de duplicación de un NPS difiere para lesiones benignas de las malignas.

Los nódulos benignos tienen tiempos de duplicación o bien muy cortos, como en las lesiones inflamatorias, o bien muy largos como en lesiones benignas tipo hamartomas (menos de 30 o más de 450 días). Por el contrario, las lesiones malignas tienen tiempos de duplicación intermedios, entre los 30 y los 400 días ( Lillington G, 1993).

Tomografía axial computada TAC

La Tomografía Axial Computada (TAC) del tórax, ha pasado a ser el examen más importante en la valoración de estas anormalidades. La TAC permite establecer si el NPS es realmente una lesión única, o si existen otras lesiones pulmonares que no se habían sospechado previamente.

Adicionalmente es de gran utilidad para diferenciar entre nódulos verdaderos, de los seudo-nódulos que pueden estar originados por fuera del parénquima pulmonar, por islotes óseos costales, lesiones de los tejidos blandos o lesiones óseas como fracturas costales (Caskey C. 1990).

Una vez identificado el NPS, se debe realizar la TAC obteniendo cortes finos sobre la lesión, que no excedan en su espesor la tercera parte del diámetro mayor del nódulo. Los cortes finos permiten poder valorar de manera confiable la morfología del nódulo, y medir de manera precisa su densidad.

La morfología es importante ya que las lesiones de contornos espiculados, irregulares o con aspecto en “corona radiada” son más frecuentemente malignos que los NPS de bordes lisos.

Método de predicción: medición de coeficientes de atenuación

La medición de los coeficientes de atenuación como método de predicción de la presencia o no de calcificación de un nódulo, es uno de los elementos esenciales en el estudio tomográfico de los mismos. Desde los trabajos originales de Siegelman se evidencio que la TAC podría discriminar de manera confiable entre nódulos calcificados y aquellos no-calcificados.

En su trabajo original, Siegelman estableció un valor de 164 UH, valor umbral de discriminación para diferenciar entre lesiones calcificadas para aquellos nódulos con densidad por encima de este valor, y no-calcificados, aquellos con valores por debajo (Siegelman S, 1980).

Si bien, se ha observado que existen diferencias en las mediciones densitométricas entre diversos equipos de tomografía axial, dependiendo de factores técnicos como miliamperaje-segundo (mAs), kilovoltaje (kVp), espesor del corte, etc.

Dado que las densidades obtenidas mediante la TAC no corresponden a valores absolutos sino a densidades relativas, se ha propuesto la utilización de un “fantom” de referencia ( que consiste en un aditamento que simula el tórax de un paciente, con un nódulo pulmonar de densidad pre-determinada y estable) para comparar la densidad del nódulo contra una densidad previamente conocida, que permite discriminar las densidades relativas en cualquier tomógrafo (Zerhounni EA, 1983).

NPS calcificado

En términos generales, hoy en día se acepta que un NPS está calcificado cuando sus densidades se encuentran por encima de las 200 Unidades Hounsfield (UH) (Proto AV 1985). Los nódulos no calcificados, que presentan densidad de tejido blando, muestran lecturas de densidad entre los 50 y las 80 UH.

Los nódulos hamartomatosos (no calcificados) presentan bajos coeficientes de atenuación, con densidades negativas, entre las -30 y las -90 UH. Con respecto a las calcificaciones, es importante recordar que no solo es importante la presencia de calcio sino su patrón de distribución.

Las calcificaciones densas y difusas, así como centrales o laminares en capas concéntricas, hablan en favor de benignidad, mientras que las calcificaciones periféricas o marginales no excluyen la posibilidad de malignidad ( Wegener O. 1992).

Hasta un 6% de los carcinomas broncogénicos pueden demostrar calcio en su interior en la TAC, mientras que 16% de los especímenes resecados pueden mostrar algún grado de calcificación en los estudios histopatológicos (Mahoney MC, 1990).

Otros criterios de malignidad de un NPS

Otros criterios morfológicos que han sido postulado para aumentar la sospecha de malignidad en un NPS son el llamado “ signo de la vena”, y el “ signo del broncograma aéreo. El “signo de la vena” consiste en identificar una estructura vascular que se introduce dentro de la lesión nodular.

Este signo se ha reportado como indicativo de malignidad con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 87.5% ( Mori K, 1990). Igualmente, la presencia de broncograma aéreo en nódulos pulmonares, se ha reportado como más sugestivo de malignidad, lo cual se ha identificado en 65% de carcinomas, y especialmente en adenocarcinomas, y tan solo en 5% de nódulos benignos (Kuriyama K, 1991).

Criterio morfológico

Un criterio morfológico que recientemente se ha revaluado es el tamaño, en el sentido de que lesiones nodulares pequeñas son menos preocupantes. Tradicionalmente se ha considerado que los NPS por encima de 2.5 cm. de diámetro mayor son mas probablemente malignos (Steele JD, 1963, Cummings SR ,1986.).

Si bien esto es cierto, los nódulos pulmonares pequeños no deben ser menos preocupantes. En un estudio de 64 NPS , todos ellos de menos de 1 cm., con un tamaño que oscilaba entre los 3 y los 10 mms. ( promedio 8.6 mm.) el 58 % fueron malignos.

En los pacientes de dicho estudio, con antecedentes oncológicos , 81% de los nódulos resecados fueron malignos ( Munden RF, 1997). En igual sentido, en pacientes con malignidad extratorácica conocida, un estudio mostró que aquellos nódulos con un diámetro mayor de 6 mm. el 100% eran metastásicos, mientras que los que medían menos de 6 mm. 83% eran metástasis (Diederich S, 1999).

Ginsberg y colaboradores reportan que en pacientes con antecedentes oncológicos conocidos , 51% de los nódulos menores de 1 cm. fueron malignos, contra un 31% malignos en pacientes sin antecedentes de malignidad previa (Ginsberg MS, 1999).

Por lo tanto, ante la presencia de un nódulo pulmonar solitario no calcificado, el tamaño pequeño no excluye malignidad ni puede considerarse como un criterio para apoyar una conducta expectante.

TAC con técnica helicoidal

La TAC y particularmente con técnica helicoidal, se considera hoy como el método de elección en la valoración de este tipo de lesiones. Al realizarse el estudio tomográfico en estos pacientes, debe recordarse que la sensibilidad para detectar lesiones nodulares disminuye con el aumento de PITCH.

Comparando el número de lesiones visualizadas en pacientes con NPS, al realizar estudios con valores progresivos de aumentó del PITCH de 1.0 a 2.0, Wright y colaboradores encontraron que con un PITCH de 1.2 20% de las lesiones no fueron visualizadas, lo cual aumento a 23% y a 25% con el incremento del PITCH a 1.5 y a 2.0 respectivamente ( Wright AR, y cols. 1996).

Dado que la forma de presentación inicial de muchos carcinomas broncogénicos es en forma de NPS, hasta 30 % en diferentes series ( Dedrick C, 1984), se ha postulado la posible utilidad de la TAC helicoidal como método de tamizaje periódico en pacientes fumadores, mediante estudios seriados.

Niveles de radiación

Esto sin embargo conlleva la preocupación de los niveles de radiación que recibiría el paciente es forma acumulativa a largo plazo. Para obviar este riesgo se ha propuesto la realización de estudios tomográficos de “baja dosis”, con valores de miliamperaje de solo 20 mAs a 50 mAs ( contra los 200 mAs que habitualmente se utilizan en TAC helicoidal).

Con esta técnica se ha demostrado que no se afecta la sensibilidad ni la especificidad de la TAC en la detección de nódulos pulmonares (Rusinek H y cols. 1998, Diederich S, 1999 ).

Estas técnicas pretenden realizar estudios de TAC, con niveles de radiación para los pacientes, cercanos a los que se reciben con un estudio de radiografía convencional del tórax, en el que el paciente recibe una dosis equivalente efectiva de 0.23 mSv para la proyección PA, y 0.25 para la lateral.

Una TAC helicoidal con técnica habitual de 200 mAs provee una dosis efectiva equivalente de 8.0 a 13.5 mSv, mientras que con una técnica de baja dosis (50 mAs), la dosis efectiva equivalente es de 0.8 a 1.35 mSv ( Diederich S, 1999).

Nuevas técnicas de radiografía de tórax

Las nuevas técnicas de radiografía del tórax en forma digital, han entrado a reemplazar a la radiografía convencional con película fotográfica que se ha utilizado por tantos años.

En un estudio comparativo entre radiografía convencional (sistema InSight, Kodak, Rocheter, U.S.A), versus radiografía digital (selenio), Woodard demostró que las dos técnicas presentaron sensibilidad muy similar ( 64% vs. 66%) y valores predictivos positivos igualmente comparables ( 62% vs. 63%) en la detección de nódulos pulmonares (Woodard P. 1998).

El comportamiento de los NPS tras la aplicación de medio de contraste yodado intravenoso, se ha reportado como un elemento adicional de ayuda para discriminar entre lesiones benignas y malignas. El realce de las lesiones malignas es mayor que el de los nódulos benignos y el pico máximo de realce se observa a los 5 minutos (Yamashita K, 1995), considerando positiva la prueba para malignidad, un realce de más de 20 UH; se reporta una sensibilidad de la prueba del 88% .

Sin embargo en este estudio la especificidad fue baja, con un 36%, lo que indica un número importante de falsos positivos.

Swensen valoró una serie más grande de pacientes , encontrando que los nódulos benignos realzaron en promedio 12 UH, mientras que los nódulos malignos realzaron 40 UH en promedio.

Considerando un valor umbral de 20 UH para llamar la prueba positiva para malignidad, la TAC con contraste mostró una sensibilidad del 100%, una especificidad del 77%, un valor predictivo positivo del 90%, un valor predictivo negativo del 100%, y una exactitud diagnóstica del 92.6% (Swensen S, 1995).

En un informe posterior, el mismo autor reporta que el realce máximo se obtuvo a los 4 minutos de aplicado el contraste I.V.. La relativa baja especificidad que esta técnica ha demostrado ( 36% al 77%), se explica por el realce importante de algunas pocas lesiones benignas como hamartomas o granulomas ( Swensen S, 1996).

Realce en el contraste de lesiones inflamatorias

Debe tenerse presente sin embargo, que lesiones inflamatorias pueden igualmente presentar un realce importante con el contraste I.V. En una serie de la universidad de Kobe se reporta que el realce promedio de los nódulos malignos fue de 41.9 UH, mientras que el de las lesiones inflamatorias fue de 43.6 UH, incluso ligeramente mayor ( Zhang M, 1997).

Este patrón de realce vascular también ha sido valorado mediante el uso de Resonancia Magnética (RM), con la aplicación de contraste paramagnético I.V. (Gadolinio) con reportes alentadores sobre la captación aumentada de los nódulos malignos del contraste para-magnético (Semelka RC, 1992, Kono M, 1993).

Utilizando secuencias de pulso rápidas para poder realizar adquisiciones dinámicas (single shot GRE, o Turbo FISP), se encontró un realce de un 18% en la intensidad de señal de los nódulos malignos, y de solo un 2.3% de los nódulos benignos. Las secuencias spin-echo no mostraron diferencias estadísticamente significativas ( Guckel G. 1996).

Estabilidad o actividad en el crecimiento del nódulo pulmonar

El concepto de la estabilidad, o por el contrario, la actividad en cuanto al crecimiento del nódulo a través del tiempo, es otro elemento que si bien desde los años 50 ha sido descrito, poco ha sido estudiado y aplicado a la practica clínica.

Recientemente se ha retomado este concepto, y se ha aplicado a las nuevas técnicas como la TAC Helicoidal. El crecimiento de una lesión en el tiempo es un signo altamente sugestivo de malignidad.

Partiendo del conocimiento que se tiene sobre el tiempo de duplicación de los carcinomas broncogénicos, que dependiendo de la histología y de la agresividad de la lesión fluctúa entre los 30 y los 180 días para la gran mayoría de los casos, Yankelevitz y colaboradores realizaron mediciones planimétricas en cortes axiales de lesiones nodulares, que reflejan mejor las modificaciones en tamaño que las variaciones en el diámetro.

Comparando lesiones benignas y malignas, encontraron que la totalidad de las lesiones neoplásicas malignas modificaron su tamaño en una TAC helicoidal de control a los 30 días de realizarse la medición original en un estudio de base, mientras que ninguna lesión benigna mostró signos de progresión o actividad en este intervalo de tiempo (Yankelevitz DF, 1999).

Este plazo muy corto de seguimiento no afecta para nada el pronóstico de estos pacientes, y pudiera ser un elemento adicional de información en la decisión final sobre la conducta mas apropiada en estos casos.

Tomografía por emisión de positrones PET

La Tomografía por Emisión de Positrones (PET) ha demostrado una alta especificidad y sensibilidad en la captación de 2-fluor-18-fluoro-2-deoxy-D-glucosa por parte de lesiones malignas, con una sensibilidad del 95% y una especificidad del 80%,un valor predictivo positivo del 90%, y un valor predictivo negativo del 89% (Dewan NA, 1993, y Patz EF , 1993).

El principio en el cual se fundamenta esta prueba diagnóstica es la característica metabólica de las células neoplásicas de contar con un metabolismo aumentado para la glucosa.

Tanto en esta serie como en otras investigaciones, se han reportado falsos positivos por lesiones inflamatorias pulmonares como en granulomas inflamatorios, aspergilomas, y abscesos, reflejando así la misma limitación de la TAC helicoidal con contraste, de depender la positividad de la prueba de la vascularización, flujo y metabolismo de la lesión ( Kubota K, 1989. Strauss LG 1991).

Igualmente con SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) y con 18-F-fluorodeoxyglucosa, se ha reportado una sensibilidad del 81% y una especificidad del 100% en la detección de lesiones malignas (Worsley DF, 1997).

El método sin embargo tiene además las limitaciones de resolución espacial propias de la medicina nuclear, además de la limitación de disponibilidad tecnológica, al requerir un ciclotrón para la preparación del radiofármaco, lo cual solo está disponible en muy pocos países en el mundo.

Protocolo de estudio por T.A.C. HELICOIDAL

A continuación se presenta el protocolo mediante el cual nosotros actualmente estudiamos con TAC helicoidal los NPS.

Se considera nódulo pulmonar aquella lesión de hasta máximo 3 cm. de diámetro mayor. Las lesiones de mayor se estudian con el protocolo de MASA DEL TÓRAX

Cortes simples

1. Radiografía digital localizadora en AP.
2. Sobre la lesión nodular si ésta es visible, se programan los cortes como se señala a continuación (ver numeral 4).
3. Si no se observa el nódulo en la Rx localizadora, hacer una TAC simple de tórax según el protocolo de la F.S.F.B.
4. Sobre el nódulo ya localizado:

• En final de inspiración y con respiración suspendida ;
• Cortes helicoidales de 3mm de espesor (colimación). F.O.V de 15 cm. (“small”) sobre el nódulo.
• kVp= 120, mAS= 200.
• Reconstrucción de las imágenes cada 1mm.
• Interpolación de 180º (“interpolatión “ 1)
• Hacer medición de densidades. Mínimo 5 ROIs por imagen seleccionada, y con ROIs menores de 1/3 del tamaño del nódulo.
• Toda medición de densidad se hace en ventana de mediastino.
• Si la densidad del nódulo es cálcica (mayor 200 U.H.), no requiere complemento con medio de contraste.
• Si la densidad del nódulo es grasa (menos de -60 U.H.), no requiere complemento con medio de contraste.
• Si la densidad del nódulo es de tejido blando, y previa evaluación por el médico Radiólogo, se hace complemento con medio de contraste yodado I.V. (Solo usar contrasteI.V. en nódulo mayores de 5 mm.)

Contraste

Al igual que para todos los exámenes que se realizan con medios de contraste yodados I.V. es imperativo preguntar sobre antecedentes de reacciones adversas o alérgicas a medios de contraste , o antecedentes de asma, alergias o de insuficiencia renal , e informar cualquier antecedente médico de importancia

* Ayuno de 4 horas.

1. Cortes de 3mm de espesor (colimación) helicoidales, reconstrucciones c/1mm. F.O.V. de 15cm.
2. Adquisición helicoidal, Pitch 1:1.
3. Interpolación de 180º ( Interpolación de 1)
4. kVp = 120 , mAs= 200
5. Contraste: retardo (delay) 1min y 4min. volumen 100ml I.V. Rata de inyección 2ml/seg.
6. Medición de densidad con ventana para mediastino, mínimo 5 ROIs, no mayores de 1/3 del diámetro del nódulo.

Resumen

	Radiología Digital Localizadora
	TAC  simple con cortes finos Localizar el Nódulo
Densidad de Calcio > de 2000 U.H.	Densidad de Grasa  < de -60 U.H.	Densidad de tejido blando criterios de Nódulo Indeterminado
Parar	Parar	Aplicar protocolo Nódulo con contraste.

Bibliografia

1. ACCP/ATS Joint Committee on Pulmonary Nomenclature. Chest 1975;67:583. Glossary of words, terms and symbols in in chest medicine and roentgenology. Fraser RG, Peter Paré JA, Pare PD, Ftaser RS, Genereux GP. Diagnosis of diseases of the chest. 3a edición. W.B. Saunders Company 1988.
2. Caskey CI, Templeton PA, Zerhouni EA. Current evaluation of the solitary pulmonary nodule. Radiologic Clinics North America 1990 ; 28(3. :511-520.
3. Cummings SR, Lillington GA, Richard RJ. Estimating the probability of malignancy in solitary pulmonary nodules. A Bayesian approach. Am Rev Respir Dis 1986 ;134 :449-452.
4. Dedrick CD. The solitary pulmonary nodule and staging of lung cancer. Clinics in chest medicine. 1984 ; 5(2. :345-363.
5. Dewan NA, Gupta NC, Redepenning LS, Phalen JJ, Frick MP. Diagnostic efficacy of PET-FDG imaging in solitary pulmonary nodules :potential role in evaluation and management. Chest 1993 ;104 :997-1002.
6. Diederich S, Lenzen H, Windmann R, y cols. Pulmonary nodules: experimental and clinical studies at low dose CT. Radiology 1999 ;213 :289-298.
7. Diederich S, Semik S, Lentschig MG y cols. Helical CT of pulmonary nodules in patients with extrathoracic malignancy: CT-surgical correlation. AJR 1999 ;172 :353-360.
8. Ginsberg MS, Griff SK, Go BD, Yoo H-H, Scwartz LH, Panicek DM. Pulmonary nodules resected at video-assisted thoracoscopic surgery: etiology in 426 patients. Radiology 1999;213:277-282.
9. Gückel C, Schnabel K, Deimling M, Steinbrich W. Solitary pulmonary nodules: MR evaluation of enhancement patterns with contrast-enhanced dynamic snapshot gradient-echo imaging. Radiology 1996 ;200 :681-686.

10. Kono M, Adachi S, Kusumoto M, Saki E. Clinical utility of Gad-DTPA- enhanced magnetic resonance imaging in lung cancer. J Thorac Imaging 1993 ;8 :18-26.

11. Kubota K, Matzusawa T, Fujiwara T, Hatazawa T, Ito M, Abe K. Comparison of C-11 methionine y F-18-fluorodeoxyglucosa for differential diagnosis of lung tumor. J Nucl Med 1989 ;30 :788-789.
12. Kuriyama K, Tateishi R, Doi O, y cols. Prevalence of air bronchograms in small peripheral carcinomas of the lung on thin-section CT : comparison with benign tumors. AJR 1991;156 :921-924.
13. Lillington GA, Caskey CI. Evaluation and management of solitary and multiple pulmonary nodules. Clinics Chest Medicine 1993 ;14(1. :111-119.
14. Lillington GA. Management of solitary pulmonary nodule. Dis Mon 1991 ;37 :271-318.
15. Mahoney MC, Shipley RT, Corcoran HL, Dickson BA. CT demostration of calcification in carcinoma of the lung. AJR 1990 ;154 :255-258.
16. Midthun DE, Swensen SJ, Jett JR. Clinical strategies for solitary pulmonary nodule. Annu Rev Med 1992;43:195-208.
17. Mori K, Saitou Y, Tominaga K, Yokoi K y cols. Small nodular lesions in the lung periphery : new approach to diagnosis with CT. Radiology 1990 ;177 :843-849.
18. Munden RF, Pugatch RD, Liptay MJ, Sugarbaker DJ,Le LU. Small pulmonary lesions detected at CT : Clinical importance. Radiology 1997 ;202 :105-110.
19. Park BJ, Louie O, Altorki N. Staging and the surgical management of lung cancer. The Radiol Clin North America 2000;38(3.:545-561.
20. Patz EF, Lowe VJ, Hoffman JM, y cols. Focal pulmonary abnormalities : evaluation with F-18 fluorodesoxyglucose PET scanning. Radiology 1993 ;188 :487-490.
21. Proto AV, Thomas SR. Pulmonary nodule studied by computed tomography. Radiology 1985 ;153 :140-153.

22. Restrepo S, Solarte I. Masa torácica. Glosario radiológico. Rev Col Neumología 1999;11(2.:137-139.

23. Rusinek H, Naidich DP, McGuiness G, y cols. Pulmonary nodule detection : Low dose versus conventional CT. Radiology 1998 ;209 :243-249.
24. Semelka RC, Maycher B, Shoenut JP, Kroeker R, Griffin P, Lertzman M. Dynamic Gad-DTPA enhanced breath-hold 1.5 T MRI of of normal lungs and patients with interstitial lung disease and pulmonary nodules :preliminary results. Eur Radiol 1992 ;2 :576-582.
25. Siegelman SS, Zerhouni EA, Leo RB y cols. CT of the solitary pulmonary nodule. AJR 1980 ;135 :1-13.
26. Strauss LG, Conti PS. The application of SPECT in clínical oncology. J Nucl Med 1991 ;22 :623-48.
27. Swensen SJ, Brown LR, Colby TV, Weaver AL. Pulmonary nodules : CT evaluation of enhancement with iodinated contrast material. Radiology 1995 ;194 :393-398.
28. Swensen SJ, Brown LR, Colby TV, Weaver AL, Midthun DE. Lung nodule enhancement at CT : Prospective findings. Radiology 1996 ;201 :447-455.

29. Wegener O. The lung. Capitulo 8 en : Wegener OH. Whole Body Computed Tomography. Blackwell Scientific Publications. 2a edición.1993, U.S.A. pgs. 181-222.

30. Woodard PK, Slone RM, Sagel S, y cols. Detection of CT-proved pulmonary nodules : Comparison of selenium-based digital and conventional screen-film chest radiographs. Radiology 1998 ;209 :705-709.
31. Worsley DF, Celler A, Adam MJ, y cols. Pulmonary nodules: differential diagnosis using 18F-Fluorodeoxyglucose Single-Photon Emission Computed Tomography. AJR 1997;168:771-774.
32. Wright AR, Collie DA, Williams JR, Hashemi-Malayeri B, Stevenson AJM, Turnbull CM. Pulmonary nodules : effect on detection of Spiral CT Pitch. Radiology 1996 ;199 :837-841.
33. Viggiano RW, Swensen SJ, Rosenow EC. Evaluation of and management of solitary and multiple pulmonary nodules. Clin Chest Med. 1992 ;13 :83-95.
34. Yamashita K, Matsunobe S, Tsuda T y cols. Solitary pulmonary nodule : Preliminary study of evaluation with incremental dynamic CT. Radiology 1995 ;194 :399-405.
35. Yankelevitz DF, Gupta R, Zhao B, Henschke C. Small pulmonary nodules: Evaluation with repeat CT-Preliminary experience. Radiology 1999;212:561-566.
36. Zerhouni EA, Boukadoum M, Siddiki MA, y cols. A standard phantom for quantitative CT analysis of pulmonary nodules. Radiology 1983 ;149 :767-773.
37. Zhang M, Kono M. Solitary pulmonary nodules : Evaluation of blood flow patterns with dynamic CT. Radiology 1997 ;205 :471-478.