¿Cuál es el Impacto Clínico de esta Resistencia Incrementada?, Infecciones Respiratorias Agudas

Es un aspecto crítico para la elección del esquema antibiótico empírico inicial. La información que brinda la vigilancia puede ser conflictiva, si se aplica sin criterio racional y sin tener en cuenta los aspectos farmacodinámicos de la acción de los antibióticos. Ha sido establecido que se logran bajas concentraciones de betalactámicos, en particular penicilina o ampicilinas en LCR y en líquido de oído medio, por lo que en estas localizaciones la resistencia es paralela al fracaso clínico, como fue ampliamente publicado18,19. Por el contrario la concentración de penicilina en pulmón es adecuada, entre 22 y más de 50 µg/ml, superando más de 4 veces las CIMs de las cepas con mayor nivel de resistencia halladas hasta la fecha en Argentina y otros países, ninguna mayor de 4 µg/ml20.

Existen controversias respecto a seguir utilizando penicilina o ampicilinas como tratamiento empírico inicial en casos de neumonía en la infancia. Algunos estudios recientes avalan que la penicilina continúa siendo electivo para estos casos, como el de Friedland y col. en el hospital de niños de Soweto, Sud Africa21. En Argentina y Uruguay realizamos un estudio que incluyó 274 casos de neumonía con aislamiento de S. pneumoniae, tomados de la base de datos correspondiente al estudio de vigilancia organizado por el SIREVA (OPS), demostrando con análisis multivariado y regresión logística, que los pacientes en los que se aisló S. pneumoniae sensibles (CIM’s < 0.06 µg/ml) no tuvieron riesgo relativo (RR) mayor que aquellos en los que el aislamiento era con resistencia intermedia (CIM’s 0.12-1.0 µg/ml) o de alto nivel (> 2 µg/ml). Se evaluaron parámetros de gravedad, como requerimiento de O2, intubación, derivación a UTI, complicaciones, mortalidad y por último evaluación de éxito o fracaso a la penicilina. Estos datos fueron publicados en Pediatrics de enero de 199922. Existen otras evidencias que avalan esta afirmación23-24. En la excelente actualización de Heffelinger y col., se discute el manejo de la neumonía adquirida en la comunidad según un informe del “Drug Resistant Streptococcus pneumoniae Therapeutic Working Group”, organizado desde el CDC de Atlanta, en 199825. En base a estas evidencias se ha recomendado cambiar los puntos de corte para R a penicilina en neumonía, definiendo un aislamiento sensible cuando el CIM es no mayor de 1 µg/ml, resistencia intermedia cuando el CIM es de 2 µg/ml y R alta cuando es de 4 µg/ml o mayor. Como este tema suscita opiniones y conductas terapéuticas disímiles aún en hospitales cercanos de una misma ciudad, considero conveniente continuar con la vigilancia y realizar más estudios de este tipo en niños para definir un criterio uniforme, con relación costo beneficio. Sin olvidar el daño que los médicos hemos producido a la ecología y a los presupuestos hospitalarios desde el advenimiento de los antibióticos a través de conductas inpensadas y orientadas en ocasiones más por una falsa seguridad que por la interpretación de la información científica disponible.

¿Cuál es el futuro de las nuevas vacunas en este contexto?

Como es bien conocido, en niños menores de 2 años, las vacunas polisacáridas no logran inmunogenicidad porque estos niños no tienen capacidad de elicitar una respuesta de anticuerpos eficaz. La técnica de conjugación, aplicada para la vacuna conjugada anti Haemóphilus b, permite una respuesta excelente, al disparar el mecanismo de respuesta T-dependiente. Su uso extensivo disminuyó significativamente la incidencia de meningitis y otras infecciones invasivas por este serotipo, en los países con amplia cobertura. La FDA de USA aprobó recientemente un nuevo conjugado integrado por 7 serotipos, que demostró en un estudiopublicado por Black y col26, 95% de eficacia para neumonías en niños residentes en Estados Unidos, estando representados 75 % de los serotipos. En nuestro país, de acuerdo a los datos disponibles, estarían representados 54% de los serotipos comprometidos en infecciones invasivas, pero cuando consideramos solamente los resistentes a penicilina, como 14, 6A/6B, 23F, etc., alcanzó al 94%, por lo que esta vacuna podría evitar infecciones invasivas de alto riesgo por estos serotipos. En un futuro cercano llegaríamos a contar con preparados de 9 y 11 serotipos, que incrementarían sensiblemente la cobertura, los que se hallan en fase preliminar de ensayo.

En conclusión, pensamos que disponiendo de información epidemiológica continua, de utilidad para la aplicación de nuevas vacunas conjugadas y la selección de los antibióticos apropiados, además de un enfoque racional en la atención de las neumonías, lograríamos continuar bajando la mortalidad por esta patología prevalente en los países de la región latinoamericana.

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