Resección de las Metástasis Pulmonares en Cáncer Colo-Rectal
Factores que Influyen en la Sobrevida
Resection of Pulmonary Metastasis in Colo-Rectal Cancer, Factors that Influence in the Survival
Jorge Ramón Lucena Olavarrieta* * Profesor Titular de Cirugía. Cátedra de Técnica Quirúrgica Escuela Luis Razetti Facultad de Medicina Universidad Central de Venezuela Correspondencia. Jorge Lucena. Cátedra de Técnica Quirúrgica primer piso del Instituto Anatómico José Izquierdo Ciudad Universitaria Caracas, Venezuela, Correo electrónico. Jorge_lucena@Yahoo.com.
Resumen
Objetivos: evaluar los factores pronósticos y definir los subgrupos de pacientes que se beneficiaron con la resección de las metástasis pulmonares. Pacientes Métodos: entre 1978 a 2004, 125 pacientes, con metástasis pulmonares por cáncer colo-rectal fueron sometidos a resección quirúrgica. El seguimiento promedio fue de 32,4+3,2 meses. Criterios de inclusión: pacientes sin recurrencia extratorácica, no más de tres lesiones, función cardiorrespiratoria adecuada. La lobectomia fue el procedimiento más frecuente. Se realizó el análisis uni y multivariado con la prueba de regresión de Cox, con valores de p = 0.05. Resultados: el 54,4% correspondió al sexo masculino (n = 68), promedio para la edad 53,04 ± 11,5 años. La sobrevida total fue en promedio de 33 meses, con porcentajes a los tres y cinco años de 47 y 27%. El tamaño de la metástasis, la extensión de la resección y el intervalo libre de enfermedad resultaron factores independientes en relación con el pronóstico. El análisis de los subgrupos definió dos variables relevantes para la clasificación en cuanto al pronóstico: pacientes con metástasis de tamaño de 3.75 ± 2,3 cm o menos, con un intervalo libre de enfermedad de más de 10 meses; y pacientes con grandes metástasis e intervalo libre corto. El promedio de sobrevida a los 5 años fue de 45 meses y 39% en el primer grupo, y 24 meses y menos del 11% en el segundo. Conclusiones. El análisis de subgrupos proporciona criterios para la selección de la resecciones pulmonares en el cáncer colo-rectal y permite sugerir estratificarlos en alto o bajo riesgo, pues son estos últimos quienes se benefician mejor con la cirugía. Palabras Claves. Resección pulmonar, metástasis, alto riesgo, lobectomía, sobrevida.
Abstract
The aim of this study was evalaute clinically relevant prognostic factors and to define a subgroup of patients who would most benefit from such surgery. Patients and methods: 125 patients with pulmonary metastases from colorectal cancer underwent lung resecctions. Median follow-up was 32,4+-3,2 months. Patients who had no evidence of recurrent extrathoracic disease, no more than three metastases on either side, lobectomy as the maximal surgical procedure, and adequate cardiorespiratory function were elegible for surgery. Univariate and multivariate Cox regression, and classification and regression tree subgroup analyses were performed, p = 0.05. Results: men 54,4% (1,19 / 1). Median age 53,04+-11,5 years.Overall median survival was 33 months, with 3 and 5 years survival rates of 47 and 27 per cent respectively. Size of metastases) and extent of resection were identified as independent prognostic factors. Primary tumour stage was significant in univariate analysis. Subgroup analysis defined two stastically relevant prognostic groups: patients with maximun metastasis size of 3.75 cm or less with a disease-free interval of more than 10 months and patients with larger metastases and a shorter disease-free interval. Median survival and 5 year survival were 45 months and 39 per cent in the former group, and 24 months and less than 11 per cent in the latter. Conclusion: subgroup analysis provided criteria for the selection of patients for resection of lung metastases from colorectal cancer and differentiated between those at high or low risk or early tumour progression; the later patients would benefit most from surgery. Key Words. survival, resection, pulmonary metastases, colorectal cancer, recurrent, extrathoracic disease lobectomy.
Introducción
Alrededor del 10% de los cánceres colo-rectales presentan metástasis localizadas en el pulmón, solamente el 2 al 4% de los pacientes con recurrencia de este tipo de neoplasia tienen metástasis pulmonares (1, 2). Las opciones para su tratamiento incluyen: cirugía y quimioterapia. Los criterios oncológicos para la resección quirúrgica se basan en: tipo histológico del tumor, estado de salud y factores de pronóstico. Los resultados de la cirugía están determinados por la recidiva local y la diseminación a distancia (MT); particularmente la localizada en el hígado y la presencia de metástasis pulmonares. Los datos publicados hasta la fecha sobre los factores pronósticos luego de la resección de las metástasis en el cáncer colo-rectal son contradictorios. Adicionalmente, las indicaciones para la quimioterapia en sus diferentes modalidades no han sido bien establecidas. Numerosos estudios fallan en la estratificación por subgrupos de los pacientes y omiten en el análisis las variables oncológicas básicas (3). El propósito de esta investigación es el analizar los datos recolectados prospectivamente de un grupo de pacientes con este diagnóstico, de la sección de Cirugía Torácica no Cardíaca del Servicio de Cirugía General número 1 en el Hospital Universitario Miguel Pérez Carreño de Caracas, Venezuela e identificar los factores determinantes en el pronostico luego de la resección de las metástasis pulmonares.
Pacientes y Métodos
Entre octubre de 1978 y diciembre de 2004, se estudiaron prospectivamente 125 pacientes con diagnóstico de metástasis pulmonares de cáncer colo-rectal; que fueron sometidos a resección quirúrgica tanto por Cirugía Convencional (CC) como por Cirugía Vídeo – Torácica (CVT). Los criterios oncológicos para ingresar al estudio fueron: presencia de un máximo de tres metástasis en algunos de los dos pulmones, identificadas por Tomografía Axial Computarizada (TAC), Ultrasonografía (USG) o Resonancia Magnética Nuclear (RMN). Completa resección del tumor primario, sin evidencias de recurrencia extratorácicas a la colonoscopia, TAC abdominal o pélvico, adecuada función cardiorespiratoria como mínimos requerimientos para realizar las resecciones anatómicas (lobectomía) o extra-anatómicas (atípicas-transegmentectomías-subsegmentectomías). No se excluyeron del análisis aquellos pacientes sin intervalo libre de enfermedad o con metástasis pulmonares bilaterales. La posibilidad de realizar la resección pulmonar mediante toracotomía CC o CVT fue valorada por espirometria y evaluación cardiovascular. Las alteraciones funcionales presentes (EPOC) fueron tratadas médicamente y se indicó fisiatría respiratoria (espirometría incentiva-percusión torácica y drenaje postural) en el preoperatorio.
Análisis Estadístico
Los datos recolectados prospectivamente fueron analizados e interpretados utilizando el paquete estadístico BMDP ( BMDP Statistical Software, Los Ángeles, California, USA). La curva de sobrevida fue calculada de acuerdo a la prueba de Kaplan Meier (4) y la diferencia entre grupos fue examinada por la prueba de rangos. Los valores de las variables continuas fueron determinados maximizando los rangos para lograr la diferenciación óptima entre alto y bajo riesgo como factores pronóstico entre los grupos. Las variables discretas fueron agrupadas en forma binaria dependiendo de su tipo. La prueba de Cox fue utilizada en el análisis de múltiples variables. El árbol de clasificación y regresión (CART) fue realizado para poder determinar el pronóstico en los subgrupos usando todas las covariables en un análisis múltiple, p< 0,05 fue consideradas de significación (5, 6).
Resultados
125 intervenciones para resecar las metástasis fueron realizadas en igual número de pacientes con historia de cáncer colónico 56 (44,8%) o rectal 69 (55,2%). 57 pacientes pertenecían al sexo femenino (45,6%) y 68 al masculino (54,4%), con un promedio de edad de 53,04+11, 5 años (rango 33-82). Los niveles de antígeno carcinoembrionario (ACE) se determinaron en 79 pacientes (63,2%). (Tabla 1). El 88% de los tumores primarios estaban localmente avanzados (PT 3/4). Adenopatias metastásicas (pN1/2) se detectaron en 47 pacientes (37,6%) y en 25 (20%) las metástasis eran sincrónicas con el tumor primario (12 hepáticas y pulmonares combinadas, y 13 pulmonares únicas), La estadificación fue realizada siguiendo la clasificación de la Unión internacional Contra la Cancrum (UICC) estadios I- IV (3). 115 (92,%) intervenciones fueron realizadas por CC y 10 por CVT (8%). 115 intervenciones fueron realizadas mediante toracotomía; posterolateral 91:108 en un solo lado y la esternotomía en 7:108 para el abordaje bilateral simultáneo; 10 operaciones fueron toracotomías secuenciales por metástasis sincrónicas. El estudio histopatológico de la pieza y los nódulos metastásicos resecados fueron realizado de acuerdo a la clasificación TNM y UICC basándose en la 5 edición del año 1997 (3). El tiempo promedio de intervalo libre de enfermedad (ILE) luego de la resección del tumor primario fue de 30 (rango 0-175) meses, en ocho pacientes se realizó la resección abierta (RA) de las metástasis hepáticas antes de la cirugia pulmonar. En todos los pacientes se realizó la resección completa de las MT pulmonares tanto desde el punto de vista macroscópico como microscópico. Las metástasis de localización subpleural son consideradas como “periféricas” pudieron ser removidas por resecciones extra-anatómicas mediante la engrapadora lineal cortante (ENDOGIA USSC – Linear Cutter Reloading ETHICON ENDO-SURGERY). Los tumores localizados próximos al bronquio lobar (centrales) fueron resecados por lobectomías anatómicas, bien por CC o CVT- VAST. Los procedimientos donde se conservó el parénquima pulmonar (resecciones extraanatómica) o atípicas fueron realizadas en 66,4% (83 / 125) de las operaciones y resecciones anatómicas (segmentectomias-lobectomías-bilobectomía- y neumonectomía en 42 / 125) en el 33,6%. Las resecciones anatómicas fueron necesarias por la situación central de la metástasis o motivado a la presencia de múltiples lesiones en uno o dos lóbulos que pudiese no ser accesibles. 100 resecciones fueron realizadas por lesiones únicas, 15 por dos metástasis, siete por tres y tres necesitaron resección por cuatro o seis metástasis. El tamaño promedio de las lesiones pulmonares fue 2, 7 (rango 0,5 –8) cm. El tiempo promedio transcurrido entre la resección y la aparición de las recurrencias metastásicas fue de 13,5 meses. No se presentaron muertes postoperatorias. Las variables estudiadas se muestran en la Tabla 1.
Tabla 1. Variables incluidas en los diferentes tipos de análisis uni y múltivariado.
P TNM – UICC- Unión Internacional Contra Cancrum |
El porcentaje acumulado de morbilidad fue del 3,2% (4/125); dos pacientes presentaron infección de la herida, uno hemorragia y uno fue reintervenido. El promedio de seguimiento fue de 32,4 ± 3,2 meses (rango 4-116). Cuarenta y un pacientes (32,8%) están vivos luego de su último control, 68 ( 54,4%) murieron por recurrencia del tumor y 16 (12,8%) por otras causas. Luego de la resección del tumor primario muchos de los pacientes con ganglios positivos y localmente avanzados (pT3/4) recibieron quimioterapia adyuvante, radioterapia o radioquimioterapia de acuerdo con los protocolos actuales. 26 pacientes recibieron ciclos posteriores de quimioterapia adyuvante o aditiva en varios momentos luego de la resección de la metástasis pulmonares. No se evidenciaron diferencias significativas cuando se analizaron todos los pacientes con diagnóstico original de cáncer colónico o rectal en relación con la distribución de los factores pronósticos y la sobrevida. En la Tabla 2 se muestra la estadificación del tumor primario y las frecuencias encontradas.
Tabla 2. Estadificación del tumor primario
| Clasificación UICC | Frecuencia (porcentaje) |
| PT1 2 | (1,6%) |
| PT2 13 | (10,4%) |
| PT3 90 | (72% |
| PT4 20 | (16%) |
| PN0 78 | (62,4%) |
| PN1 29 | (23,2%) |
| PN2 18 | (19,4%) |
| PM0 | 105 (84%) |
| PM1 20 | (16%) |
| Estadio I 14 | (11,2%) |
| II 64 | (51,2%) |
| III 39 (31,2%) | IV 8 (6,4%) |
P TNM – UICC- Unión Internacional Contra Cancrum
Factores pronósticos luego de la resección del tumor primario El análisis univariado identificó a los estadios pN, pM, y la estadificación de acuerdo con la clasificación UICC ( Union Internacional Contra la Cancrum; pTNM- tipo de tumor, Adenopatías y metástasis) como factores que afectaron significativamente el pronóstico luego de la resección del tumor primario. PN y pM resultaron en los análisis multivariado factores pronósticos independientes (Tabla 3).
Tabla 3. Análisis uni y multivariado de los factores pronósticos luego de la resección del tumor primario colo-rectal y de las MT pulmonares.
| Análisis univariable P | Análisis multivariables P | Riesgo relativo | |
| Después de la resección del tumor colo-rectal (n =125) | |||
| PN (pN0 vs. pN1/2) | 0.016 | 0.018 | 2.1(1.1-3.8) * |
| PM (pM0vs. pM1) | 0.002 | 0.015 | 3.3(1.3 -8.4) |
| Estadio (I / II vs III/IV) | 0.007 | 0.332 | – |
| Después de la resección de la MT Pulmonar (n = 125) | |||
| Tamaño máximo | 0.002 | 0.004 | 2.5 (1.3 4.7) |
| Tipo de resección | 0.004 | 0.006 | 0.4 (0.2-0.8) |
| Estadio (I / II vs III/ IV) | 0,046 | 0.053 | – |
| PN (pN0 vs p N1 / 2) | 0.076 | 0.081 | – |
| Después de la resección de MT Pulmonares pM0 = 105 ** | |||
| Tamaño Máximo | < 0.001 | < 0.001 | 4.3 (2.1-8.5) |
| Tipo de resección | 0.006 | 0.946 | |
| PN (pN0 vs. pN 1 / 2) | 0.062 | 0.225 | |
| Estadio (I / II vs. III / IV ) | 0.062 | 0.225 |
* Valores entre paréntesis representan el IC del 95%. + Prueba Cox.
** Sin la presencia de MT distantes (pM0) en el momento de realizarse la resección primaria.
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