Evidencia Experimental y Epidemiológica en la Terapia Hormonal de Reemplazo Transdérmica

Efectos De La Terapia Hormonal: Discusión

Existe evidencia experimental y epidemiológica que el cardioprotector de la terapia hormonal de reemplazo compromete a las diferentes fracciones de lípidos séricos (13). El estudio PEPI encontró que la THR con o sin progestinas disminuía las LDL de un 14.5 a 17.2 mg/Dl y que los estrógenos solos aumentaban las HDL en un 5.6% (9). Menopausia quirúrgica practicada en primates los estrógenos y progestinas reducen la arterioesclerosis aórtica aun con niveles disminuidos de HDL. (14). En estudios a largo plazo la vía oral las HDL no difieren en terapia sola o en combinación con progestágenos (15). Otros estudios europeos con americanos confirman una disminución del infarto y del ACV en mujeres que reciben THR (16).

Estudios angiográficos sobre estenosis coronaria mostraron reducción con la terapia hormonal de reemplazo con diferencias significativas sobre los controles (17) Tabla No. 6

Tabla No. 6. Arteriosclerosis coronaria t TRH

Autor	Año	Tipo de estudio	Muestra	Características	Riesgo Estim+
Hong	1993	Corte _longitudinal	Usuaria = 18	Estenosis coronaria	0.13
			No Usuaria=72
Sullivan	1988	Casos- controles	1.444	Estenosis >70%	0.44*
Gruchow	1988	Corte _	Usuaria=54	Oclusión severa	0.37
		Longitudinal	No usuaria=154	Oclusión moderada	0.59*
Mc Farland	1989	Casos- controles	137	Estenosis > 70%	0.50

+Riesgo Estimado * p<0.05

La vía transdérmica ofrece una disponibilidad de 17 beta estradiol directamente en la circulación y al evitar el primer paso hepático disminuye él estimulo sobre las enzimas hepáticas y por lo tanto no estimula cadenas protéicas como el agiotensinógeno, no aumenta los triglicéridos y no favorece la formación de cálculos biliares (18).

Existe evidencia que la vía transdermica como la oral mejora los síntomas agudos de la menopausia (19), útil en la prevención y manejo de la osteoporosis (20), sin embargo los estudios iniciales no mostraron modificaciones en los lípidos lo que hizo pensar que no tendría efecto cardioprotector. Actualmente son diferentes los estudios que confirmar los cambios favorables de la vía parenteral en el perfil lipidico, incrementando las HDL y disminuyendo las LDL tanto en implantes (21), percutáneo (22) o transdérmica (23).

El efecto cardioprotector no solo depende de las fracciones lipídicas (30%) sino de todos los componentes endoteliales (70%) donde los estrogenos juegan un papel fundamental y donde vale la pena destacar:

1. Acción calcioantagonistas en miocitos aislados.

2. Propiedades antioxidantes sobre la LDL oxidada.

3. Rfecto vasodilatador por acción sobre el factor relajante derivado del endotelio (EDRF) u oxido nítrico (NO).

4. Efecto sobre sustancias vasoconstrictoras en el endotelio como las Endotelinas, Angiotensina II, Enzima convertidora de angiotensina, Protaciclina.

5. inhibidor de la aterogénesis por un lado incrementando los receptores a la HDL y por el otro bloqueando la adherencia leucocitaria y el proceso inflamatorio de las células en espuma.

6. Modula los efectos simpáticos y parasimpáticos a nivel de los vasos.

7. Mejora el flujo sanguíneo no solo a nivel coronario sino cerebral. ( 24, 25).

Existe la creencia que la THR produce un aumento de peso, son varios los estudios sobre el tema donde en general no hay diferencias significativa ni a corto ni a largo plazo, aunque en forma fisiológica existe un discreto aumento de peso después de la menopausia. En él presenta estudio muestra una tendencia en el grupo A ( transdérmico una vez x semana), otros estudios confirman que la vía transdermica disminuye tanto la masa grasa como la magra, cuando se compara con la vía oral (26).

Se han descrito modificaciones en el aparato cardiovascular a nivel de disminución del pulso y la Tensión arterial en mujeres hipertensas (27,28). Si bien el estudio confirma una disminución del pulso, sin modificaciones significativas en las tensiones asistólicas y diastólicas, evidencia un discreto aumento en la tensión arterial media.

Elevaciones de la Insulina se han encontrado en mujeres con ECV. Durante la postmenopausia hay una disminución en la secreción de insulina pero una elevación plasmática debida a la resistencia a nivel periférico. Esta resistencia a la insulina se ha asociado a una constelación de alteraciones metabólicas que incluyen Hipertensión, Obesidad, Hipertrigliceridemia, <HDL, >LDL, aterogenesis, aumento del factor antifibrinolítico PAI-1.

Los estrógenos y la progesterona promueven la secreción de insulina y reducen la resistencia a la Insulina (29). La terapia con estradiol mejora la resistencia a la insulina mientras que los estrógenos conjugados, etinil estradiol y progestágenos sintéticos pueden modificar los pruebas de tolerancia a la glucosa por acción sobre la insulina. Los estudios por vía transdermica han demostrado una disminución en la resistencia a la insulina y como consecuencia una disminución de la glicemia sérica como se confirma en el presente trabajo (30).

Una de las características de la vía transdérmica:

Es la de evitar el primer paso hepático siendo útil en mujeres fumadoras, hipertrigliceridemias, con factores de riesgo de enfermedad biliar o cálculos biliares, polifarmacia y recientemente en transplante hepático (31). En general la experiencia en esta área demuestra que los marcadores de función hepática no se altera ni a corto ni a largo plazo como se confirma también en este estudio (32).

Las diferentes fracciones lipídicas se han utilizado como marcadores de la función cardiovascular y se ha podido demostrar que la THR con estrogenos conjugados solos elevan las HDL en un 9-13% y disminuyen la LDL en 12-19%, protegiendo el infarto del miocardio en un 50% (33). Se reconoce que la vía oral muestra una tendencia a elevar los triglicéridos y que por el contrario la vía transdermica no lo modifica (34).

El presente trabajo evidencia una diminución en ambos regímenes terapéuticos a nivel del Colesterol Total _9%, las LDL _9% a 13%, triglicéridos _ 6.%. Las HDL no sufrieron modificación y por el contrario tuvieron una disminución _1.19% confirmando los hallazgos de otros autores (35,36). Sí bien la literatura informa de una disminución de la lipoproteinas con la THR otras investigaciones no han encontrado cambios en la Lipoproteína A y B, el presente trabajo muestra una disminución en la Lipoproteína A -9% y paradójicamente un aumento del 10% en la Lipoproteína B (37). Indice aterogenico….

Al comparar con el estudio francés se aprecia:

La vía transdermica por lo tanto en su forma de una vez por semana o dos veces por semana dada sus características de entrega del 17 beta estradiol, mantiene sus efectos positivos disminuyendo el colesterol, las HDL aumentando las HDL sin efecto sobre los triglicéridos (38).

Esta ventaja es debida a su nulo efecto sobre la lipoproteinas de muy baja densidad (VLDL) que deberán ser metabolizadas en el Hígado. Si bien la hipertrigliceridemia parece ser no aterogénica (excepto la de origen familiar), si se encuentra asociada con aumento de factores de coagulación (VII, VIII, X) y de la fibrinolisis. Estudios recientes confirman que la vía transdermica no modifica los factores de coagulación (39).

Conclusión

Se puede afirmar que la vía transdermica una o dos veces por semana, disminuir la Tensión arterial, el pulso, sin modifican las pruebas funcionales hepáticas. A nivel de las fracciones lipidicas baja el colesterol, las HDL, los Trigliceridos y Lp(a) sin modificar la Lp(b).

Agradecimientos

AL Instituto de investigación internacional de Laboratorios Wyeth International por el apoyo logístico, a la Unidad e Epidemiología del Instituto Nacional de Cancerología por su colaboración estadística y al Laboratorio Siplas por su dedicación al programa.

Este trabajo fue respaldado por los fondos de Investigación Internacional de Laboratorios Wyeth Inc.

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