Uso de Estrógenos y Progesterona en Mujeres Postmenopáusicas, Evaluación pretratamiento

La TH debe considerarse tan solo cuando una indicación para la terapia ha sido claramente identificada, las contraindicaciones descartadas y los posibles riesgos y beneficios individuales discutidos adecuadamente con cada mujer, de manera tal que una decisión informada pueda ser tomada. Antes de iniciar la TH una historia completa y un examen físico son esenciales. La NAMS recomienda la evaluación de factores de riesgo para ACV, TEV, osteoporosis y cáncer de mama y la discusión de estos resultados con cada mujer antes de iniciar la terapia. La mamografía debe ser realizada de acuerdo a las guías nacionales y la edad, pero preferiblemente dentro de los 12 meses previos a la iniciación de la terapia. Otros exámenes específicos tales como densitometría ósea pueden ser considerados en base a cada caso.

Tiempo de iniciación

Los datos que han emergido revelan que el tiempo de iniciación de la TH en relación a la proximidad a la menopausia puede ser importante. Qué tan cerca al momento de la menopausia se inicie el tratamiento parece tener un impacto sobre el desenlace de aspectos de salud a largo plazo (p. ej. la iniciación temprana puede reducir las tasas de mortalidad y riesgo de CHD; ver Enfermedad coronaria y Mortalidad total).

Mujeres mayores de 60 años que experimentaron la menopausia natural a la edad mediana y nunca han usado TH tendrán de base riesgos elevados para CHD, ACV, TEV y cáncer de mama y por ende la TH no debe ser iniciada en esta población sin una indicación absoluta y luego de una consejería apropiada y atención a factores de riesgo para enfermedad cardiovascular.

La menopausia prematura y la insuficiencia ovárica prematura son condiciones asociadas con menor riesgo de cáncer de mama y comienzo temprano de osteoporosis y CHD, pero no hay datos claros si la TE o la EPT afectarán la morbilidad o mortalidad por estas condiciones. A pesar de esto es lógico y se considera seguro el recomendar la TH para estas mujeres más jóvenes, por lo menos hasta la edad mediana de la menopausia natural. Mujeres más jóvenes con menopausia prematura pueden también requerir dosis mayores de TH para el alivio de síntomas de la menopausia que las dosis usualmente recomendadas para mujeres de 50 a 59 años.

Duración de uso

Uno de los aspectos de mayor reto respecto a la TH es la duración de uso. Los datos existentes no aportan una indicación clara sobre si la duración mayor de la terapia mejora o empeora la relación riesgo-beneficio.

Dado que los efectos a largo plazo de la TH sobre el riesgo de cáncer de mama, CHD, ACV, enfermedad cardiovascular total y fractura osteoporótica en mujeres perimenopáusicas con síntomas de la menopausia moderados a severos no se han establecido en RCTs, los hallazgos en diferentes poblaciones deben, por lo tanto, ser extrapolados con precaución.

Por ejemplo, datos de grandes estudios como el WHI y el HERS no deben ser extrapolados a mujeres postmenopáusicas sintomáticas que inician la TH a una edad menor de 50 años, ya que estas mujeres no fueron estudiadas en estos ensayos. WHI y HERS involucraron predominantemente mujeres postmenopáusicas asintomáticas mayores de 50 años (con edades promedio de 63 y 67, respectivamente), la mayoría llevando 10 años o más desde la menopausia; y HERS fue conducido exclusivamente en mujeres con enfermedad coronaria conocida. Los resultados obtenidos de RCTs en mujeres sin enfermedad establecida no deben extrapolarse a mujeres sin esas condiciones. Los datos tampoco deben ser extrapolados a mujeres que experimentan menopausia prematura (= 40 años) e iniciando la TH en ese momento.

Extender la TH más allá de los años que rodean la menopausia puede ser motivo de preocupación para los médicos y sus pacientes. Los beneficios sobrepasan los riesgos en algunas mujeres, mientras que lo contrario es cierto para otras. Las recomendaciones de tratamiento son diferentes para mujeres con menopausia prematura, aquellas que son usuarias por primera vez de la TH o mujeres que están en sus sesentas y previamente han usado la TH por varios años.

Dado que la menor dosis efectiva es usada y que la mujer es bien consciente de los beneficios y riesgos potenciales, además de que hay supervisión clínica, extender el uso de TH para las metas individuales de tratamiento de una mujer es aceptable bajo algunas circunstancias, incluyendo:

– La mujer para quien, en su propia opinión, los beneficios de alivio de los síntomas de la menopausia exceden los riesgos notablemente luego de fallar en un intento de suspender la TH.
– La mujer con reducción establecida de la masa ósea para quien las terapias alternas no son apropiadas o causan efectos colaterales inaceptables o la relación riesgo-beneficio del uso extendido es desconocida.

Recurrencia de síntomas

Los síntomas vasomotores tienen una probabilidad aproximada del 50% de recurrir cuando la TH es descontinuada, independiente de la edad y la duración de uso. La decisión de continuar la TH debe ser individualizada sobre la base de la severidad de los síntomas y las consideraciones actuales de la relación riesgo-beneficio, dadas a la mujer en la consulta con su médico, teniendo en cuenta que cree que la continuación de la terapia es garantizada.

Suspensión

Los datos actuales sugieren que las tasas de recurrencia de síntomas vasomotores son similares cuando la TH es reducida gradualmente o suspendida abruptamente. No se puede hacer ninguna recomendación sobre cómo descontinuar la terapia.

Respecto a los desenlaces luego de la suspensión, como un análisis inicial de los datos del registro del Instituto Nacional de Cancerología, Investigación, Epidemiología y Resultados Finales (SEER), mostraron que la tasa de incidencia ajustada por edad de cáncer de mama en mujeres de Estados Unidos cayó rápidamente (en 6.7%) en 2003, comparada con la tasa de 2002. El descenso fue evidente tan solo en mujeres mayores de 50 años y fue más evidente en tumores positivos para receptores de estrógenos que en aquellos negativos. Se teorizó que la caída podría estar relacionada con el gran número de mujeres que descontinuaron la TH luego de la terminación del brazo de EPT del WHI. Sin embargo, debe notarse que de acuerdo a la declaración de SEER, debe tenerse precaución al comparar los datos antes de 2002 y después, debido al cambio en la metodología de investigación.

Cuando fueron seguidas por 3 años luego de suspender la TH, las mujeres en el WHI que habían sido asignadas a EPT tenían una tasa de eventos cardiovasculares, fracturas y cánceres de colon equivalentes a la de las mujeres que habían sido asignadas a placebo. La única diferencia estadística fue un incremento en las tasas de todos los cánceres en mujeres que habían sido asignadas a EPT, con un exceso de 30 tumores por 10.000 mujeres por año de EPT, incluyendo un número de casos fatales de cáncer de pulmón. Las mujeres que fuman deben ser avisadas acerca de que supervisión adicional puede ser prudente.

Los datos crecientes indican que la suspensión de la TH llevará a complicaciones esperadas tales como aumento en la incidencia de fracturas, incluyendo la de cadera. Cuando la TH se descontinúa luego de varios años de uso, la densidad mineral ósea debe ser monitorizada y debe iniciarse terapia para preservar el hueso si está indicado. Las posibles secuelas de la atrofia urogenital pueden ser tratadas, como se ha establecido en la sección de Síntomas vaginales.

Las razones de riesgo para la mortalidad por todas las causas, reflejando el balance de todos los anteriores y otros desenlaces, tendió a ser neutra en ambos brazos, el EPT y el TE del WHI (HRs 0.98 y 1.04, respectivamente). Durante la fase de los 3 años posterior a la intervención del ensayo del EPT, las tasas de mortalidad estuvieron elevadas en el límite (HR 1.15; IC 95% 0.95-1.39) debido, principalmente, al incremento en el riesgo de cáncer de mama descrito anteriormente. Durante todo el período de seguimiento el EPT (tratamiento activo más fases posterior a suspensión), el HR para la mortalidad por todas las causas fue 1.04 (HR, 0.91-1.18).

Individualización de la terapia es la clave

El perfil de riesgo individual es esencial para cada mujer que contempla la posibilidad de cualquier régimen de EPT o TE. La mujer debe ser informada sobre los riesgos conocidos, pero no se puede asumir que los riesgos y beneficios de la TH aplican a todos los rangos de edad y duraciones de la terapia. El deseo de una mujer de aceptar los riesgos de la TH variará dependiendo de su situación individual, particularmente si la TH está siendo considerada para tratar síntomas existentes o para reducir el riesgo de fracturas osteoporóticas que pueden ocurrir o no. Aún más, dado que la incidencia de los desenlaces de la enfermedad aumenta con la edad y el tiempo desde la menopausia, la relación riesgo-beneficio para la TH es probablemente más aceptable para el uso a corto plazo para la reducción de síntomas en una población más joven. En contraste, el uso a largo plazo de la TH o su iniciación en mujeres mayores puede tener una relación menos aceptable. Las mujeres que experimentan menopausia prematura, bien sea natural o inducida, tienen una situación diferente, incluyendo mayor riesgo de osteoporosis y enfermedad cardiovascular y con frecuencia síntomas más intensos, que aquellas que llegan a la menopausia a la edad mediana. Las recomendaciones serían diferentes para mujeres que son usuarias por primera vez de la TH que para aquellas que están en sus sesentas y previamente han usado la terapia por varios años.

Cada mujer es única y tiene su propio perfil de riesgo y sus preferencias. Cuando la TH es deseada por las pacientes, la individualización de la terapia es la clave para proveer beneficios en la salud con riesgos mínimos, por ende mejorando la CLD.

Variaciones de la declaración de consenso de 2008

Cada sección de la declaración de consenso de 2010 ha sido actualizada usando nuevos estudios y hallazgos. Específicamente, las secciones sobre cáncer de mama, envejecimiento/declinar cognitivo y demencia, enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular y suspensión recibieron atención especial por parte del Comité Asesor a la luz de la literatura publicada recientemente. Nuevas secciones adicionadas son las de Cáncer de ovario y Cáncer de pulmón.

Acceso a la declaración de consenso previa, con tablas y apéndices, puede encontrarse en la página web de la NAMS: https://www. menopause.org/PSHT08.pdf.

Resumen

Los riesgos absolutos publicados hasta ahora para el uso de la TH son bajos, particularmente para el estudio de TE del WHI, el cual aportó evidencia de seguridad considerable para 0.625 mg diarios de EC orales. Los riesgos en el estudio de EPT del WHI son raros según los criterios del Consejo para las Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas, excepto para el accidente cerebrovascular, que estuvo por encima de la categoría de raro. Para mujeres menores de 50 años o aquellas con riesgo bajo de CHD, ACV, osteoporosis, cáncer de mama o cáncer de colon, el riesgo o beneficio absoluto de la TE o la EPT es probablemente incluso menor que aquel demostrado en el WHI, aunque el riesgo relativo en diferentes edades pueda ser similar. Hay un cuerpo de evidencia creciente que cada tipo de estrógeno y progestágeno, vía de administración y tiempo de la terapia tiene distintos beneficios y efectos adversos. Investigación posterior permanece siendo esencial.

Lecturas recomendadas

La siguiente lista de lecturas recomendadas está restringida a la literatura publicada desde la declaración de consenso previa o pertinente a la información adicionada. Para la lista completa de lecturas recomendadas publicada antes de 2008 vea la página web de NAMS: https://www.menopause.org/PSHT08.pdf.

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