Manejo de la Osteoporosis en Mujeres Postmenopáusicas

Declaración de consenso 2010 de la Sociedad Norteamericana de Menopausia (NAMS)*

Manejo: enfoques de estilo de vida

Los enfoques sobre estilo de vida solos pueden ser insuficientes para prevenir la pérdida ósea o reducir el riesgo de fractura, pero son el pilar fundamental de los enfoques farmacológicos para la prevención o el manejo de la osteoporosis. En algunos casos, enfoques recomendados de estilo de vida pueden ser suficientes. Toda mujer postmenopáusica, independientemente de su densidad ósea o factores de riesgo clínico para osteoporosis, debe ser aconsejada de comer una dieta balanceada, obtener adecuada cantidad de calcio y vitamina D, participar en ejercicio apropiado, evitar fumar cigarrillo y consumir excesivamente alcohol e instituir medidas para prevenir las caídas. Estas recomendaciones ofrecen beneficios a la salud más allá de sus efectos sobre prevención o manejo de osteoporosis. De hecho, estas recomendaciones son tan obvias, que su importancia puede no ser apreciada. El éxito de estos enfoques es altamente dependiente de la educación de la paciente y de su motivación para instituirlas.

Nutrición

Una dieta balanceada es importante para el desarrollo y el mantenimiento del hueso, así como para la salud en general.

Algunas poblaciones, como las mujeres mayores de 65 años, las mujeres edéntulas, las mujeres con apetito reducido por cualquier causa o las mujeres que hacen dietas frecuentes o tienen trastornos de la alimentación, pueden no consumir vitaminas y minerales adecuados para mantener una masa ósea adecuada.

Tabla 1. Factores de riesgo para fractura osteoporótica usados en FRAX®.

• Edad
• Sexo
• Peso^a
• Talla^a
• BMD baja en el cuello femoral
• Historia de fractura de cadera en los padres
• Fumadora actual de tabaco
• Uso a largo plazo de glucocorticoides
• Artritis reumatoidea
• Otras causas de osteoporosis secundaria
• Consumo de alcohol de más de dos unidades diarias

^a El índice de masa corporal es calculado automáticamente del peso y la talla.
Adaptada del Centro de Colaboración para Enfermedades Metabólicas de la Organización Mundial de la Salud²⁸.

Mujeres mayores que pierden peso, a propósito o no, corren el riesgo de tener pérdida ósea acelerada y mayor riesgo de fractura de cadera95. Con base en el Índice de Alimentación Saludable (HEI, por sus siglas en inglés) del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos, las mujeres de 60 años de edad o más no consumen las porciones diarias recomendadas de frutas, vegetales o granos. La calificación global del HEI para dichas mujeres fue de 67.4 de un posible de 100, indicando que los hábitos alimenticios deben mejorarse96. En el contexto específico de la prevención y el manejo de osteoporosis, el foco de la discusión recae en calcio, vitamina D, vitamina K, magnesio, proteínas e isoflavonas.

Tabla 2. Causas secundarias de pérdida ósea.

Calcio y vitamina D

Los aspectos nutricionales del calcio y la vitamina D probablemente son los más importantes. Un consumo adecuado de ambos es importante para la salud ósea y es reconocido como un componente importante de cualquier régimen de prescripción de drogas. Efectivamente, como parte de la aprobación que la Agencia de Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA por sus siglas en inglés) hiciera para la etiqueta de los bisfosfonatos usados para prevención y tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica, requiere que la corrección de los trastornos del metabolismo mineral, tales como deficiencia de calcio y/o vitamina D, sea mandatoria antes de iniciar la terapia. Los suplementos de calcio y vitamina D, sin embargo, no deben ser sustituidos por la intervención de una prescripción cuando se considere necesario.

Calcio. El calcio es un mineral que generalmente es deficiente en las dietas norteamericanas, dado que las fuentes de calcio dietario son relativamente limitadas y concentradas. Esto se traduce en que comparado con otros minerales, el requerimiento diario de calcio es grande. El calcio generalmente puede ser visto como un agente antirresortivo débil, así como un nutriente esencial. La evidencia ha establecido el papel del adecuado consumo de calcio en la salud ósea, primariamente en el desarrollo del pico de masa ósea y en prevenir la pérdida ósea. La evidencia para la habilidad del calcio en reducir el riego de fracturas no es fuerte. Sin embargo, en un estudio doble ciego, controlado con placebo a 5 años de mujeres postmenopáusicas con edad promedio de 75 años, las 830 mujeres que cumplieron con los suplementos de calcio tuvieron una reducción significativa en la razón de riesgo para fractura de 0.6697. Otros tantos estudios han utilizado la combinación de calcio y vitamina D, que es difícil separar los efectos de los dos. Por ejemplo, en el estudio de Iniciativa de Salud de las Mujeres (WHI)98, las fracturas de cadera fueron reducidas de manera significativa en mujeres mayores que fueron adherentes al régimen de calcio y vitamina D

Tabla 3. Exámenes de laboratorio de rutina para evaluación de la osteoporosis.

El factor primario que afecta la cantidad de calcio disponible para absorción es la cantidad de calcio ingerido. Desafortunadamente, los datos sugieren que el consumo de calcio tiende a declinar al avanzar la edad99. Adicionalmente, estudios del transporte intestinal sugieren que para cualquier concentración luminal de calcio, la absorción intestinal de calcio es menor en mujeres mayores100. La deficiencia de vitamina D, hoy reconocida como excesivamente difundida, contribuirá también a la absorción de calcio que va disminuyendo101,102. La insuficiencia renal puede resultar en deficiencia de 1,25-dihidroxivitamina D de manera independiente de la exposición al sol o el consumo de vitamina D. La deficiencia de estrógenos también parece producir un aumento en la excreción renal de calcio103. Esta combinación de circunstancias necesita un aumento en el consumo diario de calcio en mujeres mayores de 50 años y en el escenario de deficiencia de estrógenos.

La mayoría de expertos está de acuerdo con las recomendaciones publicadas para el consumo diario total de calcio de la Fundación Nacional de Osteoporosis (NOF)104, los Institutos Nacionales de Salud105, la Academia Nacional de Ciencias (NAS)106 y Osteoporosis Canadá107. Dichas recomendaciones para mujeres peri y postmenopáusicas están presentadas en la Tabla 4.

Tabla 4. Recomendación diaria de consumo de calcio elemental en mujeres peri y postmenopáusicas.

Fundación Nacional de Osteoporosis
Mujeres de 50 o más años de edad                                                                                                1,200 mg

Institutos Nacionales de Salud
Mujeres premenopáusicas de 25 a 50 años                                                                                  1,000 mg
Mujeres postmenopáusicas menores de 65 años y utilizando terapia estrogénica               1,000 mg
Mujeres postmenopáusicas que no usan terapia estrogénica                                                   1,500 mg
Todas las mujeres de 65 o más años de edad                                                                              1,500 mg

Academia Nacional de Ciencias
Edad 31 a 50 años                                                                                                                              1,000 mg
Edad 51 años o mayor                                                                                                                       1,200 mg

Osteoporosis Canadá
Mujeres mayores de 50 años                                                                                                           1,500 mg

Adaptada de Fundación Nacional de Osteoporosis 2008,104 Institutos Nacionales de Salud 1994,105 Academia Nacional de Ciencias 1997106 y Osteoporosis Canadá107.

Con base en los datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 1999-2000, mujeres norteamericanas de 40 a 59 años y de 60 años o más tienen consumo de calcio de fuentes dietarias de 744 mg y 660 mg, respectivamente99. El consumo promedio de calcio en la dieta en mujeres canadienses de 50 a 70 años es reportado como de 740 mg108. Por ende, se puede asumir que la mujer promedio en Estados Unidos y Canadá consume en la dieta aproximadamente 500 mg diarios de calcio menos que lo recomendado de 1.200 mg diarios. Poblaciones específicas de mujeres postmenopáusicas con mayor riesgo por consumo inadecuado de calcio incluyen mujeres mayores, aquellas intolerantes a la lactosa y las que siguen una dieta vegetariana o tienen pobres hábitos alimenticios. No hay un examen de laboratorio único específico que pueda detectar la deficiencia de calcio; sin embargo, un nivel de calcio en orina de 24 horas menor a 50 mg sugiere consumo insuficiente o pobre absorción.

Las fuentes dietarias de calcio, aunque limitadas, son recomendadas como fuente primaria, debido a los otros nutrientes esenciales que se encuentran en los alimentos ricos en calcio. Los productos diarios son los mayores contribuyentes del calcio dietario, aportando aproximadamente 80% del total del consumo de calcio en mujeres postmenopáusicas de 60 y más años. Los productos diarios también tienden a ser las mejores fuentes de calcio dietario por su alto contenido de calcio elemental, alta tasa de absorción y bajo costo comparado con su alto valor nutricional total. Para lograr la máxima absorción de calcio de las fuentes de alimentos, la selección de los mismos debe reflejar la biodisponibilidad del calcio y la presencia en la comida de otros productos que puedan inhibir la absorción del calcio (p. ej. alimentos que contienen ácido oxálico, como la espinaca y granos ricos en fitatos, como el germen de trigo)110.

Los suplementos de calcio y los alimentos fortificados con calcio son fuentes adicionales para mujeres incapaces de consumir suficiente calcio en la dieta; la mayoría de mujeres requerirá adicionalmente 600mg a 900 mg diarios en su consumo diario para lograr los niveles recomendados. Los suplementos de calcio están disponibles en una variedad de sales de calcio, tales como carbonato y citrato. La sal específica tiende a determinar el tamaño de la tableta y la concentración de calcio elemental en la misma. Por ejemplo, una tableta de 1.250 mg de carbonato de calcio contiene 500 mg de calcio elemental.

La sal de calcio también puede afectar las condiciones que rodean su administración. Los suplementos de citrato de calcio son bien absorbidos cuando se toman con las comidas o con el estómago vacío; el carbonato de calcio se absorbe mejor con las comidas. En todos los casos, es mejor toman el calcio repartido en dosis para mejorar la absorción.

El consumo total de calcio hasta 1.500 mg diarios no parece incrementar el riesgo de desarrollar cálculos renales e incluso puede reducirlo111. Parece que no hay beneficios en consumir más allá de 1.500 mg diarios. Los suplementos de calcio están contraindicados en mujeres con cálculos renales que contienen calcio hasta que no se haya evaluado su perfil bioquímico urinario. La NAS estableció que el límite superior de tolerabilidad en el consumo de calcio para adultos es de 2.500 mg diarios. Se deben evitar cantidades mayores.

Las recomendaciones diarias de consumo total de calcio se refieren exclusivamente a calcio elemental. La cantidad de calcio elemental que es necesaria en un suplemento es la diferencia entre el consumo total recomendado y el consumo dietario de calcio elemental.

Los estudios de intervención con calcio no han reportado eventos adversos serios. En un ensayo en el que se usaron 600 mg de calcio elemental dos veces al día como carbonato de calcio, el estreñimiento fue el único evento adverso que ocurrió con mayor frecuencia en el grupo tratado respecto al placebo97. Algunas mujeres tuvieron dificultad tragando la tableta si esta era grande o tuvieron otros efectos gastrointestinales (GI) tales como distensión o flatulencia. La tolerabilidad puede verse mejorada usando suplementos masticables o líquidos, cambiando el tipo de sal de calcio o reduciendo la dosis. Los efectos adversos GI pueden relacionarse con una sal de calcio específica, el tomar más calcio del requerido o el no dividir las dosis.

Vitamina D. La vitamina D es realmente una prohormona esteroidea más que una vitamina, ya que puede ser producida en el cuerpo humano a través de la interacción de la luz solar con la piel. Sin embargo, este nutriente generalmente es caracterizado como una vitamina.

Es esencial para la regulación fisiológica y la estimulación de la absorción intestinal de calcio112. El Permiso Dietario Recomendado (RAS) de la NAS-1997 para vitamina D es de 400 UI/ día para mujeres de 51 a 70 años y de 600 UI/día para mujeres mayores de 70 años. La opinión actual de expertos, sin embargo, es que este nivel de consumo es inadecuado para la deficiencia de vitamina D para un óptima salud el hueso113,114. La NOF recomienda que las mujeres postmenopáusicas deben obtener de 800 a 1.000 UI de vitamina D diarias104. En Canadá, el consumo recomendado para mujeres menores de 50 años es de 400 UI/día y de 800 UI/día para mujeres mayores de 50 años107 (se está considerando una revisión).

Aunque la vitamina D es producida por una interacción entre los rayos ultravioleta de la luz y el 7-dehidrocolesterol en la piel, el uso de protectores solares con un factor de protección de 8 o más bloqueará la producción de vitamina D en 97.5%115. La exposición no protegida de la piel a los rayos del sol no se recomienda como disculpa por la deficiencia de vitamina D116. Pieles de colores más oscuros resultan en menor producción de vitamina D que las claras. Además, la edad, la localización geográfica, la hora del día y la estación, afectan la producción de vitamina D.

Las fuentes de vitamina D de la dieta son limitadas a productos diarios fortificados con aceites de pescado. Por lo tanto, el uso de un suplemento que contenga vitamina D es la forma más práctica de abordar la suficiencia de vitamina D. Una alta prevalencia de insuficiencia de vitamina D se ha encontrado en adultos jóvenes con aparente adecuada exposición que viven en latitud 21º, así como en mujeres postmenopáusicas que reciben tratamiento para osteoporosis y que viven en todas las regiones de Estados Unidos continental117,101. Mujeres que son mayores, frágiles, crónicamente enfermas, dedicadas al hogar o institucionalizadas y aquellas que viven en latitudes más al norte están particularmente en mayor riesgo de sufrir de deficiencia de vitamina D104. El suplementar 800 UI a 1.000 UI diarias de vitamina D a lo largo de todo el año parece ser apropiado para todas las mujeres. La NAS ha establecido que el límite superior para el consumo seguro de vitamina D es 2.000 UI/día106. Sin embargo, muchas autoridades consideran que esta cantidad es abiertamente conservadora118. Dosis mayores de 10.000 UI/día pueden asociarse con riesgos de hipercalciuria e hipercalcemia.

En el presente existe controversia acerca de si el suplemento disponible para venta libre preferido es vitamina D3 (colecalciferol)119-121.

La vitamina D3 o la vitamina D2 (ergocolecalciferol) se encuentran en varios productos de venta libre, aunque la vitamina D3 se ha vuelto muy común. La única forma de prescripción de vitamina D que se encuentra es vitamina D2. La mayoría de multivitamínicos contienen como mínimo 400 UI de vitamina D por tableta, aunque formulaciones recientes de multivitaminas dirigidas a mujeres pueden contener 800 UI.

Muchos suplementos de calcio están combinados con vitamina D. La vitamina D contenida en dichas combinaciones con suplementos de calcio o multivitaminas. Es considerada una prohormona de la forma activa de la vitamina D, 1,25-dihidroxivitamina D, que en último término es producida en el riñón. Por lo tanto, el consumo de calcio y vitamina D2 o D3 al tiempo no es relevante para la absorción del calcio apenas consumido, pero es una combinación conveniente.

La opinión del consenso de expertos es que niveles de 25(OH)D que son indicativos de suficiencia de vitamina D en el contexto de salud ósea son como mínimo 20 ng/ml (50 nmol/ L)113,114. Estos niveles para 25(OH)D en suero fueron escogidos primariamente con base en los estudios que indican que los niveles de PTH son más bajos cuando los niveles de 25(OH)D oscilan entre 28 ng/ml y 45 ng/ml (70 nmol/L – 110 nmol/L) y la absorción de calcio hace una meseta de eficiencia con concentraciones séricas de 25(OH)D de aproximadamente 32 ng/ml (80 nmol/L) o superiores122. Parece que no hay justificación para lograr aumentos en suero de 25(OH)D por encima de 60 ng/ml (150 nmol/L)117.

Como una guía burda, el nivel sérico de 25(OH)D, con una dosis estable aumentará cerca de 1 nmol/L por μg diario de colecalciferol. Por lo tanto, un individuo con un nivel de 25(OH)D de 20 ng/ml (50 nmol/L) necesitará como mínimo 30 μg de vitamina D3 adicional por día (1.200 UI) para alcanzar un nivel de 32 ng/ml (80 nmol/L) o, para usar las unidades comúnmente reportadas en los Estados Unidos, la 25(OH)D sérica aumentará aproximadamente 1 ng/ml por cada 100 UI/día de colecalciferol adicional121,122. Al medir 25(OH)D en suero es importante reconocer que un nuevo estado estable no se logra antes de 3 meses de una nueva dosis de vitamina D. Además, no todas la pruebas para 25(OH)D pueden capturar 25(OH)D2 así como 25(OH)D3. Esto es extremadamente relevante si se usa vitamina D2 como suplemento en lugar de vitamina D3 o si se está usando una dosis alta de prescripción de vitamina D2 (p. ej. 50.000 UI semanales por 8 semanas) para repleción rápida en un individuo con deficiencia de vitamina D.

Varios estudios han mostrado que entre 60% y 100% de los individuos –ya sea institucionalizados o viviendo libremente, usando suplementos de vitamina D o no– tienen niveles séricos de 25(OH)D menores a 32 ng/ml (80 nmol/L). La NOF recomienda la medición de 25(OH)D en pacientes en riesgo para deficiencia de vitamina D104. Sin embargo, la alta prevalencia de deficiencia de vitamina D, una causa tratable de pérdida ósea, es parte del racional para una recomendación más general de la medición de 25(OH)D en pacientes con baja masa ósea. También es importante anotar que el nivel de 1,25 dihidroxivitamina D no es la medida apropiada para evaluar las reservas de vitamina D. La deficiencia de vitamina D es casi universal en individuos mayores de 90 años122.

El efecto de la vitamina D sola sobre el riesgo de fractura se está volviendo más claro y parece depender fuertemente tanto de aceptación como de dosis. Varios estudios grandes que evalúan el efecto de la vitamina D en dosis que oscilan entre 400 UI/día y 800 UI/ día combinadas con 1.000 mg de calcio elemental fallaron en demostrar un beneficio sobre reducción en el riesgo de fracturas98,123.

Sin embargo, un metaanálisis124 de 12 ensayos clínicos aleatorizados en mujeres postmenopáusicas (edad promedio 71-85 años) encontró que las dosis de vitamina D mayores de 700 UI/día a 800 UI/día se asociaron a reducciones significativas en el riesgo tanto de fractura de cadera como vertebrales, mientras que no se observó disminución en el riesgo en ensayo o cohortes que usaron dosis de 400 UI de vitamina D. En el WHI98, aunque no se observó reducción en el riesgo de fractura de cadera con el uso de calcio y vitamina D en la cohorte total, cuando el análisis se limitó a las mujeres adherentes hubo una reducción significativa en el riesgo de fractura de cadera con 400 UI de vitamina D y 1.000 mg de calcio elemental por día.

Los estudios han encontrado que la vitamina D (600 UI/día – 700 UI/día) con suplementos de calcio puede disminuir la tasa de pérdida ósea en la postmenopausia, especialmente en mujeres mayores125. Resultados del WHI98 encontraron que quienes recibieron calcio (1.000 mg/día) más vitamina D (400 UI/día) tuvieron un pequeño, pero significativo aumento del 1% en la BMD de la cadera. También se ha encontrado que la suplementación de vitamina D mejora la fuerza muscular126, el balance127,128 y reduce el riesgo de caídas129.