Tratamiento quirúrgico del neumotórax espontáneo primario por video

Toracoscopia surgical treatment of primary spontaneous pneumothorax by video-thoracoscopy

Resumen

Él propósito del presente estudio es el de describir el tratamiento quirúrgico del neumotórax espontáneo primario. Entre Julio de 1978 a Noviembre de 2004, se estudiaron prospectivamente 118 pacientes con diagnóstico de neumotórax espontáneo primario, se excluyeron los neumotórax secundarios.

Los pacientes se dividieron en dos subcohortes: Grupo A: 100 pacientes intervenidos entre 1978-1992 mediante cirugía convencional y Grupo B: 18 intervenidos mediante toracoscopia. Se estudiaron las variables: edad, sexo, forma clínica de presentación, localización; tiempo de evolución, relación con el esfuerzo, número de recurrencias, técnica quirúrgica empleada, tiempo operatorio, sangrado, complicaciones y duración de la hospitalización.

Los datos se interpretaron mediante estadísticas descriptivas utilizando el paquete SPSS-11, la comparación entre grupos fue realizada con la prueba “t” y chi cuadrado con un valor de p < 0.05.

El dolor postoperatorio y la indicación de narcóticos parenterales fue menor en el grupo B que en él A, (p = 0.01). La permanencia en la sala de hospitalización fue menor en el grupo de la vídeo-toracoscopia 2,55 ± 0,99 días vs. 14.47 +1.07 días (p = 0.07). No se presentaron complicaciones intra ni post operatorias en el grupo B ni recurrencias en ambos grupos.

La Cirugía vídeo-torácica resulta ser una técnica segura en el tratamiento quirúrgico del neumotórax espontáneo primario, ofreciendo los potenciales beneficios de un dolor menos intenso, mejores resultados cosméticos, menor alteración de la función pulmonar, corta permanencia hospitalaria y pronto retorno a las actividades habituales.

Palabras claves: vídeo-toracoscopia, neumotórax espontáneo primario, toracotomía convencional.

Autores

Jorge Ramón Lucena O., MD*, Carlos Garrido, MD**
* Profesor Titular. Cátedra de Técnica Quirúrgica Universidad Central de Venezuela Caracas.
Jefe Servicio 1 y de Sección Cirugía Invasión Mínima- Jefe Servicio Cirugía Torácica No Cardíaca.
** Cirujano Adjunto Coordinador de Sección del Departamento Quirúrgico
Hospital Universitario Miguel Pérez Carreño. Servicio Cirugía General Número 1.
Sección Cirugía Torácica Mínimamente Invasiva.

Correspondencia Jorge Ramón Lucena Olavarrieta. Cátedra de Técnica Quirúrgica. Primer piso del Instituto Anatómico José Izquierdo oficina 213: Ciudad Universitaria Universidad Central de Venezuela, Caracas. Correo Electrónico. Jorge-lucena@yahoo.com

Abstract       

To evaluate the short and long term results of video-assisted thoracoscopic surgery for primary spontaneous pneumothorax Between july 1978 from november 2004, 118 patients with primary spontaneous pneumothorax underwent treatment surgery.open or thoracoscopy, patients were allocated two group (A=100), open toracotomy bleb resection combined with apical pleurectomy or thoracoscopy resection combined with apical pleurectomy (B=18) that informed consent was obtained and the study was approved by our institutional ethical committee on human research..

Main outcomes measures: Efficacy, morbidity, mortality, and late recurrence rate. Statistical Analysis All the data in this prospective study are reported as the mean + standard deviation. (p=0.05). Video-assisted thoracoscopy surgery was safe and effective for the treatment of primary spontaneous pneumothorax.. It is our procedure of choice for complicated primary spontaneous pneumothorax and is a valuable alternative to open thoracotomy for patients with secondary pneumothorax.

Key words: Video-assisted thoracoscopy, pneumothorax, pleurectomy, bleb resection.

Introducción

La cirugía video-torácica, C.V.T, es una nueva modalidad técnica (1); se le considera la extensión natural de los métodos laparoscópicos que se realizan en el abdomen; que han resultado de gran utilidad en el tratamiento de las enfermedades del tracto digestivo y otras vísceras (2). Con la difusión de estas técnicas entre los cirujanos generales, era natural la tendencia a extenderla a la cavidad torácica (3), y hoy es una alternativa válida frente a la toracotomía convencional (4).

El neumotórax espontáneo, NEP es una patología poco frecuente, con una incidencia entre cuatro y nueve casos por 100.000 por año (5, 6). Cuando es de poca magnitud se puede recomendar el reposo y control radiólogico hasta su completa absorción. La toracostomía con tubo, es sin embargo, la indicación inicial más frecuente; Resulta exitosa en la generalidad de los casos (7, 8).

Sin embargo, el 20% de los pacientes con esta patología pueden eventualmente requerir tratamiento quirúrgico motivado especialmente por la presencia de recurrencias, alternancia, bilateralidad, fístula broncopleural persistente por más de siete días; o falla en la reexpansión pulmonar (9).

El abordaje mediante cirugía abierta fue la indicación rutinaria en nuestra sección hasta 1991 (1978 – 1991 Era pretoracoscópica), mediante los diferentes tipos de toracotomias: axilar, lateral, anterior o la esternotomía media para llevar a cabo la blectomía, junto a la pleurodesis mecánica y la pleurectomía apical parcial.

Avances tecnológicos

Los avances tecnológicos alcanzados en los equipos e instrumental junto a la experiencia adquirida en la cirugía laparoscópica abdominal básica y avanzada han modificado la manera de pensar de los cirujanos torácicos. Se han utilizado en los últimos diez años la CVT para realizar la blectomía con las endoengrapadoras mecánicas (USSC- Ethicon JJ); combinada con la pleurodesis, y la pleurectomía parcial de modo similar a la cirugía convencional.

La hipótesis de investigación fue evaluar si la cirugía torácica mínimamente invasiva, CMI, realizada en el NEP con indicación quirúrgica, se relaciona con menor intensidad y duración del dolor postoperatorio y repercusión en la función pulmonar, resultados cosméticos más satisfactorios, períodos de incapacidad menos prolongados y pronto retorno a las actividades habituales.

Pacientes – métodos

Entre julio 1978 a noviembre 2004, 118 pacientes con diagnóstico de N.E.P. con indicación de cirugía por: primer episodio, recurrencia, alternancia, persistencia de fístula bronco pleural de más de siete días, pulmón no reexpandible, fueron intervenidos en la sección de cirugía torácica no cardíaca del servicio de cirugía general número 1 Hospital Universitario Miguel Pérez Carreño en Caracas.

Se excluyeron del estudio los pacientes con neumotorax secundarios NES con patología pulmonar de base. Para el análisis e interpretación fueron divididos en dos grupos. Grupo A (84,74%) intervenidos entre 1978-1992 (Era Pretoracoscópica) y grupo B (15,26%) entre 1993-2004 (Era Toracoscópica); con promedio de edad de 32,3 + 1.3 años (rango 15-75 años), la proporción del sexo masculino/ femenino 3:1, grandes fumadores en su totalidad (más de una cajetilla diaria).

Los pacientes del Grupo A fueron estratificados en dos subcohortes de acuerdo al tipo de intervención: A1 técnicas manuales de sutura (1978-1980) y A2 (a partir de 1981), mediante el empleo de las suturas mecánicas y la utilización de las engrapadoras quirúrgicas (Autosurgery-USSC-Ethicon JJ).

En el grupo B la CVT (1993-2004), fue realizada con las endoengrapadoras quirúrgicas diseñadas por la USSC (ENDOGIA).

Se diseñó una base de datos para los dos grupos en donde se recolectaron variables demográficas, operatorias y de desenlace.

Técnica quirúrgica toracoscópica

Las intervenciones fueron realizadas bajo anestesia general con intubación endotraqueal utilizando el tubo de Carlens de doble luz, para ventilación pulmonar selectiva; comprobándose su correcta posición mediante fibrobroncoscopia.

Se indicaron en forma rutinaria antibióticos profilácticos a unídosis administrándose por vía endovenosa media hora antes de la intervención. A continuación se colocó el paciente en decúbito lateral sobre el lado sano, preparando el campo operatorio, para toracotomía abierta si esta fuese necesaria.

Si el paciente tenía drenaje torácico, el catéter fue retirado y se colocó en el mismo sitio un trocar de 12 mm (Surgi-Port USSC), para insertar el endoscopio de 10 mm de visión frontal.

Luego de colocado el primer trocar, e introducido el endoscopio, la cavidad pleural in vivo, fue cuidadosamente inspeccionada (toracoscopia panorámica) dedicándole especial atención al ápex de los segmentos apicales de lóbulos superiores, el segmento de Fowler, y el borde costo medial de los segmentos anteriores, de esta manera se logró determinar la presencia de bullas o blebs, su número, diámetro, forma, facilitándose su identificación mediante la reexpansión del pulmón ipsi lateral.

La situación de las cánulas adicionales (tres), dependió de la localización de las lesiones pero siempre tratamos de seguir la disposición en diamante de base-ball (10-12). Las colocamos bajo visión directa, una de 12 mm en el cuarto espacio intercostal línea axilar anterior, para la Endo-GIA; una tercera de 5 mm en el tercer espacio a nivel de la línea axilar posterior para el paso de las pinzas de agarre, la longitud total de las incisiones fue menor de 5 cms (minitoracotomía).

Insuflación con gas de la cavidad pleural

La insuflación con gas de la cavidad pleural la realizamos en forma excepcional ya que el colapso pulmonar logrado usualmente proporciona suficiente espacio de trabajo para la manipulación del instrumental y del endoscopio (13).

La bula fue tomada con una pinza en su vértice y la endosuturadora de 30 mm se colocó en la base para realizar su resección ( no consideramos necesario reforzar la línea de grapas con endosuturas tal y como lo preconizan otros investigadores) (13-15).

Las fugas de aire por ruptura de las blebs fueron controladas usando las engrapadoras lineal cortante, resecando el parénquima anormal y el cierre simultáneo del defecto; luego de removidas las lesiones; el pulmón fue reinsuflado para verificar la aerostasis- hemostasia.

La pleurectomía apical parcial fue realizada con disección roma y la abrasión mecánica de toda la pleura parietal se realizó con gasa humedecida con solución fisiológica. Al final del procedimiento se colocó un tubo 20F para drenaje torácico con su extremo dirigido hacia el ápex del pulmón, conectándose a un sello hidráulico con presión negativa de 15 cms de agua.

El paciente fue extubado en el quirófano y conducido una vez recuperado de los efectos anestésicos a la sala de recuperación; ningún paciente fue ingresado a la sala de cuidados intensivos.

El drenaje torácico fue retirado en las primeras 24 horas al comprobarse que se había logrado la completa reexpansión pulmonar, confirmada por clínica, radiología y mediante la observación de la oscilación de la columna líquida, y la ausencia de drenaje.

Análisis estadístico

Los datos fueron recolectados prospectivamente, analizados e interpretados utilizando el paquete estadístico SPSS versión 11. Los resultados se presentan mediante estadísticas descriptivas como promedio y desviación estándar. La comparación entre los grupos fue realizada con la prueba “t” y la Chicuadrado con un nivel de significacia de p< 0.05.

Resultados

Durante la era pre toracoscópica se intervinieron 100 pacientes (84,74%) con diagnóstico de N.E.P con indicación quirúrgica (Grupo A), abordándolos por cirugía convencional mediante los diferentes tipos de toracotomía (Axilar- posterolateral – lateral – esternotomía media) (Gráfico 1).

18 pacientes con diagnóstico de NEP, recurrencias por fístulas bronco-pleurales persistentes, pulmón irrexpandible, falla del drenaje torácico, fueron abordados exitosamente por CVT. En la Tabla 1 se muestra la frecuencia de este tipo de patología entre 1978-2004.

En la blectomía utilizamos hasta octubre de 1980, las técnicas manuales. (Cirugía Convencional – CC). A partir de enero de 1981, las autosuturadoras (Autosurgery – Ethicon). En los últimos 17 pacientes de este grupo se utilizó la esternotomía media como vía de abordaje para la blectomía bilateral simultánea.

Por otra parte, en el grupo “A”; el dolor postoperatorio medido en la escala visual fue más intenso ( 7-10 EVA) y prolongado más de cinco días, requiriéndose analgésicos más potentes (opiáceos) y mayor número de dosis para lograr su control, el porcentaje de complicaciones fue más alto, la permanencia del tubo para drenaje torácico fue más prolongada, en promedio de 5,5 días rango (4-7días) (p = 0.001).

En el abordaje convencional (84,74%), el tipo de toracotomía más frecuente, fue la posterolateral estándar (72%) y en este tipo de intervención fue donde; el dolor, compromiso de la función respiratoria y las complicaciones se presentaron en tasas más elevadas (p= 0.003) (Gráfica 1).

Tabla 1. Frecuencia del NEP en el Servicio Cirugía 1 HUMPC 1978-2004

Años	Número de casos	Porcentaje
1978-1980	40	33,89%
1981-1990	60	50,84%
1991-2004	18	15,27%
Total	118	100%

La toracotomía de Di Paola ( Axilar 5%) ofrece un campo limitado para la exploración de la cavidad pleural; pero sus resultados estéticos y funcionales son más beneficiosos; sobre todo en el sexo femenino 4%. El promedio de tiempo operatorio en el grupo “A” fue de 65.1+5,4 min (rango 60-210, p > 0.001) y el retorno a las actividades a los 35 días (p < 0.001).

La pérdida estimada de sangre en promedio fue de 475,5cc (rango 400-550 cc). En este grupo se realizó la toracotomía bilateral en dos sesiones separadas en el 1%. El 99% de los pacientes donde se realizaron las toracotomias abiertas fueron ingresados en la sala de cuidados intensivos por 24 horas.

Solo el uno por ciento no ingresó a la unidad por no disponer de cama, permaneciendo en la sala de recuperación postquirúrgica donde presentó paro cardiorespiratorio sometido a reanimación cardiopulmonar, el paciente falleció a los 45 días del postoperatorio por falla de múltiples órganos.

Gráfico1. Tipo de toracotomía realizada

El 17,5% de los enfermos operados mediante cirugía convencional (N.E.P.), presentaron complicaciones mayores (empiema, atelectasia, fístulas persistentes, neumotórax residual, hemorragia, absceso pulmonar).

Con relación a los hallazgos operatorios, la situación característica de las lesiones; fue en los segmentos apical de los lóbulos superiores, en el borde anterior y costo medial de los anteriores y en forma excepcional en el segmento de Fowler.

En el 17,5% se evidenció un sistema buloso único, en una tercera parte de los mismo se encontraron las bulas rotas, 32,55 múltiple, de tamaño y forma variable (entre 5 y 15 cms).

En el grupo B de pacientes sometidos a vídeo toracoscopia N=18, la edad estuvo en un rango entre 23-64 años (promedio 47,44%); masculinos 15 el (83,33%); proporción 5:1, (Tabla 2).

Cantidad de episodios de neumotórax

El número de episodios de neumotórax fue variable. En la evaluación pre operatoria se utilizó la clasificación de Boutin C y Vanderschueren RGJRA. (Marsella-Francia) (Tabla 3).

En ambos grupos, las indicaciones para la intervención, el sexo, distribución por edades, así como otros datos son comparables. Sin embargo, en relación con la variable tiempo operatorio se comprobó diferencia significativa, resultando más prolongado en el grupo A.

En todas las toracoscopias, se logró identificar la enfermedad bulosa y se realizó la blectomía con las endoengrapadoras mecánica lineal cortante (Endo-GIA – Proximate RL) sin dificultades, no se consideró necesario colocar suturas de refuerzo en la línea de grapas (Endosuturas). El estimado de la pérdida sanguínea fue insignificante, no se requirió transfusión; ni se presentó ninguna dificultad en el acto operatorio.

Los hallazgos macroscópicos intraoperatorios en todos los casos fueron múltiples blebs y bulas, de forma y tamaño variable, localizados de preferencia y en 100% en el ápex del lobulos superior derecho.

Con relación a la estancia postoperatoria 17 pacientes; permanecieron hospitalizados dos días luego de la intervención; ya que la rutina de la sección es que si el paciente evoluciona de manera ideal se le retira el tubo de drenaje torácico a las 24 horas, (excepto el primer paciente de la serie con una permanencia pos de tres días).

Tabla 2. Datos demográficos – clínicos histológicos tiempo operatorio y seguimiento en los 18 pacientes intervenidos por toracoscopia SCG 1.HUMPC 1993-2004

N.P.	Edad	Sexo	Eventos Neumotórax	Macroscópico	Duración	PRE.	Post	Seguimiento
1	34	M	2	M Bullas	125	1	3	18 meses.
2	36	M	3	M.blebs Bullas	85	3	2	16
3	23	M	1	M.B	80	2	2	12
4	51	F	2	Bulla 5 cms	50	3	2	14
5	26	M	3	Fuga Aérea	80	7	2	24
6	27	M	3	M Blebs y bullas	120	4	2	36
7	30	M	5	M Blebs y bullas	130	7	2	36
8	64	M	1	MB y Bullas	60	5	2	34
9	37	M	1	MB	B	90	6	2
10	52	M	1	MB y B	120	4	2	24
11	53	M	1	Bullas	(5 cms-3 cms)	140	5	2
12	24	F	1	Bullas	95	3	2
13	34	M	3	MB-B	105	3	2	24
	36	M	3	MB	95	4	2	36
15	23	M	1	Bullas	85	4	2	24
16	51	F	1	Bullas	95	3	2	12
17	26	M	2	Fuga Aérea	125	5	2	12
18	27	M	3	MBB	195	7	2	12

Tabla 3. Clasificación del N.E. según Boutin C y Vanderchuern R.G.J.R.A.

Estadio	Descripción
a. Estadio I	Neumotórax idiopático, sin anomalías endoscópicas.
b. Estadio II	Neumotórax con adherencias pleuroPulmonares.
c. Estadio III	Blebs Pequeñas y Bullas < de 2 cms.
d. Estadio IV	Numerosas y grandes bullas > de 2 cms

Discusión

Al iniciar la valoración en nuestro contexto de la CVT, luego de la experiencia adquirida con los procedimientos vídeo-endoscópicos en la cavidad abdominal básicos y avanzados y del entrenamiento del autor (JRL) en el Hospital San Vicent en la ciudad de New York (1992), planeamos modificar nuestro algoritmo para el tratamiento del NEP que utilizamos hasta 1993.

Al hacerlo nos planteamos varias interrogantes, algunas de ellas relacionadas con la patología y la patogenia de esta afección y la factibilidad de acuerdo con lo aprendido y lo reportado en la literatura de estandarizar este método en nuestro contexto (16).

CH Jacobeaus internista y neumonólogo sueco, en 1901 creó la toracoscopia (17), después de la experiencia inicial exitosa con este procedimiento quirúrgico se ha logrado expandir sus aplicaciones tanto en la esfera diagnóstica como terapéutica.

En el tratamiento quirúrgico del N.E.P. los grandes avances han sido aportados por los cirujanos japoneses. Takeno, Y en 1967, fue el primero en utilizar el método cierre de las bulas rotas (14); pulverizando spray de productos biológicos en el espacio pleural a través del toracoscopio.

El mismo autor presentó en el Primer Simposio Internacional en toracoscopia su experiencia hasta a 1993, con más de 2.800 pacientes intervenidos en el hospital de Nissan Tamagawa Tokyo Japón; usando diferentes técnicas: electrocoagulación, láser, clips, endoasas, con un porcentaje de recurrencias entre el 0 al 22,2% (18).

Aki Wakabayashi (4) en Orange California, comenzó sus experiencias en 1971, cuando trata 5 pacientes utilizando el toracoscopio originalmente diseñado por Jacobeaus, y entre 1987 y 1992; intervino 115 enfermos con N.E.P. logrando un 100% de éxito (19).

Técnica para el clipeado de las bulas

Yamaguchi A, (20) toracólogo Japonés describe la técnica para el clipeado de las bulas en 1985, estos intentos hacen ver el interés de los cirujanos japoneses en el tratamiento del N.E.P. (20). Con el correr del tiempo el desarrollo del instrumental, y el advenimiento de la video-cirugía se facilitan los procedimientos realizados por estas técnicas (21), y el paso de operaciones menores a mayores.

Torre M. y, Belloni P., en Milán Italia usan con éxito en 1989, los rayos láser para coagular las bulas (22) Nathanson LK, y cols, en Dundee Inglaterra reportan los buenos resultados con la utilización de las ligaduras preanudadas (Surgitie – Endoloops).(23). Sin embargo, fue el desarrollo de las endoengrapadoras (ENDO-GIA USC Corp Norwalk, CT) las que marcaron época en la historia de la toracoscopia terapéutica (24).

Para Akira Yamaguchi y Col. del departamento de cirugía torácica en el hospital National Nishi-Niigata Japón, la historia de la toracoscopia la divide en pre y post Endo-GIA. (1990). El advenimiento de estos instrumentos ha determinado un cambio notable en las técnicas quirúrgicas para el tratamiento del N.E.P. reemplazando a la colocación de los clips.

Desarrollan los autores la minitoracotomía de 3 cms para la bulectomía; quedando atrás la técnica del clipeado, siendo suplantada por la utilización de las endoengrapadoras mecánicas soportadas o no con endosuturas (25).

Takeno (14) realizó en 1985, trabajos experimentales utilizando el cierre mecánico de las bulas con endo clips colocados a través del toracoscopio. comenzando posteriormente la valoración clínica de esta técnica (1989), estos fueron los primeros intentos del cierre mecánico de las bulas por toracoscopia.

Endoengrapadoras lineales cortantes

En 1991 la USSC manufactura las endoengrapadoras lineales cortantes, instrumento que viene a desempeñar un rol de primera línea en la generalización de la CVT, desplazando este instrumento a la colocación de los clips en la bulectomía.

El diseño de este tipo de instrumento ha permitido la realización de procedimientos torácicos más complejos (resecciones segmentarias atípicas, lobectomías, neumonectomias) que han comenzado a realizarse tanto en el campo experimental como clínico con excelentes resultados. (26-28).

Con el incremento en la popularidad y los buenos resultados obtenidos entre (1991-1992) con la cirugía mínimamente invasiva abdominal en nuestro servicio; era natural que las técnicas las extendiéramos a la cavidad torácica ya que se contaba con los equipos y el personal entrenado.

La toracotomía abierta en nuestro medio resultó ser una de las intervenciones más debilitantes y con mayor morbilidad 15%; debido al trauma quirúrgico ocasionado por la longitud de la herida operatoria, mayor compromiso de la función respiratoria, asociado con un período postoperatorio más prolongado y doloroso con un periodo de recuperación más largo, y un menor costo beneficio (29-30).

El N.E.P. tiene una incidencia del 0,34%; se presenta en un grupo de pacientes en los cuales aparece este evento sin enfermedad pulmonar de base (31).

La meta del tratamiento es una total y rápida reexpansión pulmonar, restauración de la función, y prevenir las recidivas, corta hospitalización, y pocas complicaciones, con escaso o nulo dolor (32). A partir de estas investigaciones las indicaciones para el tratamiento del NEP las hemos homologados a los procedimientos convencionales (neumotórax primario, recidivas, fístulas prolongadas > 4 días, falla en la reexpansión del pulmón posterior a la toracostomía).

Uso de la toracoscopia en el NEP

El uso de la toracoscopia en el NEP ofrece un método menos invasivo y nos permite realizar el mismo procedimiento que en la cirugía convencional (32). Este procedimiento ha sido reportado previamente y se ha realizado utilizando dióxido de carbono, láser, endoligaduras preanudadas y más recientemente las amplias resecciones y la abrasión pleural o pleurectomía (33).

Comparando los dos grupos; el promedio de estancia fue más bajo en la CVT que en la cirugía convencional (2,5 días vs 4,5) y la diferencia resultó estadísticamente significativa aún cuando la muestra es pequeña, circunstancia que revela la menor invasión del procedimiento toracoscópico (34).

La utilización de menores dosis de narcóticos y analgésicos parenterales durante y después de 48 horas fue significativa p < 0,001. Sin embargo, se pueden esperar resultados similares en relación con las recurrencias (35).

Examen toracoscópico de la superficie pulmonar

El examen toracoscópico de la superficie pulmonar resultó superior al que se logra con de la toracotomía axilar. Nuestros resultados en el tratamiento del NEP han sido esperanzadores y tal vez, paralelos y quizás más satisfactorios que los logrados con la cirugía convencional.

La estancia hospitalaria ha sido corta, el dolor postoperatorio mínimo, las complicaciones no las hemos visto, y los resultados cosméticos del abordaje mini-invasivo, por el sitio de penetración de los trócares usados en esta técnica se comparan favorablemente con la toracotomía.

De allí que cuando el tratamiento quirúrgico del NEP está indicado, el abordaje toracoscópico ofrece igual efectividad o mayor y menos morbilidad que el abordaje convencional. Con mayor grado de satisfacción con el procedimiento (36-40).

Coincidimos con Hazerlug de que el primer episodios de N.E.P. es una situación que requiere valoración, ya que no hay datos en los cuales basar la decisión; de cómo y cuándo intervenir Marks JB. en la universidad de Stanford California afirma: que las indicaciones para el tratamiento quirúrgico del NEP han cambiado, y junto a Walter Cannon ha tratado a pacientes con fibrosis pulmonar y NEP. persistente y artritis reumatoidea.

Conclusiones

1. Aunque la toracoscopia no es un procedimiento nuevo, los recientes avances en el instrumental y en la vídeo-cirugía, muestran que la toracoscopia proporciona el mayor beneficio en el manejo de pacientes que pueden requerir el abordaje convencional por toracotomía abierta.

2. La vídeo-cirugia tiene ventajas evidentes: menor sangramiento, escaso o nulo dolor, con una recuperación más rápida y cortos períodos de incapacidad que resultan en mejor costo beneficio para el paciente y las instituciones.

3. No existe entre nosotros la menor duda de que la toracoscopia llegará a ser más popular entre los cirujanos y pacientes a medida que el procedimiento se difunda por las ventajas ampliamente demostradas y los invalorables beneficios.

4. El manejo toracoscópico del NEP permite realizar como se ha demostrado el procedimiento quirúrgico estándar, evitándose la toracotomía abierta con su carga de morbilidad-mortalidad.

5. Este método es seguro y eficaz y ofrece a los pacientes las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva con mejor grado de satisfacción con el procedimiento.

Recomendaciones

Los cirujanos interesados en el desarrollo de la técnica han de someterse a entrenamiento riguroso y educación médica continua en centros universitarios de prestigio que cuenten con tecnología avanzada; y a medida que se acumule experiencia con la mismas, ofrecerlas a los pacientes para así brindarles la oportunidad de lograr los beneficios que ofrecen las técnicas mínimamente invasivas cuando se realizan a nivel del tórax.

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