Ateromatosis

Fisiopatologia

La enfermedad arterial coronaria es la causa más frecuente de muerte en adultos de países desarrollados. La incidencia de esta enfermedad en mujeres tiene una relación sorprendente con la menopausia ya que es mucho más común una vez ocurre esta. Dentro de los principales beneficios de los estrógenos en la prevención de la enfermedad coronaria, está el papel de estos en relación con las lipoproteínas plasmáticas. Es por eso importante revisar los aspectos fisiológicos de las mismas para entender posteriormente la fisiopatología de la ateromatosis.

Las lipoproteínas son partículas que transportan lípidos hidrofóbicos (colesterol y triglicéridos) en el plasma, cubriéndolos con una superficie hidrofílica constituida por lípidos y proteínas especiales como son las apoproteínas. La función de estas es ayudar a solubilizar la grasa del torrente sanguíneo. (7)

Clásicamente se han dividido según su densidad, encontrándose lipoproteínas de baja densidad, (LDL) de muy baja densidad (VLDL) y de alta densidad (HDL).

La ingestión de grasas por acción de las lipasas grasas y pancreáticas, forman colesterol, triglicéridos y ácidos grasos libres. Los quilomicrones que son sintetizados en el intestino, transportan la grasa de la dieta al corazón, hígado, músculo y tejido adiposo. En estos sitios, los triglicéridos son separados de los quilomicrones por acción de una enzima insulino dependiente llamada la lipoproteín-lipasa. Los triglicéridos son también sintetizados en el hígado a partir de carbohidratos y ácidos grasos libres. Las VLDL transportan triglicéridos y metabólicamente forman lipoproteínas de densidad intermedia (IDL) y las LDL. Las HDL son secretadas en el hígado o derivados a partir de los quilomicrones o del cataclismo de las VLDL. (8)

Las lipoproteínas juegan un papel importante en la presencia o no de enfermedad coronaria:

Las VLDL y las LDL agravan el pronóstico, mientras que las HDL pueden remover el colesterol de las placas de ateroma y competir con las LDL, siendo así elementos de buen pronóstico. (1)

Otro papel de las HDL se refleja en el hecho de que muchos de los lípidos presentes en ellas están utilizándolas como “estación” de paso. Por ejemplo, las HDL transportan lípidos que entran o salen de grandes partículas para ayudarles a remoderlarse, conforme sus núcleos de triglicéridos se desprenden. Así las HDL aceptan los lípidos superficiales de grandes partículas como fosfolípidos y colesterol libre. (7)

En la actualidad se incluye una nueva partícula en la perspectiva clínica. Se trata de una partícula apo B100 que tiene una proteína adicional unida en su superficie. Inicialmente fue detectada como un antígeno dentro de la fracción LDL y por eso se le designó el nombre de antígeno de lipoproteína, hoy conocida como lipoproteína (a) o Lp(a). Esta importante partícula tiene una estrecha relación con la aterosclerosis y su incremento parece ser una de las causas más frecuentes de cardiopatía arterial coronaria familiar. (7)

La lesión fundamental de la aterosclerosis es la placa ateromatosa, también denominada placa fibrosa o fibrolipídica. Al aspecto macroscópico son placas blancas amarillentas que protruyen hacia la luz de la arteria y ordinariamente tienen un tamaño entre 0.3 y 1.5 cm de diámetro. El centro de las placas más grandes contiene un líquido grumoso amarillo, llamado ateroma. (2)

Figura 1.
Metabolismo de las Lipoproteínas

Robbins. Patología Estructural y Funcional. 4a. Edición

La distribución de las placas ateromatosas en los seres humanos tiende a ser constante y más frecuente en la aorta abdominal que en la torácica. En orden descendente los vasos más afectados son las arterias coronarias, poplíteas, aorta descendente, carótidas internas y polígono de Willis. (2)

Histológicamente, la placa de ateroma tiene tres componentes esenciales: 1. Células con fibras musculares lisas, macrófagos y leucocitos. 2. Tejido conjuntivo con colágeno, fibras elásticas y proteoglicanos. 3. Depósito de lípidos intra y extra celulares.

Las placas se componen de una parte superficial o cubierta fibrosa constituida por las células musculares lisas, con algunos leucocitos, una zona celular debajo y a los lados de la cubierta formada por macrófagos, linfocitos T, y un núcleo más profundo, necrótico constituido por material lipídico, hendiduras de colesterol, restos celulares, células espumosas cargadas de lípidos y fibrina. La parte lipídica es fundamentalmente colesterol y ésteres de colesterol. (6)

Ross y Glomset en 1976, proponen la hipótesis a la agresión, modificada en 1986 la cual afirma que las lesiones de aterosclerosis se inician como respuesta a algún tipo de agresión endotelial. (8) La lesión bien sea sutil o llamativa del endotelio produce un aumento de la permeabilidad a los constituyentes del plasma como los lípidos, permitiendo la adherencia de plaquetas y monocitos de la sangre al endotelio o al tejido conjuntivo subendotelial.

(Lea También: Estrógenos: Efecto Protector)

Los factores liberados de las plaquetas activadas o de los monocitos:

Son los causantes de la migración de células musculares lisas desde la capa media hasta la íntima. Las células musculares lisas sintetizan componentes de la matriz extracelular llevando finalmente a la formación de la placa ateromatosa. (2, 6, 8)

Hoy se sabe que la lesión endotelial es la causa de la proliferación del músculo liso. La hiperlipidemia crónica por sí misma puede iniciar la lesión endotelial, a la vez que factores de riesgo, como la hipertensión, el tabaquismo y alteraciones endoteliales secundarias a flujo turbulento. La proliferación del músculo liso hacia la íntima se relaciona con la presencia de diversos mitógenos del músculo liso celulares o séricos.

El principal de éstos es el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), el cual se encuentra en los gránulos alfa de las plaquetas y es liberado después de la adhesión de las mismas a los focos de lesión. El PDGF no sólo es producido por las plaquetas sino también por macrófagos, células endoteliales y células musculares lisas, todas estas implicadas en la aterosclerosis. Existen otros posibles factores de crecimiento relacionados con la proliferación de músculo liso, como son el factor de crecimiento fibroblástico (FGF), factor de crecimiento epidérmico (EGF) y factor de crecimiento transformante alfa (TGF – alfa).

Como se comentó anteriormente, las células musculares lisas son las que producen los componentes extracelulares de la placa ateromatosa. Estas células acumulan grandes cantidades de colesterol y junto con los macrófagos, que han infiltrado, dan lugar a las células espumosas de la placa. Los monocitos se adhieren al endotelio en las primeras fases de la hipercolesterolemia donde migran hacia la íntima y se transforman en macrófagos cargados de lípidos.

En las lesiones, los macrófagos almacenan gotas de lípidos y reesterifican el colesterol:

Transformándose así en células espumosas. A su vez, los macrófagos producen sustancias involucradas en la progresión de las lesiones, como son la interleucina 1 (IL-1), factor de necrosis tumoral (TNF), los cuales aumentan la adhesión de los leucocitos a la placa. (6, 8)

Otro aspecto fundamental de la hipótesis de la reacción a la agresión, es la hiperlipidemia. La elevación de los niveles plasmáticos de LDL aumenta su velocidad de penetración en la pared arterial. Cuando la íntima se expone a concentraciones elevadas de LDL se favorece la formación de células espumosas. La hiperlipidemia por sí sola puede afectar directamente a las células endoteliales, sin producir erosiones, causando aumento de la permeabilidad y aumento en la adhesión de los monocitos.

Las LDL cuando son oxidadas por acción de los macrófagos, causan efectos potenciales en la formación de las lesiones como es el aumento de la permeabilidad endotelial y daño en el mismo, lesión del músculo liso y estimulación de la formación de células espumosas. (2)

Figura 2.
Placa Ateromatosa

Robbins. Patología Estructural y Funcional. 4a. Edición