Neumonía

Ramón Reina N., M.D. *
* Médico Radiólogo. Director Departamento de Imágenes Diagnósticas. Clínica Marly. Bogotá

Definición:

(Patología, Radiología): Infección o inflamación no infecciosa de los espacios aéreos y/o el intersticio del pulmón.

Calificativos:

Pueden emplearse para indicar el curso en el tiempo (agudo o crónico), compromiso anatómico predominante (espacio aéreo o lobar, intersticial, bronquial), o etiología (bacteriana, viral o por hongos).

Sinónimo: Neumonitis.

Comentario:

Es una conclusión deducida basada usualmente en signos fidedignos. Generalmente se prefiere a su sinónimo aunque algunas veces este se emplea para designar una infección causada por virus o por Micoplasma Pneumoniae.

Discusión:

En la definición de neumonía se han incluído los términos espacio aéreo e intersticio y es importante tener un concepto claro sobre ellos. Ambos términos se utilizan en anatomía y radiología. Espacio aéreo es la porción del parenquima pulmonar que contiene aire incluyendo los acinos y excluyendo el intersticio y porciones puramente conductivas del pulmón.

Cuando se usa como un adjetivo de consolidación, es sinónimo de consolidación alveolar o consolidación acinar. El intersticio del pulmón es un contínuo de tejido conectivo laxo que comprende tres subdivisiones:

a) Broncoarterial o axial, el cual rodea los paquetes broncoarteriales desde el hilio hasta el punto en el cual las paredes bronquiolares están íntimamente relacionadas al parenquima pulmonar.

b) Parenquimatoso o acinar situado entre las membranas basales alveolar y capilar y

c) subpleural, situado entre la pleura y el parenquima pulmonar y es contínuo con los septos interlobulillares y espacio intersticial perivenoso que se extiende desde la periferia del pulmón hasta el hilio. El intersticio del pulmón normalmente no es visible radiográficamente y sólo llega a ser aparente cuando está enfermo como en el edema, aumentando su volumen y atenuación.

Hay otros dos conceptos que requieren una explicación sobre su uso desde el punto de vista de la radiografía del tórax. ¿Cuándo a una opacidad o zona de aumento de densidad la llamamos neumonía lobar o bronconeumonía ?

La apariencia clásica de una neumonía lobar es la de una densidad confluente y homogénea que oblitera las marcas vasculares normales, está limitada por las cisuras (figs. 1a y 1b) y estas pueden estar distendidas dando la apariencia de un lóbulo expandido. Las cisuras abombadas son evidencia inequívoca de consolidación.

Puede acompañarse o no de broncograma aéreo y este signo se presenta cuando las vías aéreas están llenas de aire y rodeadas por pulmón sin aire. Según el Doctor Robert Frazer, consolidación de un lóbulo con líquido es lo contrario de atelectasia lobar. Si las cisuras están desplazadas en un lóbulo indica pérdida de volumen.

Fig 1a: Consolidación neumónica del lóbulo superior derecho. Etiología: Estreptococo Pneumoniae

Fig 1b. Neumonía: Opacidad limitada por las cisuras.

No obstante lo anterior, se da el caso de procesos consolidativos con pérdida de volumen. Esto sucede cuando existe asociado a la consolidación una obstrucción de vía aérea pequeña y se presenta porque la pérdida de volumen es mayor que la cantidad de líquido producida por la consolidación.

Para entender la apariencia radiológica resultante de una neumonía, es necesario revisar la patogénesis de esta enfermedad: El organismo infectante llega generalmente hasta la periferia del pulmón en pequeñas partículas de moco y causa una reacción focal que se manifiesta por producción de líquido acuoso diseminándose éste por conductos alveolares y alvéolos, llenándolos en gran proporción y generando un medio de cultivo apto para la proliferación del germen.

El proceso se disemina a lóbulos y segmentos adyacentes a través de los poros de Khon y canales de Lambert y vías aéreas pequeñas, explicando porqué en fases tempranas el compromiso es sublobar y no segmentario; no se diseminan por paquetes broncovasculares ni por el intersticio del pulmón. Lo anterior también es una explicación de la llamada neumonía redonda especialmente de ocurrencia en niños.

Los dos organismos que causan más frecuentemente neumonía lobar son el Estreptococo Pneumoniae (fig. 1a) y la Klebsiella Pneumoniae. No se pueden diferenciar por la imagen radiográfica pero la segunda tiende a seguir un curso más agresivo, produciendo necrosis tisular con cavitación y expandiendo el lóbulo afectado.

A diferencia de la neumonía lobar que tiene un número limitado de presentaciones, la bronconeumonía o neumonía lobular tiene un espectro de apariencias mucho mayor. En ésta, los sitios primarios de lesión son los bronquíolos terminales y respiratorios y la enfermedad comienza como una bronquitis aguda y bronquiolitis; en los bronquios grandes hay destrucción epitelial con formación de úlceras e infiltración de sus paredes por leucocitos polimorfonucleares.

Las úlceras son cubiertas por una membrana fibrinopurulenta la cual contiene grandes cantidades de microorganismos multiplicándose. Cuando hay gérmenes virulentos como estafilococo y pseudomonas, la bronquitis y bronquiolitis necrótica puede llevar a trombosis de ramas lobulares de pequeñas arterias pulmonares.

La reacción inflamatoria se disemina a través de las paredes de los bronquiolos para comprometer las paredes alveolares y hay exudación de líquido y células inflamatorias hacia los acinos resultando en el patrón de consolidación lobular multifocal. Los avéolos llegan a estar ocupados por líquido edematoso, sangre, polimorfonucleares, membranas hialinas y bacterias.

Por ese mecanismo patogénico descrito, se deduce que el patrón radiológico dependerá de la virulencia del germen y los mecanismos de defensa del huésped. Bronconeumonía es por lo tanto una combinación de enfermedad intersticial y alveolar.

Una bronconeumonía leve en un paciente inmunocompetente puede tener sólo infiltración inflamatoria peribronquial con la apariencia radiológica de engrosamiento peribronquial y marcas aumentadas. Pueden verse pequeños nódulos de 5 mm, difusos, de contornos mal definidos, similar al patrón de consolidación acinar y se diferencian de los nódulos miliares en que los márgenes de éstos están bien delimitados.

Cuando la enfermedad progresa, los nódulos coalescen resultando el patrón más característico de consolidación lobular con densidades de 1 a 2 cm. de diámetro. El número de áreas comprometidas es bastante variable, desde densidades localizadas a una zona del pulmón hasta densidades difusas situadas en ambos pulmones.

Por lo tanto la bronconeumonía puede presentarse como densidades multifocales mal definidas por su diseminación vía el árbol tráqueobronquial (fig.2). El tamaño de las densidades radiológicas dependerá del número de lóbulos contiguos comprometidos. Entre estos lóbulos enfermos quedan entremezclados lóbulos normales llevando a una apariencia heterogénea la cual Heitzman describió como una “colcha de retazos”. Si esto progresa, la consolidación confluye mucho más, formando un patrón de consolidación del espacio aéreo.

Fig 2. Bronconeumonia: Opacidades pulmonares multifocales.

Como la bronconeumonía puede tener estrechamiento de los bronquios y tapones de moco, puede haber obstrucción de la vía aérea. En contraste con la neumonía lobar que se caracteriza por distribución no segmentaria de densidades y atelectasia infrecuente, la bronconeumonía es una causa común de densidades segmentarias o lobares acompañada de pérdida de volumen y cuando tiene esta presentación se ha denominado neumonía atelectásica.

Si múltiples densidades están presentes en los otros lóbulos, la apariencia radiológica es casi diagnóstica. Si atelectasia es la única anormalidad radiológica, debe diferenciarse de las otras causas de atelectasia por correlación cuidadosa con la clínica y los exámenes de laboratorio.

La radiografía posteroanterior y lateral del tórax ha sido utilizada desde sus inicios en la evaluación de pacientes con neumonía . En unos casos para confirmar el diagnóstico realizado clínicamente, en otros para seguir su evolución y determinar posibles complicaciones como derrame pleural paraneumónico o cavitación dentro de la opacidad.

Es importante investigar si la neumonía que ha resultado es consecuencia de obstrucción de una via aérea como en el caso de carcinoma broncogénico u otro tipo de lesión tumoral con neumonía postobstructiva. Como ya se ha mencionado anteriormente, la imagen radiológica de una neumonía puede orientar hacia el tipo de germen causante de la enfermedad.

De especial interés resulta la enfermedad torácica en el paciente inmunocomprometido y en particular cuando se presenta con un cuadro clínico de fiebre y tos que hace sospechar un proceso infeccioso pulmonar.

Antes de considerar la etiología, la primera división que debemos tener en cuenta es si se trata de un paciente HIV negativo o positivo.

El paciente HIV negativo es un individuo con inmunidad o mecanismos de defensa alterados e incluye pacientes con neoplasias hematológicas (linfoma y leucemia), receptores de transplantes de órganos, aquellos tratados agresivamente con drogas citotóxicas por tumores sólidos o quienes reciben altas dosis de corticosteroides para enfermedades colágeno-vasculares.

El pulmón es un órgano blanco para infección y puede resultar una mortalidad tan alta como 40 o 50%. En general se encuentra una correlación entre el microorganismo causante de la neumonía y el patrón radiográfico aunque no siempre es específico (fig.3). Dentro de esos patrones radiológicos se encuentran los siguientes:

Fig 3. Nódulo pulmonar (flecha) con múltiples nódulos pequeños. RX de tórax (No mostrado)
con adenomegalias hiliares derechas. Diagnóstico por TAC de tuberculosis, comprobado por broncoscopia.

a. Consolidación lobar o segmentaria:

• Gram negativos (klebsiella, enterobacter, pseudomona, escherichia coli, proteus y serratia) a veces con cavitación.
• Bacilos gram positivos (estafilococo)
• Tuberculosis con compromiso predominante de segmentos apicales y posteriores.

b. Nódulos con crecimiento rápido o cavitación:

• Hongos (aspergilus (fig.4), cándida, mucor y criptococo). Frecuente en neoplasias hematológicas.

Fig 4. Paciente con leucemia en fase neutropénica con fiebre y tos. TACAR muestra nódulos
pulmonares con signo del halo. Diagnóstico de infección por aspergilus comprobado.

c. Enfermedad pulmonar difusa:

• Pneumocistis Carinii. Usualmente luego de completar quimioterapia.
• Citomegalovirus en pacientes de transplante renal.

En el paciente HIV positivo los patrones radiológicos se pueden agrupar de la siguiente manera:

a. Radiografía de tórax normal: Puede verse en neumonía por pneumocistis carinii, micobacterias diseminadas y enfermedades por hongos.
b. Infiltrados intersticiales difusos: Pneumocistis Carinii.
c. Consolidación focal: Micobacterias, hongos y bacterias.
d. Nódulos pulmonares focales o infiltrado nodular con o sin cavitación: Tuberculosis, hongos (Criptococos) y émbolos sépticos.

Para la caracterización adecuada de los patrones radiológicos mencionados ha sido de gran utilidad la tomografía computadorizada del pulmón con técnica de alta resolución (TACAR). Este método ha permitido acercarse con gran detalle a la anatomía mas pequeña del pulmón con evaluación de las estructuras del lóbulo pulmonar secundario y de esa manera hemos llegado a estudiar cuál estructura del pulmón es la más afectada. De ahí los patrones resultantes que hemos definido de cada germen causal.

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