Uso de los Colgajos Musculares en la Enfermedad Pleuropulmonar Infecciosa Complicada

Antonio L. Visbal, MD*; Marcel Quintero, MD**; Juan C. Garzón MD***;
Carlos Garavito, MD****; Felipe Castañeda, MD*****; Carlos Rodríguez, MD******
* Médico Cirujano de Tórax – Jefe de Cirugía Hospital Santa Clara – Bogotá.
** Fellow Cirugía Tórax – Hospital Santa Clara – Bogotá.
*** Fellow Cirugía Tórax – Hospital Santa Clara – Bogotá.
**** Fellow Cirugía Tórax – Hospital Santa Clara – Bogotá.
***** Médico Cirujano de Tórax – Hospital Santa Clara y Hospital Militar Central – Bogotá.
****** Médico Cirujano de Tórax – Hospital Santa Clara – Bogotá.
Departamento de Cirugía Hospital Santa Clara, ESE.

Resumen

Objetivo: describir los resultados de la aplicación de los colgajos musculares en el tratamiento de las enfermedades pleuropulmonares infecciosas complicadas.

Materiales y métodos: de agosto 1 del 2002 a julio 31 del 2003, 70 pacientes han requerido tratamiento quirúrgico para el manejo de enfermedades pleuropulmonares infecciosas complicadas en el Hospital Santa Clara, Bogotá, D.C. Durante su evolución, 10 pacientes han requerido rotación intratorácica de colgajos musculares y han sido seguidos prospectivamente.

Resultados: la muestra está compuesta de ocho pacientes hombres y dos mujeres; edad media de 57 años (35 a 79 años). Dos pacientes fueron intervenidos previamente en otra institución y llegaron con una Ventana de Eloesser sobreinfectada. En nueve de 10 pacientes había presencia de pus en la cavidad torácica al momento de rotar el colgajo. La indicación para el colgajo muscular terapéutico fue cierre de fístulas broncopleurales en cuatro pacientes, cierre fístula parenquimatosas pulmonares múltiples y manejo del espacio pleural infectado en dos pacientes y cierre de fístula esofágica en un paciente. En tres pacientes se realizó cubrimiento del muñón bronquial profiláctico. El serrato fue rotado en cinco pacientes, el serrato con la mitad superior del dorsal en tres, y el serrato con dorsal y el octavo intercostal en un paciente respectivamente; y se requirieron ocho procedimientos promedios para el control de la infección (rango 1 a 22 procedimientos por paciente). El tiempo de hospitalización medio fue 25 días (14 a 60), todos los pacientes requirieron ventilación mecánica en el postoperatorio. La mortalidad fue del 20% (2 de 10 pacientes). Al seguimiento dos pacientes han fallecido, uno de ellos con el tórax abierto sin control de la infección. Seis pacientes (60%) han evolucionado satisfactoriamente, sin evidencia de fístula o infección al seguimiento.

Conclusión: los colgajos musculares son un método efectivo en el manejo de enfermedades pleuropulmonares infecciosas complicadas. Su uso se recomienda en pacientes con empiema en los que se requiere resección pulmonar mayor por compromiso del parénquima pulmonar.

Abstract

Objective: to describe the results of applying muscle flaps in the treatment of complex infectious pleuropulmonar diseases.

Materials y methods: From August 1, 2002 to July 31, 2003, 70 patients required surgical treatment for the management of complex infectious pleuropulmonar diseases at the Hospital Santa Clara, in Bogota D.C. Them of these patients have required intra-thoracic rotation of muscle flaps and have been prospectively followed.

Results: this sample is composed of 8 man and 2 women, mean age 57 years (range 35 –79). Two patients had previously been treated in other institution and arrived with an infected Eloesser Window. Nine of 10 patients had pus in their thoracic cavities at the moment of surgical intervention. The indication for muscle plat use were: broncopleural fistula closure in 4 patients, management of residual infected pleural space with multiple parenchyimatous fistulas in 2 patients, and management of esophageal fistula in 1 patient. Three patients had prophylactic covertures of the bronchial stump. Serratus was rotated in 5 patients, serratus and superior half of the dorsalis mayor in 3, serratus plus dorsalis, and 8th intercostals muscle in 1 patient each. A mean of 8 surgical procedures were required for infection control (range 1 to 22 procedures per patient). Mean hospital stay was 25 days (14 to 60), mechanical ventilatory support was required in all patients. At last follow-up, 2 patients are dead; one of them with an open thorax and with active infection. Six patients (60%) have a satisfactory evolution without evidence of fistula or infection.

Conclusion: muscle flaps are an effective method for the management of complex infectious pleuropulmonar diseases; and are recommended when mayor pulmonary resection is required for the treatment of empyema.

Introducción

El empiema, definido como presencia de pus en la cavidad pleural, es una enfermedad mortal si no se trata tempranamente y de forma agresiva con antibióticos parenterales, drenaje adecuado de la cavidad, remoción de los tejidos necróticos y obliteración de la cavidad pleural. Diferentes métodos para obliterar el espacio pleural residual han sido descritos, desde la toracoplastia (1), hasta la rotación de los colgajos musculares pediculados de vecindad (2). Los colgajos musculares pediculados se han descrito en el manejo de enfermedades pleuropulmonares complicadas como la aspergilosis pulmonar (3), la fístula broncopleural (8), el empiema asociado con la fístula broncopleural postneumonectomía (5), e infección esternoclavicular complicada (6). Se recomiendan para la cobertura profiláctica del bronquio en pacientes sometidos a terapia neoadyuvante, luego de una resección pulmonar mayor para evitar la fístula broncopleural (7).

El objetivo del presente trabajo es describir los resultados de la aplicación de la transposición intra- torácica de los colgajos musculares pediculados por vecindad en el tratamiento de las enfermedades pleuropulmonares infecciosas complicadas en un centro nacional de referencia para el tratamiento de las enfermedades torácicas y la tuberculosis.

Materiales y Métodos

De agosto 1 del 2002 a julio 31 del 2003, 70 pacientes han requerido tratamiento quirúrgico para el manejo de enfermedades pleuropulmonares infecciosas complicadas en el Hospital Santa Clara, Bogotá, D.C. Durante el mismo período, 10 pacientes han requerido rotación intra-torácica de colgajos musculares y han sido seguidos prospectivamente. La muestra se dividió en siete pacientes terapéuticos, dado por la presencia de fístula broncopleural, parenquimatosa o esofágica al momento de la cirugía, y tres profilácticos, en los cuales fue necesario practicar una resección pulmonar mayor por procesos infecciosos y ante el riesgo a desarrollar una fístula broncopleural se decidió rotar el colgajo en el primer procedimiento quirúrgico.

En los pacientes del grupo terapéutico se uso la técnica descrita por Pairolero y asociados (2). En breve, una vez diagnosticada la presencia de fístula broncopleural por clínica y broncoscopia, se practica una toracotomía por la incisión previa, se drena el pus de la cavidad torácica, se desbrida el tejido necrótico, se remodela el muñón bronquial. El colgajo muscular se construye basado en el pedículo torácico largo para el serrato, o el toraco-dorsal para el dorsal ancho (ambos músculos se pueden rotar según la disponibilidad y necesidad), y se introduce a la cavidad torácica por una minitoracotomía accesoria en el segundo o tercer espacio intercostal, resecando una porción costal para permitir la entrada del músculo a la cavidad sin compresión del pedículo (Figura1). El muñón bronquial y las fístulas parenquimatosas se cubren con el músculo (Figura 2). El tórax se deja abierto y empacado con compresas en ácido hipocloroso en una dilución 1/1000.

Luego de múltiples lavados y desbridamientos torácicos, una vez la cavidad se encuentra macroscópicamente limpia con tejido de granulación y cultivos pleurales negativos, se procede a cerrar el tórax llenando la cavidad con solución de antibióticos diluidos en suero fisiológico y cerrando la pared torácica por planos, según lo descrito por Clagget (8). En el paciente con fístula esofágica se drena la cavidad por una toracotomía bilateral y se cubre el defecto esofágico, previo cierre primario, envolviendo el área afectada con un colgajo de intercostal desarrollado a expensas del octavo paquete intercostal izquierdo según lo descrito por Alexander y asociados (9).

Figura 1. Obsérvese el flap pediculado ingresando a la cavidad torácica por una minitoracotomía en el segundo espacio intercostal.	Figura 2. Colgajo muscular de serrato mayor colocado en la cavidad torácica cubriendo el muñón bronquial, obsérvese el pedículo vascular.

En los siete pacientes del grupo terapéutico había presencia de pus en la cavidad pleural. En dos pacientes con empiema y fístula broncopleural post resección pulmonar se remodeló el muñón bronquial y se rotó el serrato: el primero de ellos fue un paciente masculino de 75 años, con una fístula broncopleural de un centímetro (cm) y empiema posterior a una neumonectomía derecha, a los 19 días de una resección completa de un carcinoma escamo-celular del pulmón IIIA N2 patológico con bordes de sección negativos; el segundo paciente presentó un empiema con fístula broncopleural de 0.6 cm a los siete días de una bilobectomía inferior derecha por un absceso pulmonar cavitado. En otros dos pacientes la indicación fue un empiema recurrente con fístula broncopleural de 0.5 y 0.6 cm luego de una decorticación y lobectomía inferior derecha por empiema.

Ambos pacientes fueron remitidos a nuestra institución con drenaje activo de pus a través de una «Ventana de Eloesser» localizada en la cara anterior del tórax y colapso parcial del pulmón. En ambos se rotaron el serrato y la porción superior del dorsal. En otros dos pacientes, se usaron colgajos musculares para controlar el espacio pleural persistente y la presencia de fístulas del parénquima pulmonar (alvéolo-pleurales) luego de una decorticación por empiema. A uno de ellos se le había practicado una lobectomía inferior derecha 55 años previos al episodio actual.

El último paciente del grupo terapéutico presentó un empiema secundario a filtración esofágica en una fundo-plicatura Belsey Mark IV; y fue llevado a toracotomía bilateral, lavado de la cavidad, drenaje del empiema, sutura primaria de la fístula y rotación de un colgajo de intercostal para cubrir el área de la filtración.

En el grupo de pacientes profilácticos el colgajo se rota inmediatamente terminada la resección pulmonar y se cierra el tórax o se deja abierto para cierre posterior de acuerdo al grado de contaminación de la cavidad torácica. A tres pacientes se les realizó cubrimiento del muñón bronquial profiláctico luego de resección pulmonar mayor. En dos de los pacientes por empiema y neumonía necrotizante, requiriendo una neumonectomía extrapleural izquierda y una lobectomía inferior izquierda con decorticación. En el tercero se practicó una lobectomía inferior izquierda, por bronquiectasias saculares, encontrándose infección activa y presencia de pus en todo el árbol traqueo-bronquial.

A todos los pacientes se les practicó una valoración por el grupo de soporte nutricional del Hospital Santa Clara y se manejaron con nutrición parenteral y enteral hiperproteica e hipercalórica en el perioperatorio. En todos los pacientes se colocó catéter peridural torácico para analgesia antes de la incisión y tubo de doble luz para intubación selectiva. La morbilidad se definió como cualquier complicación desarrollada durante la hospitalización.

La mortalidad se definió como cualquier muerte ocurrida en los treinta primeros días postoperatorios o cualquier momento durante la misma hospitalización. El seguimiento se hizo prospectivo hasta el último control disponible al 15 de septiembre del 2002 o la muerte del paciente. El costo de la hospitalización de cada paciente fue obtenido del sistema contable del hospital.