Biopsia abierta pulmonar en el paciente con síndrome de dificultad respiratoria aguda

Introduccion

El cirujano de tórax juega un papel importante en el diagnóstico del síndrome de dificultad respiratoria aguda, mediante la ejecución de una biopsia abierta de tejido pulmonar para definir su etiología y de esta forma proporcionar un tratamiento adecuado. El diagnóstico histológico correcto se puede lograr en el 100% de los casos2,15 y los cambios y ajustes en el tratamiento, en más del 50% 2,13.

Es muy importante conocer y recapitular algunos aspectos de este fatal síndrome para poder comprender los beneficios de la biopsia a cielo abierto y las complicaciones del procedimiento.

Los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) se encuentran en estado crítico y están sometidos a soporte ventilatorio mecánico. Este síndrome presenta una mortalidad propia que oscila entre 40 y 60%19, 29. El Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos, en un estudio reciente realizado durante los últimos tres años, establece una incidencia de 75 casos por 100.000 por año en la población general19, 29. (Ver: Revisiones sistemáticas de la literatura en salud)

Jorge Brieva MOntalvo, MD*,
Hernando Rueei Campos, MD**,
Fidel Duran, MD***,
Paulina Ojeda León, MD****
* Cirujano de tórax. Hospital Santa Clara de Bogotá.
Profesor asistente de cirugía Universidad el Bosque. Docente adscrito UNC.
** Jefe de Departamento de Cirugía Fundación Santa Fe de Bogotá.
Director de Posgrado de cirugía del Tórax.
*** Cirujano de tórax. Hospital Santa Clara de Bogotá. Profesor asistente de cirugía
Universidad el Bosque. Docente adscrito UNC.
**** Jefe del Departamento de Patología del Hospital Santa Clara de Bogotá.
Profesora Asistente de la Universidad el Bosque.

Definición SDRA: síndrome de dificultad respiratoria aguda

En la Conferencia de Consenso Americano-Europea (AECC), se recomendó la siguiente definición para el SDRA, la cual ha tenido una amplia aceptación desde 1994: Es un síndrome que se caracteriza por un cuadro de comienzo súbito, que cursa con hipoxemia refractaria, disminución de la distensibilidad pulmonar, infiltrados bilaterales en ambos campos pulmonares, con presión en la arteria pulmonar menor de 18 mm Hg, sin evidencia de hipertensión pulmonar y con una relación entre la presión arterial de oxígenoPaO2 y la fracción inspiratoria de oxígenoFiO2 menor de 200, sin tener en cuenta la presión positiva al final de la espiración (PEEP)19,29. La lesión pulmonar se produce por una respuesta inflamatoria severa, la cual es devastadora.

Entre los agentes etiológicos directos implicados más frecuentemente, se cuentan las neumonías, el trauma torácico, la broncoaspiración y la contusión pulmonar; entre los agentes indirectos que ocasionan lesión pulmonar, tenemos la sepsis, el politraumatismo con fracturas, los agentes tóxicos, la infección , las transfusiones, la embolia grasa, el choque y la pancreatitis aguda19,29.

Riesgo del SDRA

El riesgo del SDRA también depende de la magnitud del trauma y se establece mediante los índices de severidad (ISS) y el sistema de puntuación para la evaluación crónica y fisiológica aguda de la salud, o sea, el APACHE II. Webster y cols. han observado que el 50% de pacientes con un ISS mayor de 49 y el 44% de los pacientes con un APACHE II mayor de 29 desarrollan SDRA19,29.

La mortalidad está influenciada por múltiples factores, entre los cuales se incluyen las enfermedades preexistentes y la edad del paciente.

Diagnóstico y manejo del SDRA

El diagnóstico de la lesión aguda del SDRA se hace mediante los criterios establecidos por la AECC y se desprende de la historia clínica, el cuadro clínico, el examen de esputo, la broncoscopia, el lavado broncoalveolar (BAL) y las biopsias transbronquiales (TBB).

El manejo tradicional del SDRA es a menudo empírico y consiste en la identificación y el tratamiento de la causa primaria de la falla respiratoria y el soporte ventilatorio y hemodinámico13.

Si no hay mejoría con el tratamiento instaurado o si la condición clínica del paciente se deteriora, algunos autores recomiendan una biopsia pulmonar abierta, en forma inmediata10,13,15. La efectividad de la biopsia pulmonar (BAP), en pacientes con insuficiencia respiratoria, es controversial.

Algunos autores han destacado que la supervivencia de los pacientes con falla respiratoria no mejora por los cambios terapéuticos sugeridos por la BAP. Existe también preocupación por la exposición de un paciente crítico a un procedimiento quirúrgico in vasor, el cual, desde luego, no es inocuo10,13,15,29.

Definición de la biopsia abierta de pulmón

La biopsia abierta de pulmón es un procedimiento quirúrgico invasor, seguro y de gran utilidad en el manejo de las enfermedades pulmonares de los pacientes adultos y pediátricos1,9,17,24,26.

Además, la biopsia abierta proporciona una porción adecuada y representativa de tejido pulmonar y es considerada como la técnica con más alto rendimiento, en cuanto a efectividad diagnóstica microbiológica e histopatológica, si la comparamos con las otras técnicas existentes en la actualidad2,7,21,27.

La biopsia abierta exhibe una sensibilidad y una especificidad diagnósticas de 90%8,9,17,26,27. En general, la BAP puede proporcionar un diagnóstico exacto en el 100% de los casos2, 15.

Indicaciones

La BAP es un procedimiento que tiene una incidencia anual de 0 a 0,9%, en las unidades de cuidados intensivos 7. Obviamente, la mayoría de los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda no requieren de una BAP y responden al tratamiento médico indicado de acuerdo con su condición clínica.

En general, la BAP está indicada cuando otros procedimientos menos invasores han fracasado en proporcionar un diagnóstico exactos en pacientes con infiltrados pulmonares difusos, de origen infeccioso o no, que desarrollan una falla respiratoria aguda y en quienes no se ha logrado establecer un diagnóstico2,4,27,28.

La decisión para efectuar una BAP en pacientes críticamente enfermos se basa en la necesidad de hacer un diagnóstico específico y, de ese modo, indicar un tratamiento efectivo, para evitar así las consecuencias peligrosas o dañinas de un tratamiento empírico; Por otro lado, este procedimiento sirve para proporcionar información pronóstica importante7,13.

También, se indica la BAP cuando no hay respuesta a un tratamiento adecuado para una enfermedad pulmonar supuestamente bien diagnosticada. La BAP es un procedimiento diagnóstico seguro, aún en los niños críticamente enfermos1,5,6.

Evaluación de los riesgos de la biopsia abierta pulmonar BAP

La biopsia pulmonar abierta es un procedimiento razonable aun en pacientes severamente enfermos, excepto cuando existen trastornos severos e irreversibles de los mecanismos de la coagulación; se puede afirmar que no existen contraindicaciones absolutas para la ejecución del procedimiento.

Se presenta un mayor riesgo para ejecutarlo, principalmente, en pacientes con insuficiencia respiratoria severa que requieren soporte respiratorio con presión positiva alta al final de la espiración (PEEP); esto hace menos seguras las suturas parenquimatosas pulmonares, aun empleando dispositivos mecánicos de sutura2,6,13,24,26.

Los escapes aéreos importantes, consecutivos a la biopsia pulmonar, constituyen un problema de difícil manejo que genera una alta morbilidad. Se debe sopesar el riesgo contra el beneficio del procedimiento en algunos pacientes.

La biopsia se debe practicar si existe la posibilidad de reversibilidad del proceso que compromete al paciente. En pacientes en los cuales hay escasa posibilidad de cambiar el curso de la enfermedad, no se justifica el procedimiento, como sucede en las neoplasias malignas o en la fibrosis pulmonar avanzada4,26,28,30.

Los riesgos debidos al procedimiento son escasos y están más relacionados con la enfermedad de base2,4,15. La tasa de mortalidad operatoria a 30 días, en pacientes que requieren biopsia abierta de pulmón en la UCI, es alta, pero no está relacionada con fallas en la técnica quirúrgica sino con la enfermedad del paciente2,4,15.

Entre las complicaciones relacionadas con el procedimiento quirúrgico, se cuentan el escape persistente de aire, el enfisema subcutáneo, el neumotórax, la hemorragia, el hemotórax, los seromas y la infección de la herida quirúrgica2,5,14,15.

Técnica quirúrgica para la biopsia abierta pulmonar

Una vez tomada la decisión de practicar una BAP en el SDRA, es importante adoptar una serie de conductas encaminadas a lograr el éxito con el procedimiento. Entre éstas tenemos las siguientes.

El lugar del hospital en donde se ha de practicar la intervención quirúrgica debe ser la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), debido a que el simple transporte del paciente aumenta los riesgos de complicación24. Se debe disponer de una adecuada técnica anestésica, de apropiados cuidados de enfermería y de adecuados instrumental e iluminación.

Se prefiere la anestesia general, pero en algunas circunstancias se pueden emplear técnicas combinadas, es decir, anestesia general con bloqueo de nervios intercostales15,18,20.

El procedimiento quirúrgico debe ser ejecutado por el cirujano de mayor experiencia; esto permite una mejor selección del tejido pulmonar para el diagnóstico histopatológico y un menor tiempo quirúrgico.

Lo más adecuado para ingresar a la cavidad pleural es una minitoracotomía anterolateral de 5 a 6 cm, subpectoral derecha o izquierda, a la altura del cuarto o quinto espacio intercostal13, según el sitio donde se detecten los cambios parenquimatosos o las lesiones del pulmón; éste se suele elegir mediante estudios radiográficos, especialmente la tomografía axial computadorizada (TAC)14,15,18 32, 33.

Biopsias

Las biopsias de la língula y del lóbulo medio han proporcionado buenas muestras tisulares, con excelentes resultados en el análisis de los estudios histopatológicos14,15, 22, 31, 32, 33.

La selección cuidadosa del sitio del pulmón donde se va a realizar la biopsia es muy importante; esta decisión suele tomarse en conjunto con todos los miembros del equipo médico, es decir, el intensivista, el cirujano, el neumólogo, el patólogo y el radiólogo. En los procesos focalizados, no existe controversia en la toma de la biopsia, pero, en los infiltrados o en la enfermedad difusa, la decisión suele ser más complicada.

La biopsia de pleura, del pericardio y de sus fluidos, nos permite practicar estudios citológicos, bioquímicos y microbiológicos.

La biopsia pulmonar se puede tomar de diferentes lóbulos simultáneamente, lo cual depende de los hallazgos durante el acto operatorio. Se puede practicar una resección en cuña, profunda o tangencial, con el pulmón inflado, de un tamaño de 3 por 3 cm. Se realiza una sutura manual segura, hermética, con material absorbible calibre 4-0000, en guardia pretoriana y cruzada contínua o con autosuturas mecánicas.

En las zonas con nodulación o consolidación, la biopsia se debe tomar directamente. A todo paciente sometido a biopsia pulmonar con soporte ventilatorio mecánico se le debe colocar uno o dos tubos de tórax2,13,24, conectados a un sistema de drenaje cerrado.

Cierre

El cierre de la pared se efectúa aplicando puntos de aproximación pericostal; los planos musculares y aponeuróticos de la pared se aproximan empleando material de sutura absorbible. El cierre de la piel se realiza mediante sutura contínua subcuticular (figura 3).

Figura No 3. Obsérvese la incisión en el pliegue submamario, suturada subcuticularmente, y la presencia de un tubo de drenaje torácico por contraincisión.

La videotoracoscopia, para ejecutar una biopsia pulmonar en el paciente con SDRA, está contraindicada actualmente porque requiere de intubación selectiva, colapso pulmonar y soporte ventilatorio por un solo pulmón. Además, no es aconsejable cuando existen trastornos de los mecanismos de la coagulación o hipertensión pulmonar8.

Manejo de la biopsia abierta pulmonar

El cirujano debe estar seguro de que el tejido pulmonar de la biopsia sea tratado, estudiado y analizado en forma completa y apropiada. Debe contarse con el personal idóneo y capacitado para manipular la muestra correctamente. La interpretación de la biopsia pulmonar debe estar a cargo del patólogo.

El cirujano es el responsable de la selección de una buena muestra de la zona del pulmón afectado, ya que tiene la posibilidad de visualizarlo y palparlo. La zona considerada ideal para la toma de la muestra es aquélla que se encuentra parcialmente comprometida en el proceso patológico (figuras 4).

Figura No 4. Biopsia pulmonar correspondiente a un paciente con SDRA ocasionado por un tomboembolismo séptico. Observese una pequeña área de infarto pulmonar.

Preferiblemente, debe ser una zona de transición que no haya sido completamente destruida o que pudiera considerarse como una zona de interfase entre el pulmón sano y el enfermo, con un tamaño adecuado para realizar los estudios requeridos; ese tamaño se ha estimado en un promedio de tres por tres centímetros, tanto en el paciente adulto como en el paciente pediátrico.

Se debe tener cuidado de no traumatizar la muestra con las pinzas que sostienen el tejido pulmonar y, de esa forma, evitar la formación de hematomas, hemorragias o artefactos generados por la maceración del tejido.

¿Cómo tomar la biopsia?

La biopsia debe tomarse con el pulmón completamente insuflado, puesto que esto permite un estudio detallado del intersticio, de los alvéolos y del lecho microvascular. Cuando se detectan áreas de atelectasias, existe la posibilidad de insuflarlo con inyecciones de formol, mediante el uso de una jeringa con agujas de calibre 19 o 23, para evitar algunos artefactos; lo mismo se recomienda cuando la biopsia ha sido inadvertidamente colapsada durante el procedimiento quirúrgico11, 22, 24.

La biopsia por congelación, efectuada durante el transcurso del procedimiento quirúrgico, debe ser hecha por una persona entrenada. Este fragmento de la biopsia permite verificar que exista tejido anormal en la muestra seleccionada y que ésta sea adecuada en cantidad y calidad para establecer el diagnóstico correcto.

Mediante este procedimiento se debe confirmar el daño alveolar difuso o la presencia de otros cambios patológicos. Especialmente en el paciente con SDRA, se debe intentar llegar a un diagnóstico oportuno con este procedimiento.

La elección del sitio de la biopsia es de gran importancia. Las biopsias de la língula y del lóbulo medio ofrecen ventajas técnicas para la toma de la muestra; sin embargo, la calidad del tejido obtenido ha sido cuestionada por considerarse que es asiento de procesos inflamatorios crónicos y de cambios por congestión pasiva16.

Comparación de biopsias

De acuerdo con una serie de estudios recientes encaminados a esclarecer esas afirmaciones, se ha llegado a la conclusión de que las biopsias de la língula, comparadas con las de otros lóbulos pulmonares, ofrecen la misma efectividad diagnóstica14,22,24.

Dada la facilidad técnica con que se practica la biopsia de la língula, ésta se ha convertido en el sitio de elección cuando está comprometida radiográficamente por la enfermedad, en pacientes con SDRA.

El plan de estudio que se debe seguir depende del tipo de lesión que se presente; esto es, si se trata de un nódulo, de una masa o de una enfermedad infiltrativa difusa.

Debido a que el cirujano dispone de excelentes condiciones de esterilidad durante el procedimiento, es preciso seleccionar un pequeño fragmento de la biopsia, de 0,5 cm de diámetro, colocarlo en un frasco estéril, sellarlo herméticamente y roturarlo para enviarlo al laboratorio de microbiología para su estudio.

El espécimen debe estudiarse directamente y cultivarse para bacterias aerobias, anaerobias, micobacterias y hongos. El resto de la biopsia se entrega directamente al patólogo, envuelta en gasas húmedas impregnadas en solución salina para evitar su deshidratación; esto permite la toma de improntas (figura 5) para estudio citológico de rutina, coloración de Diff-quik, coloración de Gram, Ziehl Neelsen y estudios en parafina, como hematoxilina y eosina, metenamina de plata, tricromo y fibras elásticas3,11,13.

De acuerdo con los resultados del fragmento que se envía para estudio microbiológico, si se requiere de un estudio de ultraestructura por microscopía electrónica, se envía un pequeño fragmento de 0,1 a 0,2 cm en un recipiente que contenga glutaraldehído al 3%. También se pueden practicar estudios de inmunohistoquímica e inmunofluorescencia.

Valor diagnóstico de la biopsia abierta pulmonar

El interrogante en torno al cual se ha girado es el de si un diagnóstico específico establecido mediante BAP cambia el tratamiento y la evolución del paciente. En los pacientes inmunológicamente competentes que no presentan insuficiencia respiratoria, los estudios discrepan ampliamente en este aspecto. Si bien es cierto

que un diagnóstico específico permite un abordaje terapéutico acertado, no siempre asegura un pronóstico clínico favorable. En cambio, está claro que la biopsia abierta de pulmón, en los pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida, ejerce poca influencia en el diagnóstico o en su tratamiento, especialmente cuando éste se ha indicado con base en estudios broncoscópicos26.

Sin embargo, puede ser de gran utilidad para aclarar la etiología de un cuadro de insuficiencia respiratoria que se presente durante el curso de su enfermedad, desencadenado por un proceso infeccioso, tumoral o tóxico.

Otra consideración importante que se debe hacer es la siguiente: si a un paciente en falla multisistémica se le indica una BAP para establecer un diagnóstico específico, éste no modifica la tasa de mortalidad si se compara con la de aquellos pacientes en quienes no se ha hecho un diagnóstico específico.

Los estudios de Nelems, Canver, Lachapelle, Flabouris y Cheu, entre otros (tabla 1), dirigidos a esclarecer estos interrogantes, han sugerido que una BAP puede ejecutarse con seguridad, tanto en pacientes adultos como en prematuros con falla respiratoria 5, 34, con aceptable morbilidad, y que debe efectuarse tempranamente en el curso de la falla respiratoria.

Esto tiene el objeto de evitar los cambios pulmonares que se presentan en el transcurso de la insuficiencia respiratoria y del soporte ventilatorio mecánico, los cuales alteran los resultados del estudio histopatológico y la supervivencia. Además, afirman que los beneficios clínicos mediante la BAP alcanzan hasta un 40% 2, 5, 13, 15.

Tabla No 1. Porcentaje de especificidad diagnóstica y cambio en el tratamiento, según diversos autores.

VALOR DIAGNÓSTICO DE LA BIOPSIA ABIERTA PULMONAR EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
AUTOR-AÑO	PACIENTES	RENDIMIENTO DIAGNÓSTICO	CAMBIOS EN EL TRATAMIENTO
NELEMS 1976 CANAVER 1994 LACHAPELLE 1995 FLABOURIS 1999	28 27 31 24	96% 100% 68% 46%	43% 67% 59% 36%

Cuidados postoperatorios de la biopsia abierta pulmonar

Unos cuidados postoperatorios se relacionan con el manejo del tubo de tórax y de sus sistemas de drenaje. El tubo de tórax se retira de acuerdo con los criterios clínicos y radiográficos establecidos, especialmente cuando no existen fugas de aire y cuando el drenaje a través del mismo es inferior a 100 cm3 en 24 horas.

El tubo de tórax suele dejarse hasta cuando el paciente se destete del ventilador o hasta cuando se demuestre ausencia de escape de aire mediante maniobras de cierre temporal del mismo. Los otros cuidados del paciente hospitalizado en la UCI tienen que ver con la vigilancia de la herida quirúrgica, con el control y el manejo del dolor, con la expansión pulmonar y la oxigenación.

Conclusión

En conclusión, la BAP es imperativa en los pacientes con SDRA de etiología incierta y proporciona un diagnóstico específico en la mayoría de los pacientes con infiltrados pulmonares rápidamente progresivos.

Debe ser ejecutada por el cirujano de mayor experiencia, en sitios anatómicos comprometidos de fácil acceso, como la língula, y debe efectuarse tempranamente en el curso de la enfermedad. Es una herramienta valiosa en el diagnóstico de los niños prematuros con oxigenación transmembrana extracorpórea con diagnóstico incierto y en quienes los beneficios superan los riesgos. El procedimiento debe practicarse preferencialmente en la UCI.

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