Manejo de la osteoporosis en mujeres postmenopáusicas, Vitamina K

El valor de consumo adecuado actual de vitamina K es 90 μg diarios130. La forma predominante de vitamina K es la vitamina K1 (filoquinona), encontrada en vegetales de hoja verde, aunque la biodisponibilidad de esta forma de vitamina K se asume que no es más del 20%. Aproximadamente el 34% de la vitamina K es obtenida de grasas y aceites en la dieta norteamericana. El consumo promedio de vitamina K es de aproximadamente 340 μg/día. En un estudio, el suplemento de vitamina K1 (1 mg/día) en conjunto con calcio, magnesio, zinc y vitamina D pareció asociarse con efectos benéficos en el remodelado óseo y la densidad ósea en el cuello femoral131. Otro estudio en el cual se dieron 2 mg/día de vitamina K1 en conjunto con calcio y vitamina D, sugirió un efecto benéfico sobre la densidad en el radio ultradistal, pero no en el cuello femoral o el trocánter.132 Un tercer estudio sugirió que no había ningún beneficio con 5 mg/día de vitamina K1 en prevención de la pérdida ósea en la columna lumbar y el fémur proximal en mujeres postmenopáusicas con consumo adecuado de vitamina D que tenían osteopenia133.

No hay efectos adversos conocidos de dosis altas de vitamina K en mujeres sanas, pero se carece de evidencia fuerte de que la vitamina K1 sea útil en la prevención o el tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica. Los suplementos de vitamina K están contraindicados en mujeres que toman warfarina.

Magnesio

Otro nutriente, magnesio, es a veces mencionado como un suplemento necesario para la salud ósea y/o para la absorción del calcio. La RDA para el magnesio es de 320 mg/día en mujeres de 31 años o más. El magnesio es abundante en los alimentos106. Vegetales de hoja verde, granos no procesados y nueces son ricos en magnesio. A pesar de esto, el consumo dietario de magnesio generalmente está por debajo de la RDA, reportado como un consumo medio de 258 mg/día en mujeres de 40 a 59 años y de 236 mg/día en mujeres de 60 años y mayores97. El consumo total de magnesio generalmente es dependiente del consumo calórico total; el consumo de magnesio tiende a caer luego de los 70 años. La deficiencia de magnesio, tal como se ve en la desnutrición avanzada por cualquier causa, puede resultar en hipocalcemia y resistencia a la vitamina D. Los datos que soportan un papel de la suplementación de magnesio en la prevención o el tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica, sin embargo, no son conclusivos134-136. La suplementación de magnesio no parece estimular o inhibir la absorción de calcio137. En mujeres con pérdida excesiva de magnesio (generalmente debida a enfermedad GI [p. ej. diarrea, vómito], diuréticos de asa o quimioterapia), los suplementos podrían ser apropiados138,139.

Proteínas

Para mujeres mayores de 75 años, los datos del Estudio Frammingham para Osteoporosis, un estudio de cohorte longitudinal, sugiere que el consumo adecuado de proteínas puede minimizar la pérdida ósea140,141. Los suplementos de proteínas (20 g/día) en pacientes mayores (edad promedio 82 años) que han sufrido una fractura de cadera, han mostrado una menor estancia hospitalaria (media de 69 días vs. 102 días para placebo) luego de una fractura de cadera y puede mejorar los desenlaces clínicos mientras se está en el hospital142. Comparados con los controles, quienes recibieron proteínas también tuvieron significativamente menores tasas de complicaciones y mortalidad 7 meses luego de la fractura de cadera.

Ha surgido preocupación en el pasado porque el consumo alto de proteínas pueda resultar en excreción elevada de calcio urinario y aumento en la producción de ácido, ambos deletéreos para la salud ósea. Sin embargo, un balance negativo de calcio probablemente sólo resultará si el consumo diario de calcio es inadecuado. El efecto negativo de la acidez de la proteína dietaria en el esqueleto es relativamente menor. Más que reducir el consumo de proteínas, una medida más apropiada sería incrementar el consumo de frutas y vegetales por su efecto alcalinizante143. La proteína de la dieta globalmente se asocia de manera positiva con el mantenimiento de la salud del hueso y el músculo. Por lo tanto, algunos expertos sugieren que el consumo recomendado de proteína actual puede ser inadecuado para la salud ósea y esquelética óptima143.

Isoflavonas

Las isoflavonas son una clase de fitoestrógenos encontradas en altas cantidades en granos de la soya, productos de soya y trébol rojo144. Estos son compuestos difenólicos con similaridad estructural al estrógeno. Los fitoestrógenos de la dieta de interés primario encontrados en la soya son genisteína, daidzeína y gliciteína. La ipriflavona, una isoflavona sintética disponible sin prescripción en los Estados Unidos y Canadá, no ha demostrado un efecto positivo sobre la densidad ósea, los marcadores de recambio óseo o el riesgo de fracturas en mujeres con osteoporosis145.

Datos que soporten cualquier beneficio de las isoflavonas de la dieta en la prevención o el tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica, independientemente de su fuente, son relativamente débiles146-148. Beneficios en términos de densidad ósea y remodelado son menores en el mejor de los casos. En un estudio reciente de Italia, 2 años de genisteína purificada en una dosis de 54 mg/día resultó en pequeños pero significativos incrementos de la BMD en la columna lumbar y el cuello femoral comparados con placebo149. La genisteína fue administrada como una tableta, mas no como parte de la dieta y efectos secundarios GI aparecieron en 19% de las mujeres tratadas que las llevaron a descontinuar el estudio. Otros estudios no encuentran ningún tipo de beneficio en la prevención o tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica149-153. Un metaanálisis de los ensayos clínicos controlados que estudió el efecto global de las isoflavonas de la soya en la BMD concluyó que era poco probable que éstas tuviesen un efecto favorable significativo154.

Ejercicio

Ejercicios de soportar peso y de entrenamiento de fuerza son benéficos para el desarrollo y el mantenimiento del hueso155-157. Aumentos locales en la masa ósea ocurren como respuesta a actividades que causan mayor estrés al hueso. El ejemplo más dramático es la comparación de la BMD en los brazos dominante y no dominante de un jugador de tenis, en la cual en el brazo dominante es marcadamente mayor158. El ejercicio extremo no es necesario, sin embargo, para lograr beneficios sobre el hueso. Inclusive, formas leves de ejercicio que mejoren la agilidad y el balance pueden beneficiar el esqueleto. El levantamiento activo de peso o ejercicios de entrenamiento de fuerza pueden aumentar la masa ósea si aumentan la masa y la fuerza muscular. Aplicar estrés pasivo al hueso también muestra algo de promesa con los resultados más positivos provenientes del uso de sistemas de vibración de alta frecuencia de cuerpo total159,160.

El ejercicio de sostener peso puede ser tan simple como una caminata enérgica. El trotar o correr aporta beneficios adicionales al esqueleto, como la carga de impacto. En mujeres postmenopáusicas recientes el entrenamiento de fuerza aporta pequeños pero significativos beneficios a la masa ósea161. Un metaanálisis162 encontró que mujeres postmenopáusicas que se ejercitaban incrementaban su BMD en la columna en aproximadamente 2%. Para mujeres con niveles adecuados de estrógenos que usan TE, el entrenamiento de fuerza aporta beneficios adicionales sobre la BMD en comparación con la terapia sola163. La mayoría de estudios de entrenamiento de fuerza han usado resistencia progresiva obtenida con máquinas diseñadas para ese propósito (p. ej. Nautilus). Sin embargo, este entrenamiento no debe requerir máquinas costosas. Bandas de resistencia, pesos libres o barras pueden ser usadas en lugar de máquinas de resistencia. El entrenamiento de fuerza o los ejercicios de resistencia se enfocan a grupos musculares específicos. Es necesario enfocarse en los grandes músculos extensores de la espalda, los flexores y extensores de la cadera, los músculos del muslo, la espalda, el brazo superior y el antebrazo en orden de intervenir las áreas del esqueleto que con mayor frecuencia se ven afectadas por fracturas osteoporóticas.

El ejercicio para mujeres con osteoporosis no debe incluir aeróbicos con alto impacto o actividades en las que la caída sea probable, como el ejercitarse en pisos resbalosos o aeróbicos de pasos. Actividades que requieren flexión del tronco repetida o con resistencia, tales como sentadillas o tocar los pies, también deben abolirse por las cargas aumentadas que se imprimen sobre la columna durante esas actividades, las cuales pueden ocasionar una fractura de columna. En todo caso, es importante que la mujer con osteoporosis permanezca activa físicamente, tanto como le sea posible. La actividad física juega un papel importante en reducir el riesgo de caídas al mantener la fuerza muscular, la agilidad y el balance. Entre las mujeres de 75 años y mayores, los ejercicios de fortalecimiento muscular y balance han demostrado reducir el riesgo de caídas y de lesiones relacionadas con caídas en 75%164.

Incluso, en mujeres que están severamente comprometidas desde el punto de vista físico, se pueden realizar aeróbicos dentro del agua, sin que haya impacto sobre su esqueleto, para mantener la fuerza muscular y el balance. También se pueden realizar ejercicios suaves de extensión de la columna mientras se está sentada, ayudando a fortalecer los extensores de la espalda y levantar las costillas inferiores de la pelvis.

Se ha demostrado que los ejercicios que fortalecen los músculos extensores de la espalda reducen el riesgo de fracturas de la columna, tanto en mujeres sin fractura vertebral previa165 como en aquellas con fractura previa en quienes se ha practicado vertebroplastia percutánea166, así como mejoran la calidad de vida167.

Prevención de caídas

Las caídas son el factor precipitante en cerca del 90% de todas las fracturas apendiculares, incluyendo la de cadera168. En los Estados Unidos y Canadá, aproximadamente una tercera parte de las mujeres mayores de 60 años se caen por lo menos una vez al año80,169. En cerca de la mitad de los casos, es una caída recurrente. La incidencia de caídas aumenta con la edad, elevándose a una tasa anual del 50% en personas mayores de 80 años. Mujeres mayores tienen un riesgo significativamente mayor de caídas que los hombres de su misma edad. Teóricamente, la intervención que más puede reducir el riesgo de una fractura apendicular de manera más rápida es la prevención de caídas. Como resultado, la prevención de caídas debe ser un aspecto del cuidado rutinario de todas las mujeres postmenopáusicas.

Diversas intervenciones de salud han demostrado ser efectivas en reducir el riesgo de caídas. Éstas se han enfocado principalmente en ejercicios para mejorar el balance y la fuerza muscular, ajustar el uso de medicaciones (especialmente drogas psicotrópicas) y reducir los peligros de caídas en la casa170. Se ha encontrado que disminuir o suspender el uso de benzodiazepinas, agentes neurolépticos y antidepresivos reduce el riesgo de caerse en más del 60%171. Implementar medidas relativamente económicas para eliminar peligros potenciales en la casa también puede reducir el riesgo (Tabla 5), pero los estudios de intervención en peligros caseros han fallado en demostrar reducciones significativas en las fracturas170.

Los protectores de cadera usados durante el día han mostrado reducir la probabilidad de fracturas de cadera y de pelvis por caídas en mujeres postmenopáusicas mayores (= 75 años) con historia de caídas frecuentes, aunque de por sí no reducen el riesgo de una caída172. Sin embargo, una revisión de Cochrane173 encontró que la evidencia global no es conclusiva respecto a la reducción de fracturas de cadera. Aún más, las tasas de adherencia en los estudios fue baja, promediando aproximadamente 50%, primariamente debido a la inconveniencia de usar una prenda protectora día y noche.

Cese de fumar

Comparadas con no fumadoras, las mujeres fumadoras tienden a perder hueso más rápido, tener menor masa ósea y alcanzar la menopausia 2 años más temprano en promedio174-176. Además, algunos datos muestran que las mujeres postmenopáusicas que son fumadoras actuales tienen mayores tasas de fracturas que las no fumadoras177. El riesgo impartido por fumar permanece significativo incluso luego de ajustar por BMD178.

Los mecanismos por los cuales el fumar puede afectar adversamente la masa ósea no son conocidos, aunque la evidencia sugiere que las fumadoras de cigarrillo pueden tener alterada la absorción de calcio174,179,180 y menores niveles de 17ß-estradiol181.

Meta-análisis han sugerido también que el riesgo de fracturas puede estar incrementado en fumadoras actuales182. Así, en fumadoras actuales el riesgo de fractura de cadera es similar hasta los 50 años, pero luego aumenta con la edad con una razón de riesgo de 1.17 a los 60 años, elevándose a 1.71 a los 80 años de edad. El RR es tan solo ajustado hacia abajo modestamente cuando es corregido por BMD. El consumo actual de cigarrillo está asociado a un aumento significativo en el riesgo de cualquier fractura, cualquier fractura osteoporótica y fractura de cadera en mujeres33. El mecanismo no es claro: puede relacionarse con menores niveles de actividad, morbilidad, riesgo de caídas o cambios en la microarquitectura33. Los hallazgos de la OMS indican que una historia de ser fumador confiere un riesgo sustancial para futuras fracturas, en gran medida independiente de la BMD178.

El cesar de fumar y evitar ser fumador pasivo para aquellos no fumadores es una medida general de salud, dados los múltiples problemas asociados con fumar. Menor BMD y mayor riesgo de fractura son dos de estos problemas156,178. Una gran variedad de ayudas para dejar de fumar están disponibles, incluyendo productos de prescripción (con y sin nicotina) y programas de modificación de comportamiento.

Consumo de alcohol

Los datos sugieren una asociación entre el consumo moderado de alcohol y BMD incrementada en mujeres postmenopáusicas183,184. Sin embargo, esta observación debe ser moderada por el aumento en el riesgo de caídas y fractura osteoporótica asociado al consumo de alcohol. El nivel de consumo de alcohol asociado con incremento en el riesgo de caídas es más de siete unidades por semana, según lo establecido por el Estudio Frammingham del Corazón185. Se estima que dos o más unidades de alcohol en un lapso de 6 horas puede ser responsable de aproximadamente 20% de las caídas en la casa entre los adultos de edad productiva186. Datos de más de 11.000 mujeres de tres cohortes diferentes sugiere que el consumo de alcohol de más de dos unidades por día se asocia con un aumento en el riesgo de fractura osteoporótica187. Por ende, mujeres postmenopáusicas que toman deben ser aconsejadas de hacerlo de manera moderada y no exceder siete unidades de alcohol por semana, preferiblemente sin exceder dos unidades en un período de seis horas. Una unidad es considerada como 12 oz (360 ml) de cerveza, 4 oz (120 ml) de vino o 1 oz (30 ml) de licor.

Tabla 5. Recomendaciones para prevención de caídas.

Iluminación
• Provea iluminación amplia
• Tenga interruptores fáciles de localizar para cuartos y escaleras
• Use luces de noche para iluminar pasillos de la alcoba al baño y la cocina
• Tenga luces en todas las escaleras

Obstrucciones
• Remueva trastos y objetos bajos
• Remueva umbrales levantados de puertas para lograr una transición suave

Pisos y alfombras
• Provea tapetes antideslizantes en pisos resbaladizos
• Repare o reemplace alfombras desgastadas, dobladas o enrolladas
• Utilice cera antideslizante en los pisos Muebles
• Arregle los muebles de manera tal que haya paso despejado
• Remueva o evite los asientos bajos y sin brazos
• Ajuste la altura de la cama si ésta es muy alta o baja

Depósito
• Instale repisas y gabinetes a una altura asequible
• Conserve los elementos usados con frecuencia a la altura de la cintura

Baño
• Instale manijas de agarre en la bañera, ducha, cerca del sanitario
• Use una silla en la ducha y bañera
• Instale tiras o calcomanías antideslizantes en la ducha o bañera
• Eleve el sanitario si es bajo o instale un marco de seguridad

Escaleras y pasillos
• Instale pasamanos en ambos lados de la escalera
• Remueva o pegue tapetes sueltos
• Repare pasos sueltos y rotos
• Instale pasos antideslizantes en los escalones