Terapia Hormonal de Sustitución, Enfermedad Cardiovascular

Muchos cambios cardiovasculares en la menopausia se pueden atribuir al proceso del envejecimiento normal y otros se pueden atribuir a la pérdida de la función ovárica y falta de hormonas sexuales. La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte de la mujer. En EEUU representa el 46% de muertes.

Existen factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular, estos son: dislipidemias, hipertensión arterial, tabaquismo, diabetes mellitus, sedentarismo, antecedentes familiares, obesidad, menopausia, historia familiar de enfermedad cardiovascular, historia previa de dolor torácico, uso crónico de esteroides y ooforectomía bilateral premenopáusica.

Después de 1970 se asoció la menopausia con el aumento de enfermedad cardiovascular, así el infarto del miocardio es la primera causa de mortalidad entre las personas mayores de 50 años en EEUU, seguida de enfermedad cerebrovascular.

El cáncer ocupa el tercer lugar en orden de importancia, de otra parte el diagnóstico del cáncer tiende a aumentar con el aumento de esperanza de vida de la población.

Según el CDCs (centro para el control de enfermedades) de Atlanta la probabilidad de morir por evento cardiovascular o cerebrovascular aumenta después de los 55 años, lo que no ocurre con el cáncer por lo que resulta paradójico que exista más preocupación de morir por cáncer que por enfermedad vascular.

En los últimos 20 años se ha observado:

Que las mujeres con terapia de reemplazo hormonal presentan un promedio de reducción del 50% en su riesgo de enfermedad coronaria. La disminución del riesgo de enfermedad cardiovascular por THS se calcula en 50 %, siendo más notorio el impacto en mujeres con factores de riesgo cardiovascular conocidos, en comparación con los que no lo tienen.

Esta protección es el principal factor que explica la disminución en un 40% de la mortalidad global en las mujeres que siguen el tratamiento por 15 años .

La enfermedad cardiovascular en la mujer antes de la menopausia es menos frecuente que en el hombre en relación 3/9 y posteriormente al avanzar de edad tienden a igualarse, lo que se consigue a la edad de 70 años.

Varios estudios sobre angiografía coronaria muestran efecto cardioprotector del estrógeno, en ellos se determinó que el riesgo relativo global de la enfermedad coronaria para usuarias frente a no usuarias de estrógenos era de 0,41.

También se ha demostrado efecto protector en el accidente vascular cerebral, a pesar de estos estudios significativos aún prevalecen interrogantes sobre efectos cardiovasculares de la terapia estrogénica.7

Aumento de riesgo de enfermedad cardiovascular

El aumento de riesgo de enfermedad cardiovascular es el colesterol, sobre éste actúan los estrógenos para producir efecto cardioprotector modificando las lipoproteínas así: bajan el colesterol LDL y aumentan el HDL.7

El descenso del colesterol total y del LDL:

Disminuyen el riesgo de la enfermedad cardiovascular. Se discute si el HDL y triglicéridos ejercen efecto beneficioso. Los estrógenos son potentes vasodilatadores arteriales, incluidas las arterias carótidas y coronarias donde actuan como antagonistas de los canales del calcio.

Tienen efecto vasodilatador al restablecer la función del endotelio dañado por placas ateromatosas y permitir que se secrete óxido nítrico.

Recientemente, se ha dicho que el estrógeno tiene acción antioxidante de lípidos, lo que podría disminuir los depósitos de LDL en el endotelio vascular y disminuir la resistencia insulínica.

En el estudio de las enfermeras8 el empleo de estrógenos redujo la incidencia de enfermedad arterial coronaria y el riesgo relativo fue 0.5 con intervalo de confianza de 95%, en cambio en el estudio de Framinghan mostró aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular, discrepancia atribuible a edad.

Sournader I, Rajala T9 estudian 7.944 mujeres nacidas entre 1923 y 1930 las cuales participan en un programa de detección de cáncer de mama entre 1987 y 1995. A todas se les realizó encuestas y las dividió en usuarias anteriores 757, usuarias actuales 988 y el resto no usuarias. El seguimiento 8.2 años de duración con terapia estrogénica.

Las usuarias de terapia estrogénica experimentaron reducción de la mortalidad total, mortalidad por accidente cerebrovascular y enfermedad coronaria. La muerte súbita por enfermedad cardíaca disminuyó. No observó aumento del riesgo de cáncer mamario y observó un discreto aumento de cáncer endometrial. Las nunca usuarias de estrógenos demostraron una mortalidad mayor por enfermedad cerebrovascular y enfermedad coronaria.9

En resumen el efecto protector de la terapia estrogénica controla la enfermedad ateromatosa coronaria:

Provoca cambios favorables en el metabolismo de los lípidos y lipoproteínas, tiene acciones directas sobre la pared arterial: reducción de vasoconstricción, disminuye el depósito de lípidos en la íntima, protege el endotelio, libera sustancias vasoactivas como el óxido nítrico.Estos efectos se pueden agrupar así:

  1. Efectos metabólicos: incremento del HDL y disminución del LDL y colesterol total.
  2. Mecanismo celular antiaterogénico.
  3. Inhibición directa del tono vascular.
  4. Modificación del tono simpático.

(Lea También: Terapia Hormonal de Sustitución, Cáncer de mama)

Desventajas y riesgos

Los efectos desfavorables de los estrógenos son relativamente pocos, se pueden agrupar así:

  • Primero, Efectos sobre la coagulación : aumento de factores VII y X, aumento del fibrinógeno, disminución de la antitrombina III, y aumento de agregación plaquetaria, dichos fenómenos traerían un mayor aumento de la enfermedad tromboembólica. Las pacientes con antecedentes de enfermedad trombo embólica tendrían una contraindicación para uso de estrógenos, aunque existen estudios contradictorios al respecto.
  • Segundo, Efecto sobre el sistema renina angiotensina, los cuales causarían un discretro aumento de la hipertensión.
  • Tercero, Efecto mineralocorticoide asociado con retención hídrica y aumento de peso. Al normalizarse el equilibrio hidrosalino se normaliza el peso ganado. Los estrógenos vuelven la mujer más activa y rápidamente el peso vuelve a lo normal.
  • Cuarto, Efecto oncogénico (riesgo de cáncer endometrial y cáncer de mama) que describiré en detalle más adelante.

Existen otras desventajas menos frecuentes que reajustando la dosis y controlando otros factores pueden volverse insignificantes:

  1. Hemorragias uterinas: es la más frecuente, aparece habitualmente en el período de descamación del tratatamiento cíclico y más raramente durante el curso del mismo. La intensidad de la hemorragia disminuye al avanzar la edad y disminuye con el uso de la terapia continua. Puede originar inquietud a la paciente y constituirse en causa de abandono del tratamiento. La hemorragia que se presenta en el período de descamación no es preocupante en cambio si ocurre en el curso del tratamiento obliga a estudio del endometrio con ecografía y biopsia endometrial.
  2. Aumento en la frecuencia de la histerectomía: se ha calculado una frecuencia mayor de histerectomía en mujeres con terapia frente a mujeres postmenopáusicas sin terapia.
  3. Colelitiasis: Estudios recientes no han demostrado aumento en incidencia de colelitiasis. Se ha dicho que losestrógenos se eliminan por la bilis, lo que unido a cierto grado de colestasis puede predisponer a litiasis.

Contra indicaciones absolutas de estrógenos

  1. Neoplasia estrógeno dependiente.
  2. Sangrado uterino de causa desconocida.
  3. Trombosis vascular reciente con o sin embolia.
  4. Insuficiencia hepática aguda.
  5. Enfermedad vascular cerebral hemorrágica o trombótica posterior al uso de estrógenos.

Contraindicaciones relativas

  1. Antecedente de neoplasia estrógeno dependiente
  2. Hepatopatía crónica
  3. Leiomiomas de grandes elementos
  4. Endometriosis
  5. Antecedente de tromboflebitis o tromboembolia
  6. Evento vascular cerebral
  7. Infarto agudo del miocardio reciente
  8. Enfermedad pancreática
  9. Enfermedad vascular
  10. Mastopatía quística
  11. Hiperlipidemia familiar.

Riesgo Oncológico

Los riesgos oncológicos principales de la terapia hormonal de sustitución son riesgo de cáncer endometrial y cáncer de mama.

Cáncer Endometrial

Un estímulo estrogénico sostenido y no opuesto por progestágenos desempeña un papel importante en el origen de un adenocarcinoma de endometrio o de sus precursores como la hiperplasia simple y la hiperplasia atípica adenomatosa.

El carcinoma de endometrio es considerado como una hiperplasia hormonodependiente.

Existen dos tipos de carcinoma de endometrio: Uno hormonodependiente altamente asociado a concentraciones altas de estrógenos o en aquellas pacientes con rasgos predisponentes como obesidad, diabetes, hipertensión y uso de estrógenos sin oposición de progesterona.

En el carcinoma endometrial secundario a uso de estrógenos la paciente tiene caracteres fenotípicos diferentes a los clásicos, puede ser delgada, no hipertensa y no presentar diabetes.

Además histológicamente se caracteriza por ser bien diferenciado, limitado al endometrio, superficialmente invasor y tiene buen pronóstico.

El otro tipo de carcinoma no es hormonodependiente, se origina en un endometrio atrófico sin la influencia hormonal directa. Se relaciona con edad avanzada, deficiencias en la inmunidad y es muy indiferenciado.

El riesgo de producción de carcinoma endometrial por uso de estrógenos depende de la dosis empleada y la duración del tratamiento. El riesgo varía entre 1.7 y 15.

El riesgo relativo de cáncer disminuye con el agregado de progesterona, alcanzando cifras similares o inferiores que las de las mujeres que nunca han recibido hormonoterapia. Las progesteronas disminuyen la mitosis e inducen transformación secretora y descamación endometrial.

Para evitar la hiperplasia la adición de progesterona debe ser entre 12 y 14 días.

Una modalidad terapéutica:

Que busca disminuir la hiperplasia y lograr inducir la amenorrea es dar medicación con estrógenos y progesterona continuos sin descanso, aunque a veces se presenta sangrados en pintas inter-menstruales o spoting.

El riesgo de cáncer endometrial aumenta con la obesidad un sobrepeso de 10 a 12 kilogramos, el riesgo es 3 veces mayor y se puede incrementar hasta 10 veces más cuando el sobrepeso es mayor que el antes citado.

El estrógeno estimula la división celular endometrial, la proliferación celular porque el estrógeno sérico está incrementado, debido a la conversión periférica de andrógenos suprarrenales a estrógenos, asociado a disminución de globulina transportadora de estrógenos, lo que condiciona una mayor cantidad de estrógenos biodisponible.

Existe aumento de factor de crecimiento epidérmico el cual estimula la proliferación del estroma endometrial.10

Terapia de reemplazo hormonal en pacientes tratadas por cáncer endometrial

No existen datos específicos que permitan recomendar terapia estrogénica en pacientes tratadas por cáncer endometrial.

El Colegio Americano de ginecólogos y obstetras dice que las pacientes con historia de cáncer endometrial pueden recibir estrógenos, con las mismas indicaciones habituales de su uso y siempre que la paciente asuma sus riesgos.

Si la paciente no tiene evidencia de enfermedad la terapia estrogénica no debe inducir una recidiva. Si la paciente posee células tumorales estrógeno dependientes puede evidenciar una recidiva más precoz.

Los factores pronósticos del cáncer endometrial conocidos como invasión miometrial, grado diferenciación y subtipo histológico ayudan a determinar el riesgo de persistencia tumoral y ayudan a tomar la decisión de dar terapia hormonal.

Generalmente una paciente intervenida por cáncer endometrial en etapa I no tendría inconveniente para recibir etrógenos. Una neoplasia bien diferenciada endometrioide y con invasión superficial el riesgo de recidiva será del 5 %.

Si la invasión miometrial es del 50% el riesgo se aumenta a 15%, pero si es del tipo papilar seroso el riesgo aumenta hasta 50%.

Se desconoce la necesidad o beneficio de agregar agentes progestacionales a la estrogenoterapia para pacientes histerectomizadas por cáncer endometrial11

El riesgo de cáncer endometrial se reduce si:

  1. El estrógeno se asocia a progestágeno
  2. Si la progesterona se usa por 12 a 14 días cada mes.
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