Resección de las Metástasis Pulmonares en Cáncer Colo-Rectal

Factores que Influyen en la Sobrevida

Resection of Pulmonary Metastasis in Colo-Rectal Cancer, Factors that Influence in the Survival

Jorge Ramón Lucena Olavarrieta* * Profesor Titular de Cirugía. Cátedra de Técnica Quirúrgica Escuela Luis Razetti  Facultad de Medicina Universidad Central de Venezuela Correspondencia. Jorge Lucena. Cátedra de Técnica Quirúrgica primer piso del Instituto Anatómico José Izquierdo Ciudad Universitaria Caracas, Venezuela, Correo electrónico. [email protected]

Resumen

Objetivos: evaluar los factores pronósticos y definir los subgrupos de pacientes que se beneficiaron con la resección de las metástasis pulmonares. Pacientes Métodos: entre 1978 a 2004, 125 pacientes, con metástasis pulmonares por cáncer colo-rectal fueron sometidos a resección quirúrgica. El seguimiento promedio fue de 32,4+3,2 meses. Criterios de inclusión: pacientes sin recurrencia extratorácica, no más de tres lesiones, función cardiorrespiratoria adecuada. La lobectomia fue el procedimiento más frecuente. Se realizó el análisis uni y multivariado con la prueba de regresión de Cox, con valores de p = 0.05. Resultados: el 54,4% correspondió al sexo masculino (n = 68), promedio para la edad 53,04 ± 11,5 años. La sobrevida total fue en promedio de 33 meses, con porcentajes a los tres y cinco años de 47 y 27%. El tamaño de la metástasis, la extensión de la resección y el intervalo libre de enfermedad resultaron factores independientes en relación con el pronóstico. El análisis de los subgrupos definió dos variables relevantes para la clasificación en cuanto al pronóstico: pacientes con metástasis de tamaño de 3.75 ± 2,3 cm o menos, con un intervalo libre de enfermedad de más de 10 meses; y pacientes con grandes metástasis e intervalo libre corto. El promedio de sobrevida a los 5 años fue de 45 meses y 39% en el primer grupo, y 24 meses y menos del 11% en el segundo. Conclusiones. El análisis de subgrupos proporciona criterios para la selección de la resecciones pulmonares en el cáncer colo-rectal y permite sugerir estratificarlos en alto o bajo riesgo, pues son estos últimos quienes se benefician mejor con la cirugía. Palabras Claves. Resección pulmonar, metástasis, alto riesgo, lobectomía, sobrevida.

Abstract

The aim of this study was evalaute clinically relevant prognostic factors and to define a subgroup of patients who would most benefit from such surgery. Patients and methods: 125 patients with pulmonary metastases from colorectal cancer underwent lung resecctions. Median follow-up was 32,4+-3,2 months. Patients who had no evidence of recurrent extrathoracic disease, no more than three metastases on either side, lobectomy as the maximal surgical procedure, and adequate cardiorespiratory function were elegible for surgery. Univariate and multivariate Cox regression, and classification and regression tree subgroup analyses were performed, p = 0.05. Results: men 54,4% (1,19 / 1). Median age 53,04+-11,5 years.Overall median survival was 33 months, with 3 and 5 years survival rates of 47 and 27 per cent respectively. Size of metastases) and extent of resection were identified as independent prognostic factors. Primary tumour stage was significant in univariate analysis. Subgroup analysis defined two stastically relevant prognostic groups: patients with maximun metastasis size of 3.75 cm or less with a disease-free interval of more than 10 months and patients with larger metastases and a shorter disease-free interval. Median survival and 5 year survival were 45 months and 39 per cent in the former group, and 24 months and less than 11 per cent in the latter. Conclusion: subgroup analysis provided criteria for the selection of patients for resection of lung metastases from colorectal cancer and differentiated between those at high or low risk or early tumour progression; the later patients would benefit most from surgery. Key Words. survival, resection, pulmonary metastases, colorectal cancer, recurrent, extrathoracic disease lobectomy.

Introducción

Alrededor del 10% de los cánceres colo-rectales presentan metástasis localizadas en el pulmón, solamente el 2 al 4% de los pacientes con recurrencia de este tipo de neoplasia tienen metástasis pulmonares (1, 2). Las opciones para su tratamiento incluyen: cirugía y quimioterapia. Los criterios oncológicos para la resección quirúrgica se basan en: tipo histológico del tumor, estado de salud y factores de pronóstico. Los resultados de la cirugía están determinados por la recidiva local y la diseminación a distancia (MT); particularmente la localizada en el hígado y la presencia de metástasis pulmonares. Los datos publicados hasta la fecha sobre los factores pronósticos luego de la resección de las metástasis en el cáncer colo-rectal son contradictorios. Adicionalmente, las indicaciones para la quimioterapia en sus diferentes modalidades no han sido bien establecidas. Numerosos estudios fallan en la estratificación por subgrupos de los pacientes y omiten en el análisis las variables oncológicas básicas (3). El propósito de esta investigación es el analizar los datos recolectados prospectivamente de un grupo de pacientes con este diagnóstico, de la sección de Cirugía Torácica no Cardíaca del Servicio de Cirugía General número 1 en el Hospital Universitario Miguel Pérez Carreño de Caracas, Venezuela e identificar los factores determinantes en el pronostico luego de la resección de las metástasis pulmonares.

Pacientes y Métodos

Entre octubre de 1978 y diciembre de 2004, se estudiaron prospectivamente 125 pacientes con diagnóstico de metástasis pulmonares de cáncer colo-rectal; que fueron sometidos a resección quirúrgica tanto por Cirugía Convencional (CC) como por Cirugía Vídeo – Torácica (CVT). Los criterios oncológicos para ingresar al estudio fueron: presencia de un máximo de tres metástasis en algunos de los dos pulmones, identificadas por Tomografía Axial Computarizada (TAC), Ultrasonografía (USG) o Resonancia Magnética Nuclear (RMN). Completa resección del tumor primario, sin evidencias de recurrencia extratorácicas a la colonoscopia, TAC abdominal o pélvico, adecuada función cardiorespiratoria como mínimos requerimientos para realizar las resecciones anatómicas (lobectomía) o extra-anatómicas (atípicas-transegmentectomías-subsegmentectomías). No se excluyeron del análisis aquellos pacientes sin intervalo libre de enfermedad o con metástasis pulmonares bilaterales. La posibilidad de realizar la resección pulmonar mediante toracotomía CC o CVT fue valorada por espirometria y evaluación cardiovascular. Las alteraciones funcionales presentes (EPOC) fueron tratadas médicamente y se indicó fisiatría respiratoria (espirometría incentiva-percusión torácica y drenaje postural) en el preoperatorio.

Análisis Estadístico

Los datos recolectados prospectivamente fueron analizados e interpretados utilizando el paquete estadístico BMDP ( BMDP Statistical Software, Los Ángeles, California, USA). La curva de sobrevida fue calculada de acuerdo a la prueba de Kaplan Meier (4) y la diferencia entre grupos fue examinada por la prueba de rangos. Los valores de las variables continuas fueron determinados maximizando los rangos para lograr la diferenciación óptima entre alto y bajo riesgo como factores pronóstico entre los grupos. Las variables discretas fueron agrupadas en forma binaria dependiendo de su tipo. La prueba de Cox fue utilizada en el análisis de múltiples variables. El árbol de clasificación y regresión (CART) fue realizado para poder determinar el pronóstico en los subgrupos usando todas las covariables en un análisis múltiple, p< 0,05 fue consideradas de significación (5, 6).

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