Cobertura de la BCG en dos poblaciones de Bucaramanga socioeconómicamente diferentes

Resumen

Objetivos: Evaluar la influencia de la clase social, definida por el estrato, en la cobertura de la vacunación con BCG.

Materiales y Métodos: Estudio de cohortes de 244 niños de los cuales 124 pertenecen a la clase social baja y 120 pertenecen a la clase social alta.

Resultado: La cobertura de vacunación para los niños y niñas de la clase social baja fue de 98.4% IC95%(94.3-99.8) y la cobertura de vacunación para los niños y niñas de clase social alta fue de 77.5% (69.0-84.6) Se encontró que el riesgo relativo (RR) de no ser vacunado para la clase social alta es de 13.9 IC95% (3.4-57.4), este riesgo es ajustado a 9.97 IC95% (2.39-41.6) cuando se incluye en la regresión tener más de 2 hijos, el cual además es un factor protector para no ser vacunado, RR 0.26 IC95% (0.08-0.83).

Usualmente la recomendación de no vacunarse fue hecha por los médicos.

Se discute que a pesar de que la evidencia demuestra efectos protectores de la BCG contra formas severas de tuberculosis, aún se sigue recomendando por algunos sectores de trabajadores de la salud la no aplicación de este biológico. Se hacen reflexiones con respecto al resultado del presente trabajo, el incremento de la TBC en nuestro medio y la falta de vacunación con BCG.

Palabras Clave: BCG, clase social, riesgo relativo

Guzmán M, Niederbacher J, Orozco LC, Rodríguez MJ. Cobertura de la BCG en dos poblaciones de Bucaramanga socioeconómicamente diferentes (BCG y clases sociales), Rev Colomb Neumol 2001;13:95-99

Marcela Guzmán, MD*,
Jurg Niederbacher, MD**,
Luis Carlos Orozco, MD**,
María Juliana Rodríguez, MD****
* Pediatra UIS- Bucaramanga
** Pediatra Neumólogo. Profesor Facultad de Medicina UIS.
*** Epidemiólogo Profesor Asociado Escuela de Enfermería UIS
**** Médico UIS

Summary

Objetives: To evaluate the influence of the social economic status on the BCG vaccination.

Material and methods: Cohort study of 244 infants: 124 of the lower social economic status and 120 of the higher social economic status.

Results: The covering rang of the vaccination for the boys and girls of the low social economic status was 98,4% IC95%(94,3-99,8) and the rang of the vaccination for the boys and girls of the high social economic status was 77,5% IC95% (69.0-84.6).

Therefore, it was found that the relative risk of not to be covered by vaccine in high social economic status is 13,9% IC95%(3,4-57,4). This risk is adjusted to 9,97% IC95% (2,39-41,6) taking in to consideration the regression analisis when there are more than two child, this is considered as a protection factor for not to be vaccinated, RR 0,26 IC95% (0,08 – 0,83).

Usually, the reason for not to continue vaccination compaigns was done by physicians themselves.

Despite, protective effects of BCG against severe forms of TBC still continues a strong recomendations from health workers view point not to use this biologic. Let us show ressults of this study, a significant increase of TBC among us, and lack of BCG vaccination in standard program.

Guzmán M, Niederbacher J, Orozco LC, Rodríguez MJ. Coverage with vaccine BCG in two differents social economic status in Bucaramanga city. Rev Colomb Neumol 2001;13:95-99

Introduccion

La tuberculosis es una enfermedad causada por el Mycobacterium tuberculosis, bacilo ácido alcohol resistente con características especiales. La infección se adquiere por vía aérea y es por ello que la forma pulmonar es la más frecuente. Sin embargo hay formas extrapulmonares de la enfermedad, que son principalmente la pleural, ganglionar, meníngea y miliar.

Esta mycobacteria es uno de los patógenos que causa una de las enfermedades crónicas más prevalentes a nivel mundial, 20% aproximadamente de la población está infectada por el bacilo; cada año hay entre 8 y 10 millones de nuevos casos y de 3 a 5 millones de muertes por la enfermedad1-2

En los niños menores de 15 años en países en vía de desarrollo se presentan 1.3 millones de casos y hay 450.000 muertes por año aproximadamente. Estas cifras son alarmantes , pero más aún es el hecho del incremento de la enfermedad en la última década; esto se atribuye al hecho de haberse abandonado las políticas de prevención de la enfermedad y a la existencia de poblaciones altamente susceptibles2-4

El control de la tuberculosis se basa en la detección y tratamiento de los enfermos y la vacunación con BCG1,5. (Ver: Pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica de un programa de oxígeno domiciliario en Bogotá (2.640m))

Vacuna BCG

La vacuna BCG está constituída por una cepa viva atenuada de Mycobacterium bovis; actualmente existen varias cepas, danesa, francesa, japonesa y otras, las cuales presentan algunas diferencias morfológicas, inmunológicas y de virulencia5.

Se han encontrado muy diferentes resultados en cuanto a la eficacia protectora de la vacuna BCG en Ensayos Clínicos Controlados para prevenir la enfermedad y la muerte por tuberculosis pulmonar que oscilan, para la enfermedad, entre 0 y 89%, y para la muerte entre 7 y 88%. La efectividad de la protección para la enfermedad tuberculosa pulmonar, establecida en estudios observacionales, ha oscilado entre 16 y 83%1, 5-11.

Para explicar estas diferencias se han propuesto algunas hipótesis: Diferencia en la potencia en las distintas cepas de BCG, variaciones en las dosis utilizadas, contacto previo con otras mycobacterias, mala calidad o conservación defectuosa de la vacuna (en algunos ensayos se utilizó vacuna líquida), respuesta inmunológica reducida, así como deficiente calidad de algunos de los estudios, y diversas latitudes geográficas5-11.

La protección para las formas miliar y meníngea ha sido superior al 58% y ha llegado a ser del 100% en varios estudios12.

La vacuna debe ser administrada idealmente en el recién nacido, porque en la infancia se presentan con mayor frecuencia las formas severas de la enfermedad. La aplicación de la BCG se hace por vía intradérmica a la altura de la inserción inferior del músculo deltoides izquierdo.

Hay alguna diferencia en el esquema de vacunación utilizados de un país a otro, el más usado es el que recomienda la OMS, de una sola dosis, pero en algunos países aplican un refuerzo al alcanzar la edad escolar, basándose en el hecho de que la inmunogenicidad puede disminuir con el tiempo13.

Uso de la cabuna en otros paises

El uso de la vacuna, en algunos países, como Estados Unidos y Suecia, se indica en aquellos con gran riesgo de infección y que presenten una tuberculina negativa14,15. En el caso de Suecia se demostró un incremento de la tuberculosis al detener la vacunación universal en recién nacidos15.

La OMS en 1974 lanzó el programa ampliado de inmunizaciones en el que se incluyeron las vacunas BCG, DPT, poliomielitis y sarampión, con el objetivo de reducir la incidencia y mortalidad de estas enfermedades a nivel mundial; sin embargo, en años posteriores, el 40% de los niños no habían sido vacunados.

A pesar del aumento progresivo de las coberturas vacunales en general, se reconoce que algunos factores sociales influyen de forma negativa en dichas coberturas, entre ellos están: Algunas características socio-demográficas de los padres, su nivel académico, el número de integrantes del núcleo familiar, accesibilidad de los servicios , el bajo nivel socioeconómico, que a su vez está asociado con mayor número de hijos y menor escolaridad , el desconocimiento sobre los riesgos de la enfermedad y la información inadecuada sobre la efectividad y duración del efecto de la vacuna16-19.

El objetivo del presente trabajo fue evaluar la influencia de la clase social, definida por el estrato, en la vacunación con BCG.

Materiales y métodos para el estudio de la cobertura de la BCG

El presente es un estudio de cohortes retrospectivo. Se tomó como factor de riesgo la clase social y como variable de desenlace la ausencia de cicatriz por vacunación con BCG.

Los criterios de inclusión fueron los siguientes: Niños de ambos géneros, edades comprendidas entre los 5. Se tomó una muestra aleatoria de 12 centros educativos privados y 12 centros educativos oficiales, se realizó una visita inicial a cada institución, para informar y hacer entrega a cada Director y/o coordinador de una carta de presentación y explicación sobre la naturaleza del estudio y se solicitó autorización para aplicar las encuestas a los padres.

Obtenida la autorización se realizó una segunda visita para entregar a cada alumno los formatos que debían diligenciar los padres de familia y/o tutores para ingresar al estudio, en el cual se incluían las siguientes variables: Nivel socioeconómico medido por el estrato, lugar de nacimiento, lugar o institución de salud donde fue vacunado, edad de la vacunación, registro en carnet de vacunación, quién realizó la recomendación de la vacunación, edad de los padres, ocupación y profesión de los padres, migración reciente, composición familiar, orden de nacimiento.

A estos niños se les realizó una encuesta que la diligenció la investigadora principal (MG), obteniéndose los siguientes datos: Presencia de cicatriz por vacuna BCG, sitio anatómico de localización de la cicatriz, género y edad. Posteriormente se recogieron y revisaron dichos formatos, seleccionando los alumnos que ingresaron al estudio, teniendo en cuenta los criterios de inclusión.

Recopilación de datos

Se describieron las características generales de los niños, niñas y sus padres y se compararon las diferentes variables en los dos grupos: Clase social alta y clase social baja, utilizando el test de Student y el test exacto de Fisher.

Asimismo, se comparó la concordancia entre el informe que suministró los padres con respecto a sí sus hijos o hijas se habían vacunado con la vacuna BCG, con la presencia de la cicatriz y con el registro que aparecía en el carnet de vacunación aplicando el índice de Kappa para estudios de concordancia20.

Además, se finalizó el análisis con una regresión binomial21 debido a la alta proporción, 22.5%, de no vacunados en la clase alta. Para la regresión se siguieron las recomendaciones de Greenland22.

Resultados

Se visitaron las 12 instituciones oficiales y todas (100%) aceptaron participar en el estudio, igualmente se visitaron 12 instituciones privadas de las cuales sólo 6 (50%) aceptaron colaborar en el estudio.

El número total de circulares y formatos entregados a los alumnos de los colegios privados fue de 363, de los cuales sólo respondieron 139 (38.2%); 120 de los niños y niñas cumplieron con todos los requisitos para pertenecer al estudio y los 19 restantes se excluyeron por diferentes razones, como respuestas incompletas en las encuestas, pertenecer a estratos 3 y 4, edad por fuera del límite, y 2 de los niños, cuyos padres no diligenciaron la autorización.

En las instituciones oficiales se entregaron 154 formatos y se diligenciaron 130 (84.4%); 124 de estos niños y niñas cumplieron con todos los requisitos para ser incluídos en el estudio, los 6 restantes se excluyeron por ausencias de datos en las encuestas.

El número total de participantes fue de 244 niños, 124 de clase social baja y 120 de clase social alta, la edad presentó una media de 5.9 años con una desviación estándar de 0.6 años, la razón niño: niña fue de 1.02: 1, 226 niños (92.24%) nacieron en Santander y los restantes eran oriundos de diferentes departamentos como Cundinamarca, Norte de Santander, Cesar, Antioquia, Boyacá y un niño era natural de Francia.

Entre las familias de los participantes 56 (22.8%) viven en Bucaramanga hace menos de 10 años, 51 (20.8%) viven en Bucaramanga hace más de 10 años y 138 (56.3%) han vivido siempre en Bucaramanga.

Tabla No. 1 Vacunación con BCG según fuente de información.
Kappa 0.837

Se analizó la concordancia entre el informe suministrado por los padres sobre si sus hijos o hijas habían sido o no vacunados con BCG, la presencia de cicatriz en los niños y el registro de la vacuna de BCG en el carnet de vacunación y se encontró que el nivel o grado de acuerdo fue bueno, kappa de Cohen 0.837, es decir fue confiable la información suministrada por los padres, la observación de la cicatriz y la información obtenida en el carnet de vacunación. ( Tabla No.1).

n	Cicatriz BCG	Registro carnet	Informe padres
20 4 5 2 213	– – – + +	– – + – ‘+	– + + + +

En cuanto a las variables de las familias se dieron los siguientes resultados: La edad de los padres y madres de los niños y el número promedio de hijos fue diferente en las clases sociales ( diferencias estadísticamente significativas); padres y madres de niños de clase social alta fueron de mayor edad y tuvieron menor número de hijos que los de la clase social baja. (Tabla 2)

Tabla No. 2 Comparación de características familiares

	Clase alta	Clase baja	p
Número de hijos Edad madre Edad padre	2.18 (0.07) 35.3 (0.41) 38.9 (0.55)	3.13 (0.14) 31.1 (0.59)  36.3 (0.88)	<0.0000 <0.0000 0.0056

Tabla No. 3 Distribución de ausencia de cicatriz BCG por clases sociales.

	Ausencia cicatriz BCG	Presencia cicatriz BCG
Clase alta  Clase baja	27 2	93 122

Los padres y madres de los niños de clase social alta eran profesionales en su totalidad y los de clases social baja no eran profesionales y contaban con empleos temporales. Los niños sin cicatriz BCG de la clase social alta fueron 27 (22.5%) y los de la clase social baja fueron 2 (1.6%).

La vacunación se realizó durante el periodo de recién nacidos en 218 (88.9%), 4 (1.6%) recibieron la vacuna durante el primer año, 3 (1.2%) luego del tercer año de vida.

En relación al lugar en donde se realizó la vacunación, en la clase social alta la mayoría se vacuná en clínicas privadas, y hubo casos en los que la vacunación fue en el consultorio particular del pediatra.

Para la clase social baja la mayoría realizó la vacunación en centros de salud y ninguno tuvo vacunación con pediatras.

En los niños de clase social alta que no fueron vacunados la recomendación la realizó el pediatra(77.5%) y el médico general(22.2%); en la clase social baja la recomendación fue hecha en una caso por el médico general y en el otro por los familiares.

La regresión binomial, para calcular riesgos de no presentar cicatriz BCG mostró un Riesgo relativo (RR) de 13.95 IC95% (3.39-57.38) que sólo fue modificado por la inclusión de otra variable, tener más de 2 hijos, pasando a RR de 9.97 IC95% (2.39-41.6). Además de ajustar el riesgo de pertenecer a la clase alta, tener más de 2 hijos es un factor protector independiente para no ser vacunado: RR de 0.26 IC95% (0.08-0.83) Tabla 4. Las demás variables: edad de los padres, sexo y edad de los niños no modificaron los anteriores resultados.

Tabla No. 4 Riesgos relativos crudos y ajustados de no presentar cicatriz BCG.
Riesgo relativo e Intervalos de confianza del 95%

	Riesgo Relativo Crudo*	Riesgo Relativo Ajustado*
Clase Baja Clase Alta Tener 2 hijos o menos Tener mas de 2 hijos	1 13.95 (3.39-57.38) 1 0.15 (0.049-0.48)	1 9.97 (2.39-41.6) 1 0.26 (0.08-0.83)

Discusión

Un estudio de cohorte se define como el seguimiento en el tiempo de un grupo de personas con diferentes grados de exposición a un factor y libres de un evento hasta su aparición. Aunque en el presente estudio, por la definición dada, los niños no son vacunados y en el tiempo lo que se busca es si fueron vacunados o no, para mayor claridad y facilidad de comprensión hemos utilizado como evento su complemento, es decir, el no evento.

La reproducibilidad de la lectura de la cicatriz BCG es generalmente alta23, y el presente estudio lo confirma, lo que hace que un sesgo de clasificación del evento sea muy baja, si existe sería no diferencial y produciría una tendencia del RR hacia 124. Un sesgo de clasificación en la exposición (clase alta y baja) es imposible en el presente estudio.

En relación con el sesgo de selección que se pudo presentar en la clase alta, (estratos 5 y 6), debida a la no participación, es muy poco probable que haya sido influida por la presencia/ausencia de cicatriz producida por la BCG.

Si los no participantes en su mayoría presentaban cicatriz BCG el RR obtenido estaría sobrestimado, pero aún así el riesgo sería mayor de 1. Por el contrario, si los no participantes lo hicieron porque en su mayoría no presentaban cicatriz de BCG, el RR obtenido es una subestimación24.

Coberturas vacunales

En general las coberturas vacunales están en relación directa con los estratos, y se observa que tienen más altas coberturas los estratos altos que los bajos y el riesgo de no ser vacunados es por lo tanto mayor en los estratos bajos16-19.

El presente trabajo muestra que para el BCG este no es el caso y que quienes están en desventaja son los niños de la clase alta que pertenecen a familias con 2 hijos o menos, que en otros estudios muestran mayor probabilidad de ser vacunados

En un momento histórico donde aún los países que tradicionalmente no habían utilizado el BCG rutinariamente ahora lo recomiendan14,25 y que la evidencia de protección para las formas miliar y meníngea es apabullante12,no parece una actitud muy científica y ética, basados en falsos prejuicios con respecto a la BCG, seguir recomendando la no vacunación en un país donde la incidencia de la tuberculosis parece aumentar y donde las clases altas pueden estar expuestas a la tuberculosis a través de los empleados que estos contratan directamente para su servicio, o que laboran en las instituciones educativas a las que los niños asisten: guarderías, jardines infantiles y colegios.

En últimas, mientras no exista una mejor alternativa con una vacuna “ más eficaz”, no hay otra opción que seguir recomendándola, por todas las razones anteriormente expuestas.

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