Neumonías Adquiridas en Comunidad

Gustavo Aristizábal Duque, MD
Neumologo Pediatra

Lo usual, en infección respiratoria aguda (IRA) baja, es no tener identificado el germen, utilizando terapia empírica, que debe cubrir los patógenos que, se sospechen, causen la infección de acuerdo a estudios en casos de condiciones equivalentes.

En los casos de IRA baja con componente parenquimatoso claro, la posibilidad de etiología bacteriana aumenta significativamente, y en dichas situaciones estamos autorizados a dar manejo antimicrobiano; una radiografía de tórax, será un orientador a tener en mente.El cuadro hemático y la proteína C reactiva, el recuento de leucocitos, el porcentaje elevado de segmentados, porcentaje de bandas, el aumento de la VSG, y una proteína C reactiva claramente positiva, pueden orientar. Los hemocultivos tienen una sensibilidad muy baja, estarían indicados, en casos de neumonías graves, mucho más si hay clínica de cuadro bacterémico.

La identificación de un germen bien sea por cultivos (hemocultivos, punción pulmonar, punción pleural) o por pruebas inmunológicas (en secreciones, en suero o en orina), solamente tienen real aplicación en condiciones particulares. Ultimamante, la PCR como elemento de apoyo diagnóstico en especial para S.Pneumoniae han mostrado resultados interesantes en especial en trabajos realizados en adultos.

En la mayoría de las situaciones, la identificación del germen no es factible, y debemos basarnos, en la extrapolación de estudios etiológicos, realizados en poblaciones equivalentes a las del caso que en un momento dado estemos manejando.

Los gérmenes predominantes de neumonías adquiridas en la comunidad, de acuerdo a la edad, los siguientes:

• Recién nacidos y en período neonatal: Enterobacterias, Staphyloccus aureus, Estreptococo del grupo B.
• Lactantes menores: Estafilococo aureus, Haemophilus influenzae.
• Lactantes mayores: Haemophilus influenzae, Estreptococo pneumoniae, Estafilococo aureus.
• Preescolares: Estreptococo pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma Pneumoniae, Chlamydia Pneumoniae, Estafilococo aureus.
• Escolares: Estreptococo pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae Chlamydia Pneumoniae.

De todas formas es claro el predominio del Estreptococo pneumoniae y del Haemophilus influenzae en los menores de 3 años de edad.

Selección del Antimicrobiano

La elección del antimicrobiano en terapia empírica debe basarse en:

1. Gérmenes más frecuentemente identificados en poblaciones equivalentes al motivo de análisis.
2. Eficacia del antimicrobiano.
3. Seguridad, toxicidad, costo y penetración al sitio de la infección.

Debemos tener en mente además de la edad del niño, las siguientes consideraciones:

1. Dónde potencialmente adquirió ese proceso infeccioso. Para ello es importante revisar las condiciones socioeconómicas del niño, la presencia o no de hacinamiento, de contaminación ambiental especial; si ha estado en contacto o no con grupos de niños que condicionen factores de riesgo por ejemplo guarderías.
2. Si es un niño previamente sano, o tiene antecedentes de patología crónica, o algún tipo de condición clínica que lo ubique dentro de un grupo de mayor riesgo especialmente de inmunosupresión o de infecciones previas y manejo con antibióticos que condicionan una situación especial.
3. La forma de presentación del cuadro clínico, teniendo especial atención por aquellos casos de evolución muy aguda con componente toxi-infeccioso y gran compromiso del estado general en donde sin la menor duda se requiere mayor agresividad en el esquema antibiótico inicial.

Debemos ser conscientes del problema cada vez más serio que significa la resistencia bacteriana del Estreptococo pneumoniae, el Staphyfilococcus aureus y el Haemophilus influenzae; en los años recientes este problema ha implicado en forma especial al Estreptococo pneumoniae, Los resultados de un estudio colaborativo en Colombia mostró inicialmente, una resistencia intermedia ( CIM 0,1 – 1.0 mcg/ml) de 8,9% y una resistencia completa (CIM mayor o igual a 2mcg/ml) de 3,1%., posteriormente como parte de un proceso de vigilancia para esta situación, encabezada por el grupo de epidemiología y microbiología del Instituto Nacional de Salud, estas cifras han ido aumentando en forma significativa dando para 1999 sobre 89 cepas aisladas de formas invasivas un 11,2 % de resistencia intermedia y un 38,2% de resistencia alta.

No obstante, al revisar los proyectos que han evaluado la aplicación clínica de esta situación ante neumonías es posible considerar la opción de penicilina o sus equivalentes como antibiótico de primera línea, en infecciones adquiridas en comunidad, ante situaciones de resistencia intermedia, e incluso ante aislamiento de cepas de resistencia alta, con especial vigilancia de la evolución del cuadro clínico suministrando dosis mayores (opción que en cambio no debe considerarse ante meningitis por Estreptococo pneumoniae de susceptibilidad intermedia).

Con frecuencia este tipo de resistencia está asociada también con resistencia a las cefalosporinas, y se requiere esquemas combinados que incluyan dos de los siguientes medicamentos: eritromicina, clindamicina, cloramfenicol, vancomicina o rifampicina. El tipo de medicamento a utilizar idealmente, debe basarse en estudios de sensibilidad. La combinación de amoxacilina -ácido clavulánico no es útil, pues el mecanismo de resistencia no es a través de b-lactamasas sino a través de alteraciones en proteínas ligadoras de la penicilina, relacionadas con la síntesis de la pared celular.

De no existir resistencia del Pneumococo, si bien con frecuencia se considera que ante la presencia de H. influenzae la mínima opción terapéutica es la ampicilina, se olvida de la existencia de un grupo no despreciable de trabajos científicos que evalúan su sensibilidad a la penicilina (CIM 0.6-1.5 mg/ml). Cuando se observa la farmacocinética de la penicilina es importante ver que al administrar 50.000 U/kg/24 horas de penicilina procaínica se logran niveles pico de 5 mg/ml y durante 24 horasniveles séricos por encima de los 1.5 pg/ml; niveles que se mejoran durante las primeras doce horas si se administran 80.000 U/Kg, pero que posteriormente se comporta igual a las 50.000 U/kg, de tal forma que si administramos 50.000 U/kg de Penicilina procaínica estamos obteniendo niveles que son suficientes para inhibir al Pneumococcus muy sensible, al parcialmente sensible y al H. influenzae no productor de b-lactamasa; mucho más si aplicamos en un niño hospitalizado penicilina cristalina a 200.000 U/kg por día.

Con la ampicilina o la amoxacilina dada a las dosis tradicionales de 50 mg/kg/día (cada 6 horas o cada 8 horas respectivamente) se obtienen niveles séricos por encima de 0.4 pg/ml que son los necesarios para inhibir al Pneumococcus sensible y al H. influenzae no productor de b-lactamasa, pero ante la evolución hacia la situación de resistencia al Pneumococo la dosis hoy día recomendada es de 80 a 100 mg/kg /día.

En cuanto al trimetropíin sulfa se debe estar aún más atentos, pues los niveles de resistencia al Estreptococo Pneumoniae son mas altos.

La eritromicina que con frecuencia se utiliza en el manejo de IRA baja bacteriana tiene buena acción sobre el Pneumococcus, sobre el Staphylococcus, Streptococcus pyogenes, Mycoplasma, y sobre la Chlamydia, pero la CIM para el H. influenzae está entre los 3 y 15 mg/ml y los niveles séricos que se obtienen con las dosis tradicionales excepcionalmente son mayores de 1 a 2 mg/ml, por lo cual se puede afirmar que es un mal antibiótico para el manejo de la IRA baja adquirida en la comunidad en menores de 3 años, teniendo en cuenta que en un porcentaje alto de ella puede estar dado por el H. influenzae, en cambio sería una buena elección para los casos de la IRA baja en mayores de 3 años y en especial en mayores de 5 años, donde el H. influenzae es más raro y en cambio el Mycoplasma Pneumoniae y la Chlamydia Pneumoniae es frecuente.

Consideración Global para la Indicación del Antibiotico

Ante los diferentes grupos de edad en un niño con una neumonía adquirida en comunidad pudieran tenerse como elecciones básicas los siguientes antimicrobianos:

• Neumonía en neonatos: oxacilina y ampicilina o penicilina cristalina más amikacina.
• Niños entre los dos meses y los tres años: en situaciones que se acompañen de clínica de neumonía que permitan manejo ambulatorio especialmente cuando no se acompaña de retracciones subcostales importantes o signos evidentes de dificultad respiratoria, que ameriten la administración de oxígeno, el manejo ambulatorio debería en principio considerarse entre: amoxacilina.

Si presentan cuadro clínico de neumonía severa con retracción subcostal y signos clínicos evidentes de dificultad respiratoria, que ameriten administración de oxígeno debe pensarse en la opción de ampicilina o penicilina cristalina a dosis altas, pero estando atentos a la necesidad de considerar otras opciones como oxacilina, o cefuroxime.

• Niños entre los tres y cinco años: En cuadros de neumonías de manejo ambulatorio tal como se mencionó previamente sin tirajes subcostales evidentes y sin signos claros de dificultad respiratoria, se puede también considerar la opción de la amoxacilina, pero debe tenerse en mente la opción de la eritromicina o la claritromicina como opción importante.
• Niños mayores de cinco años: La eritromicina y la claritromicina son los elementos terapéuticos básicos a tener en mente, por el alto porcentaje de etiología dada por Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia Pneumoniae pero también por buen cubrimiento de Pneumococo

Algunas Condiciones Clínicas Importantes a Considerar

Si el paciente tiene sospecha clínica o paraclínica de tener una neumonía avanzada por estafilococo, se recomienda de entrada pensar en la oxacilina IV por las primeras 96 horas, para luego pasar a dicloxacilina VO.

Ante empiema o absceso pulmonar los gérmenes más frecuentes son Staphyloccus aureus, Haemophilus influenzae, Estreptococo pnenumoniae y Anaerobios. En principio debe usarse la combinación oxacilina cloramfenicol, oxacilina aminoglicócidos, u oxacilina cefuroximepara luego orientar la terapia de acuerdo a germen aislado (si eso fue posible) y a la sensibilidad respectiva.

Una neumonía acompañada de clínica de sepsis, cuando es adquirida en la comunidad está causada casi siempre por los mismos gérmenes considerados para empiema y absceso, o por enterobacterias; en dichas situaciones, deben tenerse en mente, los esquemas antimicrobianos anotados en el párrafo anterior, pero además considerar la justificación de cefalosporinas de tercera generación.

El cefaclor, el cefuroxime, el cefamandole, la claritromicina, la azitromicina, el cefproxil y el cefixime, por su relativa buena efectividad en los gérmenes más frecuentemente responsables de IRA baja de tipo bacteriano, son opciones terapéuticas interesantes a considerar, pero aún no deben ser ubicados como de primera línea. Igualmente no debe dejarse de mencionar el ceftriazone el cefotaxime y la ceftazidina, para condiciones muy especiales de neumonías graves de manejo hospitalario, que no logren ser manejadas por los demás antibióticos de primera línea, exceptuando los casos de resistencia completa de la penicilina al Estreptococo pneumoniae, por la resistencia cruzada que se ha observado con las cefalosporinas.

El factor de riesgo más importante para la aparición de cepas resistentes a los diferentes antimicrobianos aquí mencionados, es el uso previo e inadecuado de antibióticos, y como tal se debe ser lo más críticos y cautelosos, en el momento de definir sobre el tipo y la justificación de la utilización de un antibiótico.

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