Definición de Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda en Pacientes Pediátricos

Carlos Rodríguez Martínez, MD*; María Claudia Guzmán, MD**;
Juan Manuel Castillo, MD***; Mónica Patricia Sossa;**** Paulina Ojeda, MD.*****
* Neumólogo Pediatra Hospital Santa Clara – Organización Sánitas Internacional.
** Médico Pediatra. Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrica Hospital Santa Clara.
*** Neumólogo Pediatra Fundación Valle de Lilly.
**** Residente de primer año de Medicina Interna Universidad El Bosque – Hospital Santa Clara.
***** Médico patólogo. Jefe Departamento Patología – Hospital Santa Clara.
Correspondencia a: Dra. María Claudia Guzmán. Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrica. Hospital Santa Clara
Cra. 15 No. 1-59 sur. Fax 3283106. E-mail mcguzmandi@yahoo.com.mx

Resumen

Introducción. Es importante contar con una definición precisa del síndrome de dificultad respiratorio agudo (SDRA) en pacientes pediátricos, para así determinar su verdadera incidencia, los factores asociados con su desarrollo, plantear estrategias preventivas e iniciar un manejo temprano que mejoren el pronóstico de la enfermedad.

Objetivo. El objetivo del presente estudio fue validar la definición de SDRA de la American Thoracic Society y la European Society of Intensive Care Medicine (ATS-ESICM) en pacientes pediátricos.

Diseño. Estudio de pruebas diagnósticas.

Materiales y métodos. Todos los pacientes que fallecieron en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrica del Hospital Santa Clara entre enero de 1996 y diciembre de 2002, y se les realizó autopsia, se incluyeron en el estudio. Se registró para cada paciente el menor valor de PaO2/FiO2, la presencia de infiltrados en la radiografía de tórax, la presencia de edema pulmonar cardiogénico y el diagnóstico patológico de SDRA como patrón de oro. Se calculó la sensibilidad, especificidad, valores predictivos y likelihood ratio de la definición de SDRA de la ATS-ESCIM. Se estableció el mejor punto de corte de la PaO2/FiO2, para discriminar a los pacientes con y sin SDRA determinando la mayor área bajo la curva COR.

Resultados. Se incluyeron 34 pacientes en el estudio. La definición de SDRA de la ATS-ESCIM tuvo una sensibilidad del 80.7%, una especificidad del 71.4%, una valor predictivo positivo del 91.3%, un valor predictivo negativo del 50% y un likelihood ratio de 2.82 al compararla con el diagnóstico patológico de SDRA. El mejor punto de corte del valor de PaO2/FiO2 para discriminar a los pacientes con y sin SDRA que cumplieran los otros 2 criterios de la definición de la ATS-ESCIM fue de 150.

Conclusiones. Aunque la definición de SDRA de la ATS-ESCIM parece discriminar de manera adecuada a los pacientes pediátricos con y sin SDRA, la dirección de los sesgos de nuestro estudio sugiere que la definición tiene solo una aceptable capacidad de detectar a los pacientes con SDRA. Se requieren estudios posteriores sobre el tema en pacientes pediátricos para confirmar nuestros hallazgos.

Palabras clave: Síndrome de dificultad respiratoria aguda. Validación. Pediatría.

Abstract

Introduction. It is important to account with a definition of ARDS validated in pediatric patients to allow to assess its true incidence, factors associated with its development, and to indentify patients at early stages of their clinical course to begin supportive treatment.

Objective. The objective of the present study was to validate the ARDS definition of American Thoracic Society and the European Society of Intensive Care Medicine (ATS-ESICM) in pediatric patients.

Design. A study of a diagnostic test.

Material and methods. All the patients that die out in the Pediatric Intensive Care Unit in Santa Clara Hospital among January of 1996 and December of 2002, and was carried out them autopsy, were included in the study. It was registered for each patient the minor PaO2/FiO2 value, presence of bilateral pulmonary infiltrates, evidence of left heart failure, and autopsy reports of the patients as a “gold standard” for the detection of the presence ARDS. We compared the clinical diagnosis or ARDS with the autopsy diagnosis or ARDS by three criteria: sensitivity; specificity, with their 95% confidence intervals; and likelihood ratio (LR). The best cutoff threshold value of PaO2/FiO2 to discriminate patients with and without diagnosis or ARDS, was indentified by the value giving the best combination of sensitivity and specificity and the best area under the ROC curve.

Results. We included 34 patients in the study. The definition of SDRA of the ATS-ESCIM had a sensibility of 80.7%, a specificity of 71.4%, a positive predictive value of 91.3%, a negative predictive value of 50% and a likelihood ratio of 2.82 comparing it with the pathological diagnosis of SDRA. The best cutoff point of PaO2/FiO2 value to discriminate patients with and without ARDS was 150.

Conclusions. The definition of ARDS of the ATS-ESCIM seems to discriminate in an acceptable way pediatric patients with and without SDRA although, the direction bias of our study suggests that the definition has an acceptable capacity to detect patients with SDRA. Subsequent studies are required in pediatric patients to confirm our finds.

Key words: Acute respiratory distress syndrome. Validation. Pediatrics.

Introducción

El Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA) es una entidad clínicamente definida que describe la severidad del daño alveolar producido por daño pulmonar directo o indirecto (1). Los eventos desencadenantes más frecuentes comprenden el shock de cualquier etiología, sepsis, neumonía viral o bacteriana, casi ahogamiento, neumonitis aspirativa, y trauma (2). En 1967 se describió por primera vez el síndrome como una entidad clínica definida por Ashbaugh y cols (3), quienes reportaron un grupo de 12 pacientes con alteración en la oxigenación, infiltrados bilaterales en la radiografía de tórax, y disminución en la distensibilidad pulmonar. En una Conferencia Consenso de SDRA en 1992, la American Thoracic Society y la European Society of Intensive Care Medicine (ATS-ESICM) (4) decidieron que el síndrome debería volver a denominarse de dificultad respiratoria “aguda” (en lugar de síndrome de dificultad respiratoria del “adulto”) debido al reconocimiento del hecho de que podía ocurrir en pacientes de cualquier edad (5). El SDRA se caracteriza clínicamente por un inicio agudo, hipoxemia severa, infiltrados bilaterales en la radiografía de tórax y edema pulmonar no cardiogénico (6).

En los últimos años se han propuesto nuevas definiciones de SDRA que potencialmente identifican de una manera más temprana a los pacientes con daño pulmonar agudo (6). El consenso de la ATS-ESICM estandarizó la definición de SDRA y definió la diferencia entre el daño pulmonar agudo y el SDRA con base en el grado de alteración de la oxigenación (4). La definición de SDRA se estandarizó como la presencia de infiltrados bilaterales de comienzo agudo en la radiografía de tórax; hipoxemia severa (PaO2/FiO2<200), independiente del nivel de presión positiva al final de la espiración (PEEP); y una presión pulmonar en cuña menor 18 cm H2O o, en ausencia de un catéter de arteria pulmonar, ausencia de evidencia clínica de hipertensión auricular izquierda (4). Aunque esta definición ha sido útil en estudios epidemiológicos, han surgido algunos problemas con su implementación. En primer lugar, se ha argumentado que esta definición no refleja la verdadera severidad del daño pulmonar debido a que para la valoración del grado de hipoxemia no se tiene en cuenta el nivel de PEEP aplicado al paciente (7). Adicionalmente, a pesar de que hay algún grado de evidencia de que el SDRA en los pacientes pediátricos es diferente al de los adultos (8,9), esta definición no ha sido validada para su uso en pacientes pediátricos. Es importante contar con una definición validada de SDRA en pacientes pediátricos, para de esta manera identificar a los pacientes en los estadios iniciales del curso clínico del síndrome, e iniciar de manera temprana el tratamiento de soporte.

El objetivo del presente estudio fue validar la definición de SDRA de la ATS-ESICM en pacientes pediátricos críticamente enfermos admitidos a una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrica (UCIP) en Bogotá. Un objetivo secundario del estudio fue establecer el mejor punto de corte del valor de PaO2/FiO2 para discriminar a los pacientes con y sin el diagnóstico de SDRA.

Materiales y Métodos

Se estudiaron a los pacientes que ingresaron a la UCIP del Hospital Santa Clara, fallecieron, y se les realizó autopsia, entre enero de 1996 y diciembre de 2002.

La recolección de la información clínica y radiológica se realizó mediante la revisión de las historias clínicas de los pacientes por uno de los investigadores. Los datos clínicos recolectados incluyeron la edad, sexo, antecedente de enfermedad pulmonar crónica del recién nacido, días de ventilación mecánica, días de estancia en la UCIP, factores de riesgo conocidos para la presencia de SDRA, la presencia de sepsis y la presencia de desnutrición. Se incluyeron además los criterios especificados en la definición de SDRA de la ATS-ESICM (Valor de PaO2/FiO2

Los hallazgos patológicos de daño alveolar difuso, edema intersticial e intraalveolar, y membrana hialina se consideraron como el patrón de oro para la presencia de SDRA. El médico patólogo que realizó las autopsias y reportó los hallazgos histológicos a nivel pulmonar tiene varios años de experiencia en el análisis histológico de las muestras de tejido pulmonar. El investigador que recolectó la información clínica y radiológica no conoció al momento de la recolección de los datos los hallazgos de la patología pulmonar; sin embargo, el médico patólogo si tuvo conocimiento de la sospecha clínica de SDRA en el momento en el que realizó las autopsias y analizó el tejido pulmonar de cada uno de los pacientes.

El análisis estadístico se realizó con el paquete estadístico SPSS versión 10.0 (Chicago, Illinois, USA). Las diferencias entre las variables categóricas de acuerdo a la presencia o no de SDRA se analizaron mediante las pruebas de chi cuadrado o el test exacto de Fisher, según fuera oportuno. Las diferencias entre las variables continuas de acuerdo a la presencia o no de SDRA se analizaron mediante las pruebas t de student para muestras independientes o la U de Mann-Whitney, según fuera oportuno. Se calculó la sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y negativo, likelihood ratio y sus respectivos intervalos de confianza del 95% (IC 95%) del diagnóstico clínico de SDRA comparado con el diagnóstico patológico. El mejor punto de corte del valor de PaO2/FiO2 para discriminar a los pacientes con y sin SDRA se determinó mediante la mejor combinación de sensibilidad, especificidad y la mayor área bajo la curva de características operativas para el receptor (COR). Las curvas COR se obtuvieron al graficar la frecuencia de verdaderos positivos (sensibilidad) y la frecuencia de falsos positivos (1-especificidad) a lo largo de los ejes vertical y horizontal, respectivamente. Se calcularon las áreas bajo la curva y los errores standard. Todos los test estadísticos fueron de dos colas y llevados a un nivel de significancia de 0.05.

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Santa Clara.