Incontinencia Urinaria Mixta

Puede ser definida como aquella condición en que la pérdida involuntaria de orina se produce por un doble mecanismo de hiperactividad del detrusor e incompetencia de los mecanismos esfinterianos (Tabla 1).

Tabla 1. De prevalencias por tipo de incontinencia urinaria

IUE: Incontinencia urinaria de esfuerzo; IUU: incontinencia urinaria
de urgencia; IUM: incontinencia urinaria mixta.

Frecuencia

La frecuencia de los distintos tipos de incontinencia ha sido estudiada en trabajos epidemiológicos, por medio de encuestas o entrevistas. La población estudiada ha sido seleccionada aleatoriamente en unos estudios 8,38 y en mujeres de mediana edad 4, ancianas 3,5, menopáusicas6 en otros. Las respuestas recogen los síntomas que presentan de incontinencia urinaria de esfuerzo pura, de urgencia y mixta, justificados posteriormente por el estudio clínico de las pacientes.

Por comparación, se recoge que es más frecuente la incontinencia de urgencia en la mujer. Sin embargo, dependiendo de las características de la muestra estudiada, se puede observar una desviación en los resultados como ocurre en el trabajo de losif 6 sobre mujeres postmenopáusicas, en las que hay mayor prevalencia de incontinencia urinaria de urgencia.

En algunos estudios se observa que el predominio de tipo de incontinencia varía según la edad. Con la edad aumenta la frecuencia de incontinencia urinaria de urgencia 7,40 y mixta.7

Investigaciones sobre poblaciones de mujeres jóvenes y nulíparas (estudiantes) muestran incontinencia urinaria de esfuerzo ocasional en el 51-52% y, diariamente, en el 5-16%.42-43

Validando los datos recogidos por cuestionario con la exploración clínica y urodinámica, Sandvik encuentra que hay una baja especificidad de diagnóstico por encuesta en cuanto a la incontinencia urinaria mixta; se observa que ésta está sobrevalorada y, que posiblemente, sean diagnosticadas incontinencias urinarias de esfuerzo como mixtas.44

Diagnóstico

Frecuentemente requiere una historia clínica meticulosa y un examen físico completo. Generalmente se necesita completar el estudio con alguna exploración urodinámica.

Historia clínica

El valor de la historia es discutido, sobre todo, para los síntomas de urgencia 45-47, aunque se considera válida para distinguir una incontinencia, y así poder determinar un estudio urodinámico razonado48. La historia clínica tiene una sensibilidad de 73,5-77,9%45,49 y una especificidad de 38.7-55.2%45,49 para el diagnóstico de la incontinencia urinaria de urgencia, mientras que la sensibilidad es de 78-90.6%48-49 y la especificidad es de 51,1-84%48-49 para el de la incontinencia urinaria de esfuerzo.

Predominantemente, se recogen los datos relacionados con la fuga urinaria, los trastornos miccionales asociados y los antecedentes urológicos de interés.

(Lea También: Tratamiento de la Incontinencia Urinaria en la Menopausia)

Características de la pérdida de orina

La cantidad y circunstancias en que se origina, orientan hacia el tipo de incontinencia. En favor de la incontinencia urinaria de esfuerzo resulta que la pérdida de orina sea breve, escasa, sin ir precedida de sensación de necesidad, coincidente con los esfuerzos, sin relación con el grado de replección vesical. Al contrario, en la incontinencia urinaria de urgencia, la cantidad varía de unas gotas a una micción completa, irreprimible, relacionada con estímulos desencadenantes (cambios de posición, tocar agua, etc.), precedida de sensación de necesidad, incluso dolor en hipogastrio, y con cierto grado de replección vesical.

Trastornos miccionales asociados

Se recoge la semiología de la micción. Frecuencia miccional aumentada, polaquiuria, nicturia, enuresis nocturna, urgencia y disuria pueden referir un substrato infeccioso o inflamatorio.

Antecedentes urológicos de interés

Las mujeres incontinentes tienen más frecuentemente antecedentes de infecciones urinarias de repetición40, litiasis, o intervenciones quirúrgicas sobre el tracto urinario inferior. La enuresis en la infancia se relaciona con la inestabilidad vesical 48,50.

Historia ginecológica

También orienta hacia factores que puedan considerarse desencadenantes. Hay factores obstétricos y ginecológicos que se consideran “de riesgo” de aparición de incontinencia urinaria posteriormente. Incluyen:

Características de los partos

Se observa una correlación entre el parto y la incontinencia urinaria de esfuerzo positiva 8,40,51-52.

También se ha estudiado la relación de incontinencia con la aplicación de fórceps, peso del recién nacido (>3.500 g), primiparidad tardía53 y aparición de una incontinencia urinaria transitoria en el embarazo, parto y puerperio.

Menopausia

Se refiere a la alteración hormonal como factor favorecedor de la aparición de incontinencia. Cambios en el tejido conectivo que afectan a la composición de las fibras de colágena de la fascia endopélvica 26,54, han sido detectados en las que desarrollan el síntoma.

* Envejecimiento.

Influye por los cambios degenerativos que se van produciendo con la edad40,53.

* Dificultad en las relaciones sexuales o padecimiento de fuga urinaria en las relaciones sexuales55.
* antecedentes quirúrgicos ginecológicos: corrección de prolapsos, histerectomías53.

Anamnesis General

Se recoge aquellas enfermedades o situaciones que puedan repercutir en la mujer incontinente:

• Malformaciones congénitas conocidas
• Enfermedades sistémicas como la diabetes, obesidad, enfermedades neurológicas, enfermedades obstructivas que cursan con tos crónica 40,53, problemas de incontinencia fecal o de    estreñimiento53, enfermedad cardiovascular.
• Traumatismos, sobre todo a nivel medular.
• Medicaciones que interfieran el control nervioso del tracto urinario inferior: diuréticos, anticolinérgicos, antidepresivos, de los canales del calcio bloqueantes, etc.
• Hábitos como la ingesta de líquidos (cantidad y tipo) y la frecuencia miccional.
• Antecedentes familiares de incontinencia urinaria. Se ha visto una relación entre una historia familiar de incontinencia con la aparición en la mujer incontinente. Posiblemente sea por influencia genética, comportamental y/o cultural40.

Exploración clínica

Con la exploración física se trata de comprobar la incontinencia las condiciones en que aparece.

Es conveniente realizarla con vejiga llena (conveniente volumen > de 250ml33), en posición ginecológica y en bipedestación, añadiéndose pruebas estimuladoras si son necesarias.

Para objetivar la gravedad de la pérdida de orina se realiza el pad-test o pesada de compresas, que se realiza en un período variable, de 40 a 48 horas. Se considera suficiente realizarlo en el intervalo de una hora con una sede de ejercicios estandarizados (ICS), considerados equivalentes a actividades cotidianas para la mujer. (Lea También: Incidencia y Factores Asociados a la Incontinencia Urinaria Oculta )

Para determinar el grado de movilidad uretrovesical, se recurre a:

• Prueba de la elevación del cuello vesical (test de Bonney), teóricamente podría evidenciar la repercusión que puede tener hacia la actitud terapéutica, pero su utilidad es discutida 56 (Figura 11),
• Q-tip test, se observa la angulación de la varilla colocada en la uretra con el plano horizontal en reposo o esfuerzo47.

La valoración del fallo del suelo pélvico pasa por la observación de los elementos de prolapso urogenital y su repercusión sobre la aparición de incontinencia. Es posible que al rechazar el elemento prolapsado, manualmente o mediante un pesario, pueda aparecer una incontinencia enmascarada por el efecto obstructivo del prolapso. El 59% de las mujeres portadoras de un prolapso severo ocultan una incontinencia urinaria, objetivable urodinámicamente57.

Exploraciones complementarias

Sirven para determinar el tipo de incontinencia. Para ello, los métodos de elección son las exploraciones urodinámicas, bien de forma aislada o conjuntamente.

Diagnóstico del tipo de incontinencia

El diagnóstico de la incontinencia urinaria de esfuerzo genuina se apoya en las pruebas:

• La prueba de esfuerzo, haciendo toser a la paciente varias veces para observar la repetitividad con los esfuerzos,
• Test de Bonney positivo, cuando desaparece la fuga con la elevación del cuello vesical,
• Pad-test, que valora la gravedad de la pérdida urinaria,
• Cistometría, con llenado rápido y test de estimulación, para descartar inestabilidad del detrusor,
• Perfil uretral, en el que aparecen presiones de cierre disminuidas, acortamiento de la longitud funcional uretral y un grado de transmisión disminuido58. No es fundamental para el       diagnóstico pero sí para la elección de la técnica quirúrgica, para dirigir la corrección del fallo metial.
• Pressary-test. Es un método preoperatorio con valor pronóstico, puesto que al colocar un presario en vagina y rechazar los elementos prolapsados se valora la repercusión de la separación de dicha distrofia genital en relación con la aparición de incrulinencia urinaria.

El diagnóstico de la inestabilidad vesical reside principalmente, en la cistometría para objetivar una hiperactividad del detrusor; en esta prueba se detecta

• Aparición de contracciones involuntarias, durante el llenado, mayores de 15 cm de agua (según la I.C.S.).
• Capacidad vesical disminuida
• Compliancevesical disminuida
• Las orinas residuales pueden estar aumentadas