Uso de Estrógenos y Progestágenos en las mujeres peri y postmenopáusicas

Posición de la North American Menopause Society, NAMS, Miami, septiembre 2003

La suspensión del trabajo de estrógenosprogestágenos del estudio Women‘s Health Initiative (WHI), fue un hito en la historia de la terapia hormonal postmenopáusica. En respuesta, la North American Society of Menopause, NAMS, convocó un panel de expertos en terapia hormonal (TH) para que preparara un informe acerca de este tema.

Después de ser aprobado por el comité, el informe salió a la luz en octubre del 2002 en la reunión anual de la sociedad, esta vez en Chicago (Rev. Col. Menop. 2002;8:316).

Debido a la generación permanente de nuevos datos del estudio clínico acerca de la terapia hormonal postmenopáusica, el comité de la NAMS convoca a un segundo panel sobre TH para que preparara otro informe. El objetivo era presentar recomendaciones clínicas para el uso de terapia hormonal en las mujeres peri y postmenopáusicas. Como en el primer informe, toda la evidencia relevante fue considerada.

Después de ser aprobado por el comité de NAMS 2002-2003, este informe se liberó en septiembre 17 del 2003 en la reunión anual de la sociedad en Miami.

Miembros del panel

El panel de expertos del 2003 se compuso de reconocidos expertos clínicos e investigadores (miembros y no miembros de NAMS) en relevantes áreas del conocimiento en la salud de la mujer en la menopausia, e incluyó intigadores del WHI y de otros ensayos clínicos.

Todos los miembros del panel presentaron conflictos de interés en los dos años anteriores (se presentan al final del documento). NAMS agradece a las siguientes personas que sirvieron como asesoras del panel de expertos:

Panel Chair: Wulf H. Utian, MD, PhD, FACOG – Arthur H. Bill Professor Emeritus of Reproductive Biology and Obstetric and Gynecology, The Cleveland Clinic Foundation: president, Rapid Medical Resarch Inc., Cleveland, OH; NAMS Executive Director and Honorary Founding President, NAMS President 1989-1992, NAMS Board of Trustess 1989 – Present.

Peter Collins, MD, FRCP – Professor of Clinical cardiology, Departament of Cardiac Medicine National Heart and lLung Institute, Faculty of Medicine, Imperial College London, London, UK.

Bruce Ettinger, MD, FACP – Senior Investigator, Division of Research, Kaiser Permanente Medical Care Programa, Okland, CA; NAMS president 1996-1997, NAMS Board of Trustees 1993-1998.

J. Chris Gallagher, MD-Profesor of Medicine, Creighton University; Departament of Metabolism, St. Joseph´s Hospital, Omaha, NE; NAMS President 1994-1995 NAMS Board of trustees 1990-1996 and 2002-Present.

Margery L. S Gass, MD- Professor of Clinical Obstetrics and Gynecology, University of Cincinnati, OH NAMS 2002-2003 President, NAMS Board of Trustees 1999- Present; WHI and WHIMS investigator.

Morrie M. Gelfand, CM, MD- Professor of Obstetrics and Gynecology, McGill University; Honarary Chief, Departament of Obstetrics and Gynecology, The Sir Montimer B. Davis Jewish General Hospital; Co-Director, McGill University Menopause Clinic, Montreal, QC, Canada; NAMS 2001-2002 President, NAMS board of Trustees 1997-2003.

Victor W. Herrington, MD, MHSProfessor of Internal Medicine/Cardiology, Associate in Public Health Sciences, Wake Forest University School of Medicine, Wiston-Salem, NC; WHI and HERS investigator.

Mariam C. Limacher, MD- Professor of Medicine, division of Cardiovascular Medicine, University of Florida College of Medicine, Gainesville,FL; WHI and WHIMS Investigator.

Rogerio A. Lobo, MD- Williard C. Rappleye Professor of Obstetrics and Gynecology, Columbia University College of Physicians and Surgeons, New York, NY; NAMS Board OF Trustees 1989-1994.

B Lawrence Riggs, MD- Consultant in Endocrinology and Metabolism, Mayo Clinic and Foundation, Professor of Medicine, Mayo Medical Scholl, Minneapolis , MN.

Meir Stampfer, MD, Dr, PH-Professor of Epidemiology and Nutrition, Chair, Departament of Epidemiology, Harvard School of Public Healt, Boston. MA.

Marcia L. Stefanick, PhD-Asocciate Professor of Medicine, Associate Professor Obstetrics and Gynecology (by courtesy), Stanford University, Stanford Center for Research in Disease Prevention, Palo Alto, CA; HERS, WHI and WHIMS investigator, Chair, WHI Steering Committe.

Nancy Fuigate Woods, PhD, RN, FAANDean, School of nursing, Professor, Family and Child Nursing University of Washington, Seattle, WA; NAMS President 1999-2000, NAMS Board of Turstees 1997-2002; WHI Investigator.

Metodología

El panel del 2003 utilizó el informe del panel de expertos del 2002 como punto de partida. Dos bloques de preguntas clínicas fueron desarrollados por el panel. El primero compuesto por aquellas en las que hubo completo acuerdo previo; el segundo relacionado con el área de no consenso. Cada panelista completó el cuestionario mediante un método ciego (desconocía las respuestas de los otros panelistas). Las respuestas fueron recibidas en la oficina central de la NAMS, de nuevo en dos listas; aquellas con consenso y las otras sin consenso. Todas las respuestas se repartieron a todo el panel.

El panel revisó todas las respuestas por conferencia telefónica intentando alcanzar un consenso en cada una. En el desarrollo posterior del informe se hicieron múltiples bosquejos a través de internet. Se indicaron recomendaciones clínicas cuando se alcanzó un consenso a pesar de que hubiera opiniones diferentes. Esto último claramente sugiere áreas en las que se necesita investigación futura.

La primera pregunta clínica apuntaba a diferenciar el riesgo-beneficio de la terapia postmenopáusica con estrógenos (TE) y con estrógenos-progestágenos (TEP) para prevención de enfermedad y tratamiento de síntomas relacionados con la menopausia. El panel reconoció que la disposición de una mujer para aceptar ciertos riesgos de la TH varía cuando la terapia se usa para tratar síntomas existentes, que cuando se usa para prevenir a largo plazo un futuro problema. Además de reconocer que el desarrollo de ciertas enfermedades está relacionado con la edad. Esto es, que la TH es más aceptada para reducir síntomas cuando se planea a corto plazo, en una población más joven con menos prevalencia de riesgo. En contraste, el riesgo absoluto del uso en mujeres más viejas o a más largo plazo puede hacer la TH menos aceptable. Al panel se le pidió que tomara en cuenta esas consideraciones cuando desarrollaran sus recomendaciones.

Esta posición se enfoca en los productos aprobados por el gobierno para la prescripción de TE/TEP disponibles en los Estados Unidos y Canadá y no en preparaciones caseras de TE/ TEP, moduladores selectivos de receptores estrogénicos, SERMs, u hormonas disponibles sin prescripción (fitoestrógenos).

Referencias claves de esas recomendaciones se dan al final del informe. Esta no es una referencia completa, pero incluye los más recientes estudios aleatorizados y controlados, meta análisis, y artículos de revisión. El nivel de evidencia indicado en cada estudio se basa en un sistema de gradación que evalúa el rigor científico del diseño del estudio, de acuerdo con la US Preventive Services Task Force. Se presenta una sinopsis de los niveles al final de la lista de referencias.