Tratamiento de trastorno de ansiedad en la mujer climatérica

Tratamiento

Intervenciones farmacológicas

Se han realizado pocos ensayos clínicos prospectivos de tratamiento de trastorno de ansiedad en la mujer climatérica que hayan documentado sistemáticamente la eficacia de las medicaciones y terapias psicosociales en este grupo etáreo.

Lo anterior obliga a utilizar la experiencia clínica en relación con la forma de iniciar un tratamiento farmacológico para un trastorno de ansiedad. La dosis inicial de la medicación debe ser menor que la utilizada en adultos jóvenes y los incrementos en las dosis deben de ser más lentos.

Es recomendable conocer detalladamente los antecedentes de trastornos de ansiedad de la paciente, los resultados alcanzados con tratamientos previos, monitorizar y evaluar el comportamiento de los síntomas actuales, reconocer el comportamiento diacrónico de los mismos, reconocer y actuar sobre las variables del entorno, para establecer un tratamiento ajustado a las necesidades particulares de cada paciente11.

Terapia de Reemplazo Hormonal (TRH)

La TRH constituye sin lugar a dudas un recurso farmacológico que contribuye al tratamiento de las pacientes climatéricas. Es recomendable una evaluación general de la paciente, conocer las indicaciones, riesgos y contraindicaciones de la TRH, así como el tipo de hormona, vía de administración y dosificación.

Otras medidas farmacológicas utilizadas como alternativas medicamentosas son la tibolona y los SERMs (Selective Estrogen Receptor Modulators) como el tamoxifeno y el raloxifeno.

Ansiolíticos

La decisión de iniciar un tratamiento con una medicación ansiolítica debe ser el producto de una cuidadosa evaluación, en la cual se consideren antecedentes de cuadros de ansiedad en la paciente, severidad de los actuales síntomas cognoscitivos y somáticos, la farmacocinética, farmacodinamia e interacciones medicamentosas de la medicación a prescribir.

Benzodiacepinas

Actúan sobre el complejo receptor GABAionóforo para cloro-benzodiacepina (GABAA) el cual al ser estimulado permite el ingreso de cloro, y ocasiona la hiperpolarización de la membrana postsináptica, produciendo el efecto inhibidor postsináptico clásico modulando la salida de otros neurotransmisores como dopamina, noradrenalina, serotonina, glutamato y otros12.

Para elegir bien una benzodiacepina debemos conocer sus características, tales como vida media, forma de metabolismo, potencia ansiolítica, grado de sedación, así como las pruebas de efectividad recogidas en ensayos clínicos.

Los pacientes de edad avanzada tienen más probabilidad de presentar mayor sedación, mayor tendencia a las caídas de la propia altura y deterioro de la concentración y del funcionamiento psicomotor. Pueden además ser más sensibles a la dependencia, al rebote y al deterioro de la memoria13.

Según el informe del grupo de trabajo sobre dependencia y toxicidad y abuso de las benzodiacepinas de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) “no hay datos que sugieran que un uso terapéutico a largo plazo de benzodiacepinas por parte de los pacientes dé lugar con frecuencia a una escalada de las dosis o a un abuso para fines no terapéuticos”.

Una vez se han utilizado las benzodiacepinas durante 6 a 8 semanas se necesita un plan de disminución gradual de la dosis y evitar la interrupción abrupta de la medicación para prevenir el síndrome de abstinencia14.

Buspirona

Es derivado de la azapirona y agonista parcial de la 5-HT1A. No actúa sobre el receptor del ácido gamma-amino butírico-benzodiacepina y tiene moderada acción sobre receptores de dopamina D2.

Produce menos somnolencia, menos deterioro psicomotor y tiene menos potencial de adicción comparado con las benzodiacepinas.

La Buspirona tiene un inicio de acción más lento lo cual puede ser inconveniente. Por ello parece ser más útil en pacientes ansiosos quienes no requieren un alivio inmediato de los síntomas.

Se requieren 2 a 3 semanas para apreciar el efecto total del medicamento. Dada su lento comienzo de acción, no es una medicación recomendable para situaciones pasajeras o específicas de ansiedad15.

Inhibidores selectivos de la reparación de serotonina (ISRS)

Los objetivos del tratamiento con los ISRS son reducir la intensidad de los síntomas de ansiedad, la frecuencia de las crisis de angustia, la ansiedad anticipatoria y tratar la comorbilidad como depresión asociada y evitación fóbica.

La fluoxetina, la sertralina, la paroxetina, la fluvoxamina y el citalopram han completado ensayos clínicos que indican que son eficaces en el tratamiento de los trastornos de ansiedad.

Los ISRS se reconocen como medicaciones más seguras, carecen de efectos anticolinérgicos clínicamente significativos, tienen menos efectos letales en sobredosis y menores efectos sobre la función cardiovascular, comparados con los antidepresivos tricíclicos.

La dosis de inicio debe de ser inferior a la que suele prescribirse a los pacientes con depresión, teniendo en cuenta que algunos pacientes pueden experimentar sensación inicial de aumento de la ansiedad.

Las dosis iniciales recomendadas para los ISRS son: fluoxetina 10 mg/dia o menos disponible en presentación líquida, sertralina 25 mg/dia, paroxetina 10 mg/dia, fluvoxamina 50 mg/dia y citalopram 10 mg/dia.

Las dosis estándar de mantenimiento, la cual se puede instaurar una semana después de la dosis de inicio es: fluoxetina 20 mg/dia, sertralina 50 mg/dia, paroxetina 20 mg/dia, fluvoxamina 100 mg/dia y citalopram 20 mg/dia.

En pacientes que no respondan al tratamiento con estas dosis estándar, después de 8 semanas antes de retirar y cambiar la medicación inicialmente escogida, se recomienda incrementar la dosis y observar la aparición de la respuesta.

El comienzo de acción puede requerir hasta 4 semanas y en algunos pacientes no se muestra una respuesta completa hasta las 8 semanas. La eliminación de los ISRS se realiza a través del metabolismo hepático, por lo tanto es necesario ajustar la dosis a pacientes con hepatopatía o disfunción hepática.

Se conocen descripciones de casos de síndrome de retiro causado por la suspensión brusca del tratamiento:

Consistente en mareo, descoordinación, cefalea, irritabilidad y náuseas. Por ello se recomienda una disminución gradual hasta su suspensión a lo largo de varias semanas.

Los principales efectos secundarios de los ISRS son: cefalea, aumento de la ansiedad, irritabilidad, náuseas y otros síntomas gastrointestinales, insomnio o somnolencia, disfunciones sexuales como alargamiento del tiempo para el orgasmo o anorgasmia, temblor fino distal. No hay evidencia de que los ISRS aumenten la conducta violenta o suicida.

Intervenciones psicosociales

Las intervenciones psicosociales tienen el fin de acercarse al aparato psicológico de las pacientes con el objeto de conocer la construcción de sus pensamientos, experiencias humanas que se constituyan en marcadores de contexto y que tengan influencia en la presencia y manifestación de la sintomatología ansiosa.

Las intervenciones psicosociales no son patrimonio de los estudiosos de metodologías de intervención psicoterapéutica.

Los médicos no psiquiatras y otros profesionales de temas relacionados con la salud mental están en condiciones de realizar intervenciones que movilicen en las pacientes pensamientos que tengan el potencial de convertirse en conductas saludables para manejar la ansiedad que se puede producir en este momento de la vida.

No se precisa de profundo conocimiento y extenso dominio de una técnica psicoterapéutica específica para acercarse y poder ayudar a mejorar la calidad de vida de estas pacientes.

Sin embargo resulta conveniente tener en cuenta, y por ello provechoso, hacer una breve referencia a los estudios realizados con el fin de conocer cuales son las recomendaciones básicas de intervención psicoterapéutica en los trastornos de ansiedad.

Terapia cognitiva

La Terapia cognitiva desarrollada por Aarón T. Beck de la Universidad de Pensilvania a comienzos de los años 60 y estudiada por Judith S. Beck y muchos otros investigadores, ha demostrado eficacia en el tratamiento de múltiples patologías psiquiátricas16. A la fecha no se encuentran referencias acerca de una técnica específica desarrollada y dedicada al tratamiento de la ansiedad en las mujeres climatéricas.

La terapia cognitiva ha sido empleada para el tratamiento de los trastornos de ansiedad y por su estructura conceptual y funcional se puede creer que ésta también ha de ser útil en el tratamiento de la ansiedad durante el climaterio. Faltan estudios que corroboren este presupuesto.

La terapia cognitiva en los trastornos de ansiedad incluye los siguientes elementos:

1. Psicoeducación
2. Vigilancia continua de la ansiedad
3. Entrenamiento en técnicas de relajación
4. Reestructuración cognitiva

La psicoeducación permite a la paciente identificar variables causantes o precipitantes de ansiedad. Esta identificación ofrece la oportunidad de revisar opciones de implementar cambios de conducta.

La vigilancia continua de la ansiedad facilita la identificación de estímulos internos y externos que producen sintomatología. El entrenamiento en técnicas de relajación facilita a la paciente la oportunidad de controlar, entre otras, el ritmo respiratorio y la tensión muscular derivada de la ansiedad.

La reestructuración cognitiva permite que la paciente conozca los pensamientos que sobrestiman la probabilidad de consecuencias negativas de su estado de ansiedad y origen probable de sus sensaciones de miedo.

En general, la terapia cognitiva precisa del desarrollo de empatía como elemento indispensable para establecer una buena relación de trabajo con la paciente.

Para establecer un marco de trabajo, resulta importante hacerse unas preguntas iniciales que sirven para entender a la paciente.

¿Cuál es el diagnóstico de la paciente?

¿Cuál es el problema corriente, cómo se desarrolló ese problema y cómo se ha mantenido?

¿Cuáles son las creencias asociadas con el problema y las reacciones (psicológicas, fisiológicas y de conducta) asociadas con el problema?

Es importante saber cómo la paciente desarrolló en particular ese cuadro de ansiedad.

Para lograrlo resulta de ayuda hacer una hipótesis a manera de pregunta.

¿Cuáles fueron sus experiencias tempranas que contribuyen con su problema de hoy?

¿Cuáles son sus creencias subyacentes fundamentales (incluyendo actitudes, expectativas y reglas) y pensamientos relacionados con el problema?

¿Cómo ella ha repetido o copiado las creencias disfuncionales?

¿Qué mecanismos de conducta, positivos y negativos ha desarollado alrededor del problema?

¿Qué visión tiene de ella misma, de otros, del mundo y de su futuro?

¿Qué estresores contribuyen a su problema psico-social o interfieren en su habilidad para resolver su problema?

La conceptulización de la paciente en términos cognitivos es crucial para determinar mayor eficacia y eficiencia en el curso del tratamiento y establecer una buena relación de trabajo medico-paciente resulta vital para el desarrollo del mismo.

Terapia de grupo

La terapia de grupo regularmente tiene lugar dentro de los marcos de los grupos de apoyo y autoayuda.

El tratamiento incluye un componente de estrategias de relajación y comunicación de experiencias individuales y formas de afrontamiento que puede ser útil para otros pacientes.

La terapia de grupo puede estar dirigida por un moderador, quien a manera de facilitador, permite la participación ordenada de las asistentes.

Terapia conyugal y familiar

El tratamiento de la pareja o del sistema familiar, permite identificar patrones de dependencia o interdependencia entre cónyuges o con otros miembros de la familia e identificar si existe un miembro de la familia en el papel de “salvador”. Dentro de la terapia conyugal y de familia es prudente revisar el estado de las relaciones interpersonales y reconocer el impacto que tienen al interior del sistema la presencia de los síntomas de ansiedad de la paciente.

En algunas pacientes se puede identificar alteraciones en el funcionamiento de sus relaciones conyugales y resulta recomendable explicar a los esposos las causas reconocidas de la presencia de la ansiedad en sus cónyuges. De manera que a través de este proceso educativo se pueda disminuir la frustración causada por la presencia de enfermedad de la esposa con las limitaciones que esta impone.

Además se puede involucrar al cónyuge en el apoyo que su esposa requiere en determinadas oportunidades, cambiando reconocidas reacciones de hostilidad por la situación de ansiedad. La educación de los familiares acerca de la naturaleza de la enfermedad y la inclusión de sus miembros como participantes activos quienes pueden aprender posibilidades reales de ayuda, suele ser beneficiosa.

El cónyuge como coterapeuta puede ser un agente catalizador en la mejoría de la paciente al tener la posibilidad de prevenir a su esposa de situaciones estresantes reconocidas potencialmente como capaces de producir ansiedad y comunicarle en forma temprana cuando detecte sintomatología ansiosa.

Referencias

• 1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth Edition. DSM IV. Washington, D.C., American Psychiatric Association, 1994.
• 2. Rodríguez Portales JA. Endocrinología Clínica. Publicaciones técnicas Mediterráneo. Santiago de Chile. 2000.
• 3. Yonkers K, Bradshaw K, Halbreich U. Oestrogens, progestins and mood en Mood disorders in women (Steiner M, Yonkers K, Eriksson E, eds), London: Martin Dunitz, 2000.
• 4. De Battista Ch, Smith D, Shatzberg A. Modulation of Monoamine Neurotransmitters by Estrogen: Clinical Implications. Gender Differences in Mood / Anxiety Disorders.
• 5. Schmidt P, Rubinow D. Menopause-Related Affective Disorders: A Justification for Further Study. Am J Psychiatry 1991; 148.
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• 7. Gibrán J. El Profeta. Sexta Edición. Editorial ABC. Bogotá, 1975.
• 8. Real Academia Española. Diccionario de la Lengua Española, Vigésima primera Edición, 1992.
• 9. Acosta Prada AS. Osteoporosis. Afrodita y Esculapio “Una visión integradora de la medicina de la mujer” Téllez Vargas J, Gaviria SL, Burgos de Taborda C. Nuevo Milenio Editores. 1ª edición 1999.

Bibliografía

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• 11. Nuland Sherwin B. Cómo nos llega la Muerte. “Reflexiones sobre la etapa final de la vida”. Editorial Norma 1995.
• 12. American Psychiatric Association. Psychiatric Self-Assessment & Review. Anxiety Disorders. 1999.
• 13. Salín Pascual RJ. Bases Bioquímicas y Farmacológicas de la Neuropsiquiatría. Mcgraw-Hill Interamericana. 1997.
• 14. Fuller MA, Sajatovic M. Manual informativo sobre medicamentos psicotrópicos. Media Luna. New York 2001.
• 15. Benzodiacepine Dependence, Toxicity, and Abuse: A task Force Report of the American Psychiatric Association. Washington. D.C., APA 1990.
• 16. Eison AS, Temple DL. Buspirona: Revisión de su farmacología y perspectivas actuales sobre su mecanismo de acción. Am J med; 80 (3B) 1-9. Mar 31 1986.
• 17. Beck JS. Cognitive Therapy. “Basis and Beyond” The Guilford Press. New York and London. 1995.