Otras exploraciones en la Incontinencia Urinaria en la Menopausia

No son imprescindibles habitualmente en nuestra consulta diaria.

Electromiografía

Sirve para evaluar la integridad de la unidad neuromuscular, mediante unos electrodos colocados en el territorio a explorar. Puede emplearse simultáneamente con otras exploraciones urodinámicas (ICS). Refleja el comportamiento sincrónico del detrusor y el mecanismo de cierre. Registra potenciales de acción, generados por el estímulo del músculo estriado, y la conducción nerviosa (períodos de “latencia”). Detecta el valor funcional de los esfínteres y posibles lesiones neurológicas periféricas.32

Cistoscopia

Su utilidad es descartar patología vesical, por visión directa de la superficie intracavitaria, así como el comportamiento de las paredes vesicales y del cuello vesical durante el llenado.33

Sonografía

Hay estudios realizados con distintas vías de abordaje, pero su aplicación aún está lejos de ser útil.34

Patología

Concepto

Según la ICS: “La incontinencia urinaria es la pérdida involuntaria de orina, a través de la uretra, objetivamente demostrable, y que constituye un problema social e higiénico para la mujer”.

De la definición se destaca que es involuntaria, a través de la uretra, y que se ha de demostrar objetivamente por algún método clínico.

Clasificación

El desarrollo y sofisticación de las exploraciones urodinámicas ha hecho posible distinguir las alteraciones del detrusor y del mecanismo de cierre uretral. De acuerdo con los hallazgos modificadores, la ICS,35 diferencia:

Alteraciones en la función del detrusor

Alteraciones de la actividad valoradas por las contracciones del detrusor. Estas contracciones son medidas por la presión intravesical o, mejor, por la presión del detrusor, durante el llenado y la micción. Incluyen:

Hiperactividad del detrusor

En la fase de llenado, aparecen contracciones involuntarias del detrusor, que son imposibles de suprimir. Son espontáneas o provocadas, pudiendo ser el factor inductor el llenado rápido, cambios de posición, tos, marcha, saltos, etc.

Dentro de esta hiperactividad del detrusor se distingue el detrusor inestable y el detrusor hiperrefléxico. En el detrusor inestable se demuestra objetivamente la contracción durante el llenado; puede ser asintomático, y su presencia no traduce necesariamente alteración neurológica. El detrusor hiperrefléxico se debe a una alteración del control nervioso. La hiperactividad del detrusor suele acompañarse de una baja compliance vesical.

Hipoactividad del detrusor

No hay contracción durante el llenado, y ausencia o débilmente mantenida durante la micción. Refleja una anomalía del sistema nervioso y una ausencia completa de la coordinación central. Es el cuadro denominado vejiga autónoma. Se traduce en una alta compliance vesical.

Alteraciones en la función de cierre uretral

Hay una alteración del mantenimiento normal de la presión de cierre uretral positiva, durante el llenado, y aun en presencia de aumentos de presión intrabdominal. Incluye:

Hiperactividad del mecanismo de cierre uretral

Hay una contracción involuntaria ante la contracción del detrusor, o falla la relajación esperada durante la micción. Hay una asincronía o disinergia detrusor/uretral. El término disinergia detrusor/cuello vesical es usado al darse una contracción del detrusor junto con un defecto de apertura del cuello vesical, demostrado objetivamente.

Incompetencia del mecanismo de cierre uretral

Se da una presión de cierre uretral negativa, que puede ser persistente u ocasional. La forma persistente cursa con pérdida continua de orina. La forma ocasional puede ocurrir por un aumento de presión abdominal, incontinencia urinaria de esfuerzo genuina o pura, o por un fallo involuntario de la presión uretral en ausencia de actividad del detrusor, uretra inestable.

Desde el punto de vista sintomático, la ICS refiere

• Incontinencia de urgencia, que es la pérdida involuntaria de orina asociada con un fuerte deseo de micción (urgencia). La urgencia puede asociarse con dos tipos de alteración la urgencia motora, por hiperactividad del detrusor y la sensorial, por hipersensibilidad vesical

• Incontinencia de esfuerzo, que es la pérdida involuntaria de orina durante el ejercicio físico, y es objetivada como la pérdida involuntaria de orina que ocurre cuando la presión intravesical   excede a la presión máxima uretral, en ausencia de la contracción del detrusor. Puesto que la evaluación es aquí puramente sintomática, no cabe ponerle el apellido de genuina, hasta  que un estudio urodinámico la confirme como tal, sin mezcla de otros componentes, como ocurre en la forma mixta, que se comenta a continuación.

Cuando la pérdida involuntaria de orina se produce por un doble mecanismo de hiperactividad del detrusor e incompetencia uretral, se habla de incontinencia urinaria mixta.

Dentro de la disinergia del detrusor, Hodgckinson36 distingue tres grados:

• Disinergia latente. Muestra una contracción del detrusor que va acompañada de sensación de urgencia. Los anticolinérgicos suprimen el cuadro.

• Disinergia del detrusor “grado I”. La uretrocistografía recoge las contracciones del detrusor usualmAjte acompañadas con pérdida involuntaria de orina cuando la paciente está en posición erecta, raramente en horizontal. Suelen responder también a los anticolinérgicos.

• Disinergia del detrusor “grado II”. La uretrosistografía recoge las contracciones del detrusor usualmente acompañadas con pérdida involuntaria de orina cuando la paciente está en posición erecta, raramente en horizontal. Suelen responder también a los anticolinérgicos.

• Disinergia del detrusor “grado II”. La pérdida de orina es impredecible. Se da tanto en posición erecta como en horizontal. Puede ir acompañada o no de urgencia y la respuesta a los anticolinérgicos es incierta.

En cuanto a la incontinencia urinaria de esfuerzo, Blaivas37 realiza una clasificación, distinguiendo:

• Tipo 0. La historia es típica de incontinencia urinaria de esfuerzo, pero la pérdida de orina no se objetiva durante la exploración clínica ni urodinámica. El estudio videourodinámico muestra el cuello vesical y la uretra proximal situados por encima del borde superior de la sínfisis púbica, en reposo. Durante el esfuerzo descienden y se abren. Se piensa que la ausencia de fuga urinaria durante la exploración sea debida a la contracción voluntaria del esfínter estriado.

• Tipo I. El cuello vesical está cerrado en reposo y situado por encima del borde inferior de la sínfisis. Durante el esfuerzo el cuello vesical y la uretra proximal se abren y descienden no más de 2cm, y la fuga aparece durante el período de aumento de presión intraabdominal. Hay un cistocele asociado.

• Tipo IIA. El cuello vesical está cerrado en reposo y situado por encima del borde inferior de la sínfisis. Durante el esfuerzo, el cuello vesical y la uretra proximal se abren y desciende más de 2 cm, y hay un cistouretrocele evidente. La incontinencia urinaria aparece en los momentos de aumento de presión.

• Tipo IIB. El cuello vesical cenado y por encima del borde inferior de la sínfisis, durante el esfuerzo puede descender o no, pero la uretra proximal siempre se abre y muestra la incontinencia.

• Tipo III. El cuello vesical y la uretra proximal están abiertos, durante el reposo, en ausencia de la contracción del detrusor. La uretra proximal pierde su función esfinteriana. La pérdida urinaria puede resultar por efecto de la gravedad o por mínimos aumentos de presión intravesical.

Esta clasificación puede ayudar a considerar la técnica quirúrgica a elegir.

Etiología

De las incontinencias que interesan, bajo el punto de vista ginecológico, se recoge:

(Lea También: Incontinencia Urinaria Mixta)

Incontinencia urinaria de esfuerzo genuina

Definida como la pérdida involuntaria de orina, a través de la uretra, como resultado de aumentos repentinos de presión intrabdominal y en ausencia de actividad del detrusor.35

Aparece por:

• Insuficiencia esfinteriana uretral, que lleva a la caída de la presión uretral de cierre,
• Defecto de transmisión de presiones por una cervicocistoptosis, o
• Ambos mecanismos

Se considera responsables de esas alteraciones a factores obstétricos, y atrogénicos, constitucionales, menopausia o envejecimiento.

Incontinencia urinaria por inestabilidad vesical

Precisada como la pérdida involuntaria de orina, a través de la uretra, en la que se presentan contracciones no inhibidas del detrusor y provocando un aumento de la presión intravesical que excede a la presión uretral.

No toda inestabilidad vesical cursa con incontinencia urinaria. El aumento de la presión vesical, provocada por la contracción del detrusor, tiene que ser superior a la presión uretral para que haya fuga urinaria. La I.C.S. distingue los términos de urgencia y disinergia o inestabilidad del detrusor.

Urgencia, en la que se da el deseo repentino de micción, con o sin incontinencia. Puede ser: motora, por causa neurológica, psíquica o idiopática; o sensorial, por procesos imitativos, inflamatorios o degenerativos.

Disinergia o inestabilidad del detrusor

La aparición de contracciones involuntarias ocasionan fugas urinarias, acompañadas o no de sensación de urgencia. Las contracciones pueden aparecer espontáneamente o provocadas por la deambulación o el esfuerzos, etc.

Dentro de esta hiperactividad del detrusor se distingue el detrusor inestable y el detrusor hiperrefléxico. En el detrusor inestable se demuestra objetivamente la contracción durante el llenado; puede ser asintomático, y su presencia no traduce necesariamente alteración neurológica. El detrusor hiperrefléxico se debe a una alteración del control nervioso. La hiperactividad del detrusor suele acompañarse de una baja compliance vesical.

Hipoactividad del detrusor

No hay contracción durante el llenado, y ausencia o débilmente mantenida durante la micción. Refleja una anomalía del sistema nervioso y una ausencia completa de la coordinación central. Es el cuadro denominado vejiga autónoma. Se traduce en una alta compliance vesical.

Alteraciones en la función de cierre uretral

Hay una alteración del mantenimiento normal de la presión de cierre uretral positiva, durante el llenado, y aun en presencia de aumentos de presión intrabdominal. Incluye:

Hiperactividad del mecanismo de cierre uretral

Hay una contracción involuntaria ante la contracción del detrusor, o falla la relajación esperada durante la micción. Hay una asincronía o disinergia detrusor/uretral. El término disinergia detrusor/cuello vesical es usado al darse una contracción del detrusor junto con un defecto de apertura del cuello vesical, demostrado objetivamente.

Incompetencia del mecanismo de cierre uretral

Se da una presión de cierre uretral negativa, que puede ser persistente u ocasional. La forma persistente cursa con pérdida continua de orina. La forma ocasional puede ocurrir por un aumento de presión abdominal, incontinencia urinaria de esfuerzo genuina o pura, o por un fallo involuntario de la presión uretral en ausencia de actividad del detrusor, uretra inestable.

Desde el punto de vista sintomático, la ICS refiere

• Incontinencia de urgencia, que es la pérdida involuntaria de orina asociada con un fuerte deseo de micción (urgencia). La urgencia puede asociarse con dos tipos de alteración la urgencia motora, por hiperactividad del detrusor y la sensorial, por hipersensibilidad vesical.

• Incontinencia de esfuerzo, que es la pérdida involuntaria de orina durante el ejercicio físico, y es objetivada como la pérdida involuntaria de orina que ocurre cuando la presión intravesical excede a la presión máxima uretral, en ausencia de la contracción del detrusor. Puesto que la evaluación es aquí puramente sintomática, no cabe ponerle el apellido de genuina, hasta que un estudio urodinámico la confirme como tal, sin mezcla de otros componentes, como ocurre en la forma mixta, que se comenta a continuación.

Cuando la pérdida involuntaria de orina se produce por un doble mecanismo de hiperactividad del detrusor e incompetencia uretral, se habla de incontinencia urinaria mixta.

Dentro de la disinergia del detrusor, Hodgckinson36 distingue tres grados:

• Disinergia latente. Muestra una contracción del detrusor que va acompañada de sensación de urgencia. Los anticolinérgicos suprimen el cuadro.

• Disinergia del detrusor “grado I”. La uretrocistografía recoge las contracciones del detrusor usualmAjte acompañadas con pérdida involuntaria de orina cuando la paciente está en posición erecta, raramente en horizontal. Suelen responder también a los anticolinérgicos.

• Disinergia del detrusor “grado II”. La uretrosistografía recoge las contracciones del detrusor usualmente acompañadas con pérdida involuntaria de orina cuando la paciente está en posición erecta, raramente en horizontal. Suelen responder también a los anticolinérgicos.

• Disinergia del detrusor “grado II”. La pérdida de orina es impredecible. Se da tanto en posición erecta como en horizontal. Puede ir acompañada o no de urgencia y la respuesta a los anticolinérgicos es incierta.

En cuanto a la incontinencia urinaria de esfuerzo, Blaivas37 realiza una clasificación, distinguiendo:

• Tipo 0. La historia es típica de incontinencia urinaria de esfuerzo, pero la pérdida de orina no se objetiva durante la exploración clínica ni urodinámica. El estudio videourodinámico muestra el cuello vesical y la uretra proximal situados por encima del borde superior de la sínfisis púbica, en reposo. Durante el esfuerzo descienden y se abren. Se piensa que la ausencia de fuga urinaria durante la exploración sea debida a la contracción voluntaria del esfínter estriado.

• Tipo I. El cuello vesical está cerrado en reposo y situado por encima del borde inferior de la sínfisis. Durante el esfuerzo el cuello vesical y la uretra proximal se abren y descienden no más de 2cm, y la fuga aparece durante el período de aumento de presión intraabdominal. Hay un cistocele asociado.

• Tipo IIA. El cuello vesical está cerrado en reposo y situado por encima del borde inferior de la sínfisis. Durante el esfuerzo, el cuello vesical y la uretra proximal se abren y descienden más de 2 cm, y hay un cistouretrocele evidente. La incontinencia urinaria aparece en los momentos de aumento de presión.

• Tipo IIB. El cuello vesical cenado y por encima del borde inferior de la sínfisis, durante el esfuerzo puede descender o no, pero la uretra proximal siempre se abre y muestra la incontinencia.

• Tipo III. El cuello vesical y la uretra proximal están abiertos, durante el reposo, en ausencia de la contracción del detrusor. La uretra proximal pierde su función esfinteriana. La pérdida urinaria puede resultar por efecto de la gravedad o por mínimos aumentos de presión intravesical.

Esta clasificación puede ayudar a considerar la técnica quirúrgica a elegir.

Etiología

De las incontinencias que interesan, bajo el punto de vista ginecológico, se recoge:

Incontinencia urinaria de esfuerzo genuina

Definida como la pérdida involuntaria de orina, a través de la uretra, como resultado de aumentos repentinos de presión intrabdominal y en ausencia de actividad del detrusor.35

Aparece por:

• Insuficiencia esfinteriana uretral, que lleva a la caída de la presión uretral de cierre,
• Defecto de transmisión de presiones por una cervicocistoptosis, o
• Ambos mecanismos

Se considera responsables de esas alteraciones a factores obstétricos, y atrogénicos, constitucionales, menopausia o envejecimiento.

Incontinencia urinaria por inestabilidad vesical

Precisada como la pérdida involuntaria de orina, a través de la uretra, en la que se presentan contracciones no inhibidas del detrusor y provocando un aumento de la presión intravesical que excede a la presión uretral.

No toda inestabilidad vesical cursa con incontinencia urinaria. El aumento de la presión vesical, provocada por la contracción del detrusor, tiene que ser superior a la presión uretral para que haya fuga urinaria. La I.C.S. distingue los términos de urgencia y disinergia o inestabilidad del detrusor.

Urgencia, en la que se da el deseo repentino de micción, con o sin incontinencia. Puede ser: motora, por causa neurológica, psíquica o idiopática; o sensorial, por procesos imitativos, inflamatorios o degenerativos.

Disinergia o inestabilidad del detrusor

La aparición de contracciones involuntarias ocasionan fugas urinarias, acompañadas o no de sensación de urgencia. Las contracciones pueden aparecer espontáneamente o provocadas por la deambulación o el esfuerzo.