Pruebas de Función Pulmonar en Niños Sanos, Discusión

Para interpretar de una manera adecuada los cambios que se presentan en mediciones seriadas de pruebas de función pulmonar se debe tener en cuenta la variabilidad que se presenta cuando se realizan estas mediciones seriadas, y los factores que influyen en esta variabilidad. Una manera de determinar esta variabilidad es realizar estas mediciones en varias ocasiones manteniendo las condiciones de medición y de los sujetos lo más parecidas posibles en cada una de las mediciones (5). En nuestro estudio se intentaron mantener estas condiciones lo más parecidas posibles en cada una de las mediciones, ya que se calibró diariamente el pletismógrafo, se realizaron las mediciones siempre en las horas de la mañana con una variación no mayor de dos horas entre los diferentes días, se aseguró que los sujetos no hubieran tenido infecciones de las vías respiratorias en las dos semanas previas, y se realizaron las maniobras espirométricas de acuerdo a los criterios de aceptabilidad y reproducibilidad de la ATS. Este hecho permite además concluir con mayor certeza que las diferencias en la variabilidad encontradas entre los tres grupos de pacientes estudiados es debida a la patología respiratoria (o a su ausencia en el caso del primer grupo) de cada uno de estos grupos.

Al igual que lo reportado en otros estudios, las mediciones de VEF1 y CVF tuvieron una variabilidad menor que las mediciones de FEF25-75 (1,2,4). Esta mayor variabilidad del FEF25-75 se presentó en los tres grupos de pacientes y es el motivo por el cual se requiere un mayor porcentaje de cambio de este parámetro para considerarlo significativo (2).

La variabilidad en las pruebas de función de pulmón fue determinada teniendo en cuenta la edad, el género y la presencia de patología respiratoria. Según lo esperado, una edad mayor se asoció con una menor variabilidad (6), ya que encontramos un coeficiente de correlación de Pearson negativo significativo entre la edad y el CV del VEF1, FEF25-75 y de la CPT.

Otros autores han reportado una mayor variabilidad del VEF1 en pacientes de sexo masculino que en pacientes de sexo femenino (6,9). Sin embargo, aunque nosotros no encontramos diferencias significativas en la variabilidad del VEF1 entre los sexos en ninguno de los grupos de pacientes, si encontramos una mayor variabilidad de la CVF y el FEF25-75 en pacientes de sexo masculino, y una mayor variabilidad de la CRF en pacientes de sexo femenino.

En niños, adolescentes y adultos, la patología respiratoria se ha asociado a una mayor variabilidad en las mediciones de pruebas de función pulmonar. Otros autores han reportado mayores CV en mediciones espirométricas y pletismográficas en pacientes con fibrosis quística que en pacientes normales (2,4). Los niños con asma, o pruebas de provocación bronquial positivas presentan mayor variabilidad en pruebas de función pulmonar que los niños sanos (6). En adultos el incremento en la variabilidad en mediciones espirométricas se ha asociado a hipereactividad bronquial y a morbilidad respiratoria (10,11). Este aumento en la variabilidad en las mediciones de pruebas de función pulmonar en pacientes con patología respiratoria ha sido atribuida a varios factores, tales como variaciones en la mecánica de la vía aérea, retención de esputo, obstrucción de la vía aérea, desnutrición, y fatiga, los cuales, en los pacientes más severamente afectados puede afectar la realización de mediciones repetidas de la función pulmonar en el corto y mediano plazo (2,4). Estas afirmaciones están de acuerdo con nuestros hallazgos, ya que los paciente con EPC tuvieron una variabilidad significativamente mayor en todos los parámetros espirométricos al compararlos con los pacientes asmáticos y los sujetos sanos. Además, los pacientes asmáticos tuvieron mayores CV para el VR y la relación VR/CPT al compararlos con los pacientes con EPC y los sujetos sanos. Sin embargo, los pacientes con EPC tuvieron un CV significativamente menor para el ITGV y la CRF al compararlos con los otros dos grupos de pacientes, y un CV significativamente menor para el VR y la relación VR/CPT que los sujetos normales. Esta menor variabilidad del VR, VR/CPT y CRF en los pacientes con EPC podría ser debida a que diferentes mecanismos determinan el límite inferior del volumen pulmonar en sujetos sanos y en sujetos con patología respiratoria.

Generalmente, la CRF y el VR son determinados por un balance estático de fuerzas (12). Mientras que el volumen de cierre de las vías aéreas debe ser menor que el VR en sujetos sanos, es posible que con patología respiratoria este volumen de cierre se incremente a un nivel por encima del volumen al cual los músculos respiratorios puedan comprimir la pared torácica, y no sean los pulmones los que determinen el límite inferior de volumen del sistema (13). Por tanto, en los sujetos sanos, el límite para una disminución adicional de volumen es estática, principalmente en la caja torácica, donde existe un balance entre la fuerza muscular y el retroceso elástico, mientras que en los sujetos con patología respiratoria, esta limitación es dinámica, en los pulmones, impuesta por un mecanismo de limitación de flujo, siendo por tanto independiente del esfuerzo, y probablemente más reproducible (13). La mayor variabilidad de estos parámetros en sujetos sanos pudo haber sido además debida a la falta de entrenamiento previo en la realización de pruebas de función pulmonar, lo que pudo haber determinado un grado de esfuerzo variable, con la consiguiente incapacidad para alcanzar el mismo VR en las distintas mediciones (14). En los pacientes asmáticos, pudo haber influido además la labilidad de la vía aérea, la cual es una de las características típicas del asma (15).

La variabilidad de las mediciones espirométricas y pletismográficas que hallamos en nuestros pacientes son similares a las reportadas en la literatura por otros autores (Tabla 4 y 5) (2,16).

Tabla 4. Comparación de los valores medios de los CV intra-sujeto de mediciones espirométricas*

Estudio	CV	VEF1	FEF25-75	FEP
Leeder, et al (19) McCarthy, et al (1) Cochrane, et al (20) Dawson, et al (21) Ashrift, et al (21) Knudson, et al (3) Cogswell, et al (23) Cotes, et al (24) Engstrom, et al (25) Nickerson, et al (2) Schrader, et al (26) Nuestro estudio	4.5 2.5 2.0 2.1 (2.2)* – 4.5 4.0 4.0 1.4 3.5 (6.0) 3.1 2.0 (4.22)	4.5 2.5 4.0 2.5 (3.4) – 4.7 4.8 4.0 3.4 3.6 (5.3) 2.7 2.5 (5.4)	– 8.0 8.3 (10.4) 13.3 9.2 8.1 – – 5.5 (9.3) 4.6 7.09 (9.01)	6.7 5.0 – – 9.6 – 4.6 2.0 – 5.8 (6.6) 4.4 6.7 (7.0)
* Los números entre paréntesis indican los resultados en pacientes con enfermedad respiratoria.

Tabla 5. Comparación de los calores medios de los CV intra-sujeto de mediciones pletismográficas.*

Estudio	Ref	VR	CPT	CRF
Cogswell DeGroodt DeMuth Engstrom Morse Von der Hardt Zapletal Nuestro estudio	26 27 28 29 30 31 32 –	– 3.1 4.0 8.5 13.8 8.5 3-9 + 8.8 (7.1)*	– – – – – – – 2.3 (3.1)	5.5 – – – – – – 5.1 (3.4)
* Los números entre paréntesis indican los resultados en pacientes con enfermedad respiratoria. + Rango.

Varios métodos han sido utilizados por otros autores para considerar el porcentaje de cambio de determinado parámetro de función pulmonar como significativo posterior a una intervención. Uno de los métodos más comúnmente utilizados consiste en considerar límites arbitrarios (por ejemplo el 15% de aumento respecto a la medida basal) (17,18). Nuestros hallazgos sugieren que este método arbitrario no es una manera adecuada de considerar un cambio como significativo. Otro error que consideramos se comete frecuentemente consiste en determinar solamente la variabilidad en sujetos normales, y posteriormente extrapolar los resultados a pacientes con enfermedad respiratoria (2). Nosotros sugerimos un método para interpretar adecuadamente las diferencias en las mediciones de pruebas de función pulmonar consistente en determinar el CV intra-sujeto de cada grupo de sujetos (por ejemplo sanos, asmáticos y con EPC) en tres días distintos, y posteriormente calcular el promedio de los CV de cada día. Una estimación del porcentaje de cambio significativo podría calcularse como el doble del CV promedio calculado. Los valores de referencia para un cambio significativo de cada uno de los parámetros de función pulmonar calculado de esta forma se presenta en la Tabla 6.

Tabla 6. Porcentaje de cambio significativo de parámetros de función pulmonar
en sujetos sanos y en pacientes asmáticos y con EPC

Función pulmonar	Sanos	Asmáticos	EPC
ITGV	6.6	9.6	6.6
VR	17.5	24.8	13.0
CRF	12.4	15.6	6.8
CPT	4.7	6.1	5.9
CVF	4.5	4.0	7.5
VEF1	5.5	5.4	10.5
VEF1/CVF	4.0	3.0	8.7
FEF	13.6	11.6	18.2
FEP25-75	12.6	12.1	14.0
VR/CPT	15.0	20.0	9.8

En conclusión, el grado de variabilidad y una estimación del porcentaje de cambio significativo de las mediciones espirométricas y pletismográficas deben ser considerados en la interpretación de mediciones seriadas para evitar conclusiones erróneas. Nuestros hallazgos sugieren que considerar un porcentaje fijo de cambio no es adecuado. Además, la variabilidad de las mediciones seriadas de función pulmonar es menor en sujetos sanos que en sujetos con enfermedad respiratoria, por lo que se requieren mayores porcentajes de cambio en los últimos para ser considerados como significativos. La menor variabilidad del VR, la relación VR/CPT, y la CRF hallada en los pacientes con EPC puede ser debida a que diferentes mecanismos determinan el límite inferior del volumen pulmonar en sujetos sanos y en sujetos con enfermedad respiratoria.

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