Neumotorax

Definición: El neumotorax es una condición caracterizada por la presencia de gas dentro del espacio pleural. (ACCP/ATS Joints Committee on Pulmonary Nomenclature, 1976)

Calificativos: espontáneo, traumático, diagnóstico, a tensión.

Comentario: Es una conclusión diagnóstica basada únicamente en la evidencia radiológica.

Discusión :

Aunque el diagnóstico de neumotórax es evidente desde el punto de vista radiológico, vale la pena mencionar aspectos anatómicos, fisiológicos y patológicos de esta entidad.

El espacio pleural, limitado por las capas pleurales visceral y parietal, en condiciones normales es un compartimiento potencial lubricado por una pequeña cantidad de líquido, entre 2 y 10 ml., teniendo este una producción e intercambio dinámicos, cumpliendo además una función facilitadora al movimiento inherente de la respiración. La pleura visceral es irrigada por circulación pulmonar y la parietal por capilares sistémicos.

La presión pleural es negativa en relación con la presión atmosférica, siendo en promedio de – 5 cm. de H20. En posición vertical es más negativa en el ápex del pulmón comparado con la base, existiendo un gradiente de 0.2 cm. de H20 por cada cm. de altura vertical en humanos, con diferencia entre el ápex y la base hasta de 7.5 cm de H20.

El factor principal para ese gradiente es el peso del pulmón y otras estructuras intratorácicas. En inspiración la presión pleural es más negativa que en espiración y solo durante la tos puede la presión alcanzar valores mayores que la presión atmosférica.

Neumotórax espontáneo:

La primera causa es el que se presenta generalmente en hombres sanos previamente, en la tercera o cuarta década, con una incidencia anual en hombres de 7 por 100.000 y en mujeres de 1 a 1.5 por 100.000. Ocurre por la ruptura de una burbuja apical, que es una bolsa de aire dentro de la pleura visceral.

Esta burbuja se forma a su vez por ruptura de alvéolos subpleurales, cuyo aire liberado diseca el tejido en forma centrífuga. La ruptura de la burbuja puede producirse por gran estrés gravitacional, al cual está sujeto el ápex pulmonar en la posición vertical. Pueden romperse también pequeños vasos subpleurales y acompañarse de hemotórax (20 % de casos ).

El neumotórax ocurre levemente más en el lado derecho, son raros los bilaterales, recurriendo el 30% en el mismo lado y 10% en el lado contralateral.

La segunda causa es EPOC. Su pico de incidencia es en la sexta y séptima década. Bulas subpleurales o espacios enfisematosos perforan la pleura. En asma se ha mencionado como mecanismo de la ruptura alveolar, distal a tapones de moco en los bronquios.

Otras causas: Enfermedad pulmonar infiltrativa crónica. La mayor incidencia se presenta en Linfangioleiomiomatosis (75%) frecuentemente con quilotórax. En granuloma eosinófilo del pulmón un 15 a 50% de los casos obedecen a perforación de un quiste subpleural.

En neumonitis postirradiación puede presentarse neumotórax tan temprano como entre 3 y 8 meses luego de terminar un ciclo completo de terapia, por desarrollo de fibrosis y quistes subpleurales. Neoplasias malignas son causas raras y representan 1%.

Se ha presentado en metástasis de osteosarcomas y otros sarcomas subpleurales, pudiendo deberse a rápido crecimiento y necrosis isquémica con perforación hacia el espacio pleural, o por obstrucción bronquial, actuando el tumor como una válvula que lleva a sobredistensión alveolar y ruptura.

Fig 1: Neumotórax Espontáneo sin causa aparente. La línea pleural visceral está a 1.5cm de las costillas.

Otras causas implicadas han sido neumonías, como en los pacientes con Sida y neumonía por Pneumocystis Carinii, por formación de neumatoceles, infarto pulmonar, absceso pulmonar y émbolos sépticos constituyen otras etiologías.

Neumotórax puede ser una complicación en síndrome de Marfan y se han relacionando casos de neumotórax espontáneo en adultos jóvenes altos con formas de ese síndrome. Una causa rara e interesante es el neumotórax catamenial, que representa parte del espectro de endometriosis intratorácica en el cual hay defectos diafragmáticos, más frecuentes derechos, con implantes endometriales sobre el diafragma; se presenta entre 3 días antes a 3 días después de la aparición de la menstruación.

Neumotórax traumático:

Puede resultar de trauma cerrado o abierto. En el primero, por mecanismos de inercia y de implosión, puede llevar a laceración pulmonar ya sea acompañado de fractura costal (70% de casos) o no (30% de casos). Puede afectarse el pulmón contralateral al trauma, por mecanismo de contragolpe. Una costilla fracturada puede puncionar la pleura. Si a pesar de adecuada colocación de un tubo de toracostomía persiste un neumotórax a tensión, debe sospecharse lesión tráqueobronquial con salida de aire. Heridas penetrantes con balas o materiales punzantes, a menudo causarán neumotórax.

En esta categoría se menciona el neumotórax iatrogénico, frecuente ocurrencia intrahospitalaria, cuando se va a colocar un catéter venoso subclavio por la cercanía al ápex pulmonar o en procedimientos de biopsia percutánea del pulmón (incidencia esperada de 20%), hígado y riñón.

Neumotórax debido a barotrauma es una complicación de ventilación mecánica y ocurre en 15 a 20%. Se relaciona al nivel de presión inspiratoria pico, duración de ventilación mecánica y condiciones superimpuestas como neumonía o infarto.

Fig 4: Neumotórax a tensión izquierdo.

Hallazgos radiográficos:

El único signo radiográfico de neumotórax es la identificación de la línea pleural visceral limitada por el gas en el espacio pleural y el aire en el pulmón. Con el paciente en posición vertical el aire intrapleural se acumula en localización ápicolateral pudiendo ser visibles cantidades tan pequeñas como 50 ml de aire.

Si el paciente está en decúbito supino, se necesitan aproximadamente 500 ml. de gas para un diagnóstico definitivo; en este caso el gas se colecciona en localizaciones anteromedial, subpulmonar o en el ángulo costofrénico. Cuando existe duda de la presencia de neumotórax, puede ser útil la proyección en decúbito lateral pues una cantidad tan pequeña como 5 centímetros cúbicos de aire pleural serán visibles.

Otro método empleado para poner en evidencia un neumotórax es tomar la proyección vertical en espiración con lo cual se disminuye el volumen de aire pulmonar permaneciendo constante el aire pleural.

Es difícil estimar el tamaño exacto de un neumotórax. Sin embargo, se ha demostrado que un neumotórax lateral con una amplitud de 1 cm, medida como la distancia entre las costillas y la pleura visceral, corresponde a un 10%. También se ha determinado que es necesario colocar un tubo de toracostomía para reexpander el pulmón si la distancia lateral es de 3 cm. ó de 4 cm. en el ápex.

Un neumotórax a tensión se diagnostica cuando hay desviación importante del mediastino hacia el lado contralateral e inversión del diafragma en el mismo lado. En estos casos la presión intrapleural espiratoria excede la presión atmosférica.

Cuando coexiste hidrotórax con neumotórax en un paciente en posición supina, la opacidad resultante es menor, comparada con la que se ve cuando existe sólo líquido pudiendo en ocasiones observarse la línea pleural visceral,, que demarca el pulmón parcialmente colapsado

Desde el punto de vista de imagen, es importante diferenciar un neumotórax de pliegues cutáneos, especialmente en niños y pacientes ancianos. Un pliegue tiene una densidad de perfil diferente formando una banda negra en vez de la línea pleural visceral blanca.

Los pliegues frecuentemente se extienden más allá de la caja torácica o se detienen cerca de las costillas, siendo sobrepasados por los vasos pulmonares los sobrepasan. Otro diagnóstico diferencial importante es con bulas. Estas tienen una pared interna convexa hacia el hilio, mientras la línea pleural del neumotórax es recta o convexa lateralmente.

Una excepción a esta regla es un neumotórax localizado subpulmonar, pues la base pulmonar es convexa cranealmente y puede simular bula, o en pacientes con adherencias pleurales y colecciones loculadas.

Aunque la radiografía de tórax con sus diferentes proyecciones es el método inicial para el diagnóstico de neumotórax, la Tomografía Computadorizada (TAC) tiene aplicaciones importantes. siendo un método que puede demostrar aire intrapleural con cantidades mínimas.

Por su capacidad de obtener imágenes tridimensionales del tórax, ha sido evaluado para determinar con mayor exactitud la cantidad de neumotórax presente en un paciente; basado en este método, un estudio de Collins y cols. obtuvo una fórmula para cuantificar el tamaño de neumotórax en radiografías del tórax.

La TAC ha sido empleada para diferenciar una bula de gran tamaño de un neumotórax, para evaluar la posición de un tubo de toracostomía cuando no se obtiene reexpansión pronta del pulmón o cuando el tubo fue colocado de emergencia. Sirve para caracterizar colecciones de aire paramediastinal confusas y para distinguir un neumotórax medial de neumomediastino o de un neumatocele parenquimatoso.

Puede confirmar la presencia de un neumotórax cuando una gran cantidad de aire subcutáneo obscurece la imagen en la radiografía. En pacientes con trauma torácico o abdominal es importante detectar si existe neumotórax ya que estos pacientes eventualmente tendrán necesidad de ventilación mecánica o recibirán anestesia general para un procedimiento quirúrgico.

Si se practica TAC de abdomen, deben evaluarse las bases pulmonares con ventana para pulmón con el fin de investigar aire pleural. Una de las principales indicaciones de TAC ha sido para detectar bulas apicales y lesiones enfisematosas cuando se ha presentado neumotórax espontáneo previniendo recurrencias; y con un tratamiento adecuado.

Bibliografia 

1. ACCP/ATS joints committee on pulmonary nomenclature. Chest 1975; 67: 583 .
2. Glossary of terms for thoracic radiology: recommendations of the nomenclature committee of the Fleischner Society. Am J Roentgenol 1984; 143:509
3. Stark, P. The pleura In: Syllabus: A categorical course in diagnostic radiology. Chest radiology, RSNA publications. Oak Brook, IL. 1992: 259-272
4. Reed, J.C. Chest Radiology: Plain film patterns and differencial diagnoses. 3a. ed. St Louis, MO. Mosby year book 1991; 311
5. Collins CD , Lopez A, Mathie A, Wood V, Jackson JE, Roddie M. Quantification of pneumothorax size on chest radiographs using interpleural distances. AJR 1995; 165: 1127-1130
6. Slone R, Gierada D; Pleura, Chest Wall and Diaphragm. In: Lee JKT, Sagel SS, Stanley RJ, Heiken JP. Computed Body Tomography; 3 ed.; Philadelphia; Lippincott-Raven publishers , 1998; 474
7. Carr JJ, Reed CJ, Choplin RH, Pope TL, Case L. Plain and computed radiography for detecting experimentally induced pneumothorax in cadavers: implications for detection in patients. Radiology 1992; 183: 193 – 199