Características clínicas de la contusión pulmonar en niños. Reporte de casos

Clinical Features of the Pulmonary Contusion in Children, Cases Report

Resumen

La Contusión Pulmonar (CP) es la lesión más frecuente por trauma cerrado de tórax y constituye un factor de morbilidad en niños politraumatizados. Mediante un estudio descriptivo retrospectivo tipo serie de casos se buscó caracterizar diferentes variables clínicas esta enfermedad en nuestro medio.

Se revisaron las historias clínicas de niños con diagnóstico de contusión pulmonar, trauma torácico y politraumatismo entre enero de 1999 y septiembre de 2003 y se obtuvieron siete pacientes con contusión pulmonar. Se expresaron los resultados en tablas y gráficos.

La relación hombre:mujer fue de 2:1 con un mayor número de casos entre los ocho y los 12 años. El signo clínico más frecuente fue la taquipnea y la lesión asociada el trauma craneoencefálico. El mecanismo de lesión más frecuente fue el accidente autopedestre y la radiografía de tórax fue suficiente para realizar el diagnóstico.

La complicación más frecuente fue el Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA). (Lea también: Valores de referencia de espirometría en niños y adolescentes sanos en la ciudad de Bogotá)

Palabras clave: contusión pulmonar, trauma cerrado de tórax, TCE, taquipnea, radiografía de tórax.

Abstract

Pulmonary Contusion (PC) is the most common injury identified in blunt chest trauma and is an important factor of morbility in injury child.

We looked for the clinical characteristics of patients in a descriptive and retrospective study like serial of cases. We reviewed all chest trauma, multiple injury child and pulmonary contusion admissions from January 1999 to September 2003 and selected seven patients with pulmonary contusion. The data were collected in tables and graphics.

The male to female ratio was 2:5:1, with the most cases between 8 and 12 years. Elevated respiratory rate was the most frequent clinical sign, and traumatic brain injury the extrathoracic injury associated. Auto-pedestrian accidents were the most common cause of injury and chest- radiograph was enough to make the diagnosis of pulmonary contusion.

Introducción

El politrauma constituye hoy en día una causa importante de morbimortalidad en la población pediátrica; dentro de las diferentes lesiones que afectan al niño, el traumatismo torácico y la contusión pulmonar (CP) ocupan un lugar importante como patología.

Al hacer revisión de la literatura se evidencia la falta de estudios y conductas a seguir en el paciente politraumatizado en busca de lesiones torácicas que evidentemente aumentan la morbimortalidad de estos niños.

El presente estudio se realizó con la intención de mejorar la atención al paciente pediátrico politraumatizado buscando coincidencias entre nuestra población y lo encontrado en la literatura médica acerca de las características clínicas, de laboratorio e imagenológicas del paciente politraumatizado con compromiso torácico y lesión pulmonar tipo contusión.

Igualmente definir si hay alguna relación entre los mecanismos de lesión y los diferentes grupos etáreos en que se divide la población pediátrica.

Presentación de casos

Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo tipo serie de casos con pacientes entre 0 y 14 años con diagnóstico de contusión pulmonar que ingresaron al Hospital Occidente de Kennedy entre el 1 de enero de 1999 y el 30 de septiembre de 2003.

Se encontraron siete pacientes con diagnóstico de CP, cinco hombres y dos mujeres. Las edades estuvieron entre tres y doce años con un promedio de edad de ocho años (Figura 1).

Figura 1. Distribución por edades en casos de contusión pulmonar.

El promedio de estancia hospitalaria fue de 18.2 días, siendo la estancia más prolongada de 40 días y el menor tiempo de hospitalización de dos días.

Este resultado se vio afectado por la remisión de dos pacientes a otros centros por no contar con unidad de cuidados intensivos pediátrica en ese momento y otro paciente falleció a los 14 días. Excluyendo los dos últimos pacientes el promedio de estancia hospitalaria fue de 24.6 días.

Presentación de casos por año

La presentación de casos por año fue como sigue: dos casos en 1999, un caso en 2001, un caso en 2002 y tres casos en 2003. No hubo casos en 2000 (Figura 2).

Figura 2. Presentación de casos de contusión pulmonar por año.

Seis pacientes presentaron signos de dificultad respiratoria al ingreso, y el paciente restante ingreso en ventilación mecánica por un trauma craneoencefálico asociado.

El hallazgo más frecuente fue la taquipnea, encontrándose en seis pacientes, exceptuando el paciente ventilado. Se encontró cianosis en un paciente, quejido en un paciente, y al examen físico se encontró taquicardia e hipotensión en dos pacientes. Cuatro pacientes incluyendo al paciente en ventilación mecánica presentaban estertores a la auscultación pulmonar.

No se encontraron tirajes, hemoptisis o sibilancias en los pacientes. Todos los pacientes requirieron oxígeno complementario y a ninguno se le tomó muestra para gases arteriales antes de iniciar oxígeno suplementario. Cinco pacientes requirieron ventilación mecánica.

Se presentaron lesiones externas en tórax en tres pacientes. Estas lesiones fueron excoriaciones, enfisema subcutáneo y petequias en región torácica.

Lesiones asociadas a la CP se presentaron en seis pacientes, siendo la más frecuente el trauma craneoencefálico en cinco pacientes, fractura de fémur en cuatro pacientes, fracturas costales en un paciente, fractura de húmero en un paciente, y trauma abdominal en dos pacientes (Tabla 1).

Tabla 1. Lesiones asociadas a contusión pulmonar

Lesión	No. de casos	%
Trauma craneoencefálico	5	71
Fractura fémur	4	57
Fractura costal	1	4.2
Fractura húmero	1	14.2
Trauma abdominal	2	28.6

Todos los pacientes presentaron hallazgos radiológicos compatibles con ocupación alveolar, descrita como opacidades o infiltrados de ocupación alveolar. Un paciente presentó neumotórax del 15% y otro derrame pleural asociado. Sólo en dos pacientes se realizó TAC de tórax.

En cuanto al mecanismo de lesión, lo más frecuente fue el accidente automovilístico siendo cuatro los pacientes arrollados. Dos pacientes sufrieron caídas con trauma en región torácica y otro más sufrió trauma por aplastamiento de la región torácica y abdominal (Tabla 2).

Tabla 2. Mecanismo de lesión en contusión pulmonar

Mecanismo	No. de pacientes	%
Autopedestre	4	57
Caída	2	28.5
Aplastamiento	1	14.5

Dos pacientes no presentaron complicaciones, y las complicaciones vistas en los otros cinco fueron: neumonía en dos pacientes y Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA) en cinco pacientes (Tabla 3).

Tabla 3. Complicaciones de la contusión pulmonar

Complicación	No. de pacientes	%
SDRA	5	100
Neumonía	2	40

Discusión

El presente estudio se realizó en un centro de referencia de trauma del suroccidente de la ciudad de Bogotá, encontrándose un número relativamente bajo de casos, lo que concuerda con la literatura mundial que muestra descripciones de hallazgos de contusión pulmonar. Un estudio realizado en un período de 20 años en los Estados Unidos reportó 68 casos de trauma torácico, encontrando cinco pacientes con contusión pulmonar (25).

Nuestro estudio se llevó a cabo en un período de cuatro años y nueve meses reportándose siete casos. El número de casos aumentó desde la apertura de la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrica (UCIP) en septiembre de 2002 (se pasó de tres casos en tres años y 11 meses a cuatro casos en un período de nueve meses), seguramente por la prestación de dicho servicio en esta institución.

Presentación de lesión por géneros y edades

En la presentación de la lesión por géneros se encontraron 71.4% en niños (n=5) y 28.6% en niñas (n=2), lo cual coincide con los hallazgos de otros estudios que muestran una relación hombre:mujer de 6:1 (25).

La presentación por edades mostró que el mayor número de casos se presentan entre los ocho y 12 años (71.4%), y el 60% de los casos en este grupo de edad se debió a accidentes autopedestres. Los dos pacientes restantes de tres y cuatro años sufrieron contusión pulmonar por caídas y por mecanismo autopedestre el mayor de ambos.

Esto evidencia claramente que el mecanismo de lesión está relacionado con la edad del paciente.

Merece un análisis separado el caso restante de una niña de nueve años que sufrió la lesión por aplastamiento, con hallazgos al examen físico característicos del mecanismo de trauma, ya que se hallaron petequias y excoriaciones en tórax y cara, junto con lesiones asociadas distintas a los demás pacientes como fueron trauma abdominal y fractura de arcos costales.

Predictores de lesión torácica

En el estudio de Colmes, Sokolove, Brant y Kuppermann (18), se definieron como predictores de lesión torácica la hipotensión arterial, frecuencia respiratoria elevada, radiografía de tórax anormal, auscultación pulmonar normal, fractura de fémur y glasgow menor de 15.

En nuestro estudio el hallazgo más frecuente fue la taquipnea en seis pacientes (85.7), seguida de auscultación pulmonar anormal con estertores (57.1%), taquicardia e hipotensión.

Lesiones externas se encontraron en tres pacientes únicamente (42.8%), lo que significa que la ausencia de hallazgos a la inspección del tórax no descarta la presencia de lesiones intraparenquimatosas pulmonares.

El hallazgo de una radiografía de tórax anormal, constituyó un criterio de inclusión en nuestro estudio, indispensable para el diagnóstico de contusión pulmonar. Como está descrito, lo característico de la contusión pulmonar fueron lesiones tipo consolidación.

Las lesiones asociadas fueron el trauma craneoencefálico en cinco pacientes (71.4%), fractura de fémur en cuatro pacientes (57.1%), siendo esta fractura un predictor de lesión torácica (18).

Sólo un paciente no presentó lesión extratorácica pero fue remitido a otra institución por complicaciones pulmonares.

Sólo se encontró fractura costal en un paciente, relacionado esto con el mecanismo de trauma por aplastamiento. En niños por la elasticidad de la caja torácica esta fractura se encuentra menos que en adultos.

Sólo se realizó TAC de tórax en dos pacientes, lo cual en nuestro estudio no fue una limitante para el diagnóstico, ya que la radiografía de tórax muestra las lesiones sobre todo si se realiza seguimiento durante las primeras 24 horas. Por el menor costo todavía se sigue utilizando antes que el TAC, aunque este último puede diferenciar la contusión de atelectasias o aspiraciones con más fidelidad (19, 20).

Análisis tasa de mortalidad

Al analizar la mortalidad se excluyen dos pacientes que fueron remitidos (ambos casos antes de la apertura de la UCIP) a otros centros por lo cual no se consiguieron datos luego de su egreso de la institución.

De los cinco pacientes manejados en su totalidad en el Hospital de Kennedy, falleció un paciente por complicaciones infecciosas a los 14 días de su ingreso, para una mortalidad del 20%, similar a la reportada en la literatura (1). Este paciente también presentaba TCE, lo cual aumenta la mortalidad desde un 37 hasta un 61% (3).

La estancia hospitalaria se vio afectada por las lesiones asociadas a la contusión pulmonar, sobre todo el TCE. La menor estancia de los cinco pacientes manejados en su totalidad en el Hospital de Kennedy fue de un paciente sin TCE que permaneció hospitalizado por 12 días.

Todos los pacientes recibieron antibioticoterapia durante su estancia, aunque hubo un paciente que se le inició dicho tratamiento por una fractura de fémur.

Ante la presencia de signos de respuesta inflamatoria sistémica y un estudio radiológico con complicaciones pulmonares es difícil descartar la presencia de infección agregada al cuadro de contusión pulmonar. Aunque puede sobreinfectarse hasta en un 50% de los casos, el uso de antibióticos sin evidencia de infección no ha brindado beneficios (3,11).

En nuestro estudio se interpretó la neumonía como complicación en 71% de los casos, superior a lo encontrado en la literatura, aunque no se demostró con cultivos mediante lavado broncoalveolar.

Conclusiones

Como conclusiones de nuestro estudio encontramos datos muy similares a la literatura internacional, confirman que los mecanismos de lesión son los mismos en nuestro medio a los que provocan lesiones torácicas en países desarrollados. En lactantes y preescolares el principal mecanismo de lesión es la caída, mientras que en edades mayores los accidentes autopedestres cobran mayor importancia.

No existe un manejo uniforme ni se buscan lesiones intraparenquimatosas pulmonares en niños politraumatizados, por lo que en la atención inicial no se toman rutina gases arteriales, ni radiografías de tórax para seguimiento.

El hallazgo de taquipnea, auscultacón pulmonar anormal y lesiones en otro sistemas como TCE y fractura de fémur amerita hacer seguimiento radiológico durante las primeras 24 horas de ocurrido un trauma en busca de contusión pulmonar.

La presencia de taquipnea en un paciente politraumatizado y de ésta asociada a una auscultación pulmonar anormal sugiere lesión intratorácica que se debe confirmar o descartar con otros estudios. La ausencia de lesiones externas en la caja torácica no descarta la presencia de contusión pulmonar.

La radiografía de tórax sigue siendo indispensable para el diagnóstico y no se justifica el uso de TAC de tórax en todos los casos para hacer el diagnostico de contusión pulmonar.

Recomendaciones

Se deben realizar campañas de prevención por parte de las autoridades para evitar que los niños sean víctimas de accidentes de tránsito como peatones y pasajeros.

En protocolos de manejo de niños politraumatizados se debe incluir la sospecha de la contusión pulmonar para ser detectada en forma temprana.

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