Mujer Perimenopáusica, Casos Clínicos

Casos Clínicos: Preguntas y Comentarios

Caso 1

Pregunta

Una mujer perimenopáusica de 50 años se presenta para la evaluación de algunos nuevos síntomas. Ella informa períodos menstruales irregulares en los últimos 6 meses. Además, ha estado experimentando algunos sofocos leves durante el día, que no son particularmente perjudiciales para sus actividades diarias.

Su mayor preocupación se relaciona con los cambios de humor severos en los últimos 4 a 6 meses. En efecto, informa sentimientos de tristeza, desesperanza, sueño interrumpido, ansiedad y disminución del placer en actividades que ella había disfrutado previamente.

Sin embargo, ella no ha tenido ningún cambio reciente en su salud física y no informa sobre nuevos factores estresantes en su vida. Pero sus síntomas del estado de ánimo le están ocasionando importantes dificultades para realizar su trabajo como enfermera gerente y en sus relaciones, incluyendo la que lleva con su marido, quien, por lo demás, antes la apoyaba.

Niega antecedentes de depresión crónica o ansiedad, pero experimentó depresión posparto después del nacimiento de cada uno de sus dos niños hace más de 20 años, cuando requería uso de un antidepresivo durante aproximadamente 3 meses cada vez.

Su única condición médica crónica es un hipotiroidismo primario que se trata adecuadamente (una prueba reciente de niveles de hormona estimulante de la tiroides fue normal).

Su puntuación PHQ-9 en la clínica es 17, lo cual significa depresión moderadamente severa. Y su examen físico es normal, incluido un índice de masa corporal normal de 23 kg/m2.

Ella se pregunta cuál es la mejor estrategia de tratamiento para sus síntomas depresivos.

¿Debería estar en terapia hormonal (HT)? ¿Ella es perimenopáusica y probablemente eso está afectando su estado de ánimo? ¿O es más apropiado considerar un antidepresivo junto con la terapia cognitivo-conductual? Ella no tiene ninguna contraindicación para el uso de TH y está dispuesta a probarla si esa es la mejor opción para sí misma. ¿Cómo procederías con el manejo de esta paciente?

Comentario

En comparación con los hombres, las mujeres tienen un mayor riesgo de desarrollar depresión en cualquier punto determinado durante sus años reproductivos.

Para algunos, la transición a la menopausia está caracterizada no solo por la ocurrencia de ciclos menstruales irregulares y síntomas vasomotores relacionados con la menopausia, SVM (sueño interrumpido y otros), sino también por la aparición de síntomas depresivos o un trastorno depresivo mayor (TDM; aparición reciente o episodio recurrente).

Aquellas mujeres que experimentan síntomas depresivos por lo general informan bajo estado de ánimo, disminución de la motivación o energía, disfrute reducido de las actividades habituales y trastornos del sueño.

Aunque estos síntomas no son graves ni lo suficientemente consistentes como para caracterizar un episodio depresivo, aún pueden conducir a deterioro psicosocial significativo y peor calidad de vida.

De hecho, los estudios longitudinales sugieren que las mujeres tienen más probabilidades de experimentar síntomas depresivos durante los años perimenopáusicos (1,5 a 3,0 veces mayor riesgo) que durante sus años de premenopausia o posmenopausia.

Un TDM también se puede diagnosticar a lo largo de los años de la transición de la menopausia y la posmenopausia temprana; es más probable que los episodios recurrentes ocurran, pero los investigadores también han documentado un ligero aumento para una nueva aparición de TDM durante este período de la vida.1,2

Existen algunos factores de riesgo para el desarrollo de síntomas depresivos en mujeres de mediana edad que parecen ser omnipresentes a lo largo de la vida útil; son parte de un riesgo continuo que algunas mujeres llevan a lo largo de sus vidas y pueden incluir características sociodemográficas (p. ej., ser negra o desempleada), factores relacionados con la salud (por ejemplo, ser fumadora, tener una peor salud) y factores psicosociales (por ejemplo, tener escaso apoyo social o estar expuesta más frecuentemente a eventos estresantes de la vida).3

Tener antecedentes de depresión o ansiedad crónica es uno de los más fuertes predictores de TDM durante la edad mediana.

Además, los informes anteriores de síntomas del estado de ánimo relacionados con hormonas (es decir, diagnóstico de trastorno disfórico premenstrual o episodios depresivos posparto anteriores) están moderadamente asociados con síntomas depresivos durante la transición de la menopausia.

También hay factores de riesgo que parecen durar más tiempo o estar relacionados con el contexto, a menudo atribuidos a la ventana de vulnerabilidad para depresión durante los años de la edad mediana.

Incluyen, por ejemplo, una mayor sensibilidad que algunas mujeres tienen a las variaciones hormonales durante la transición de la menopausia, la presencia/gravedad de los síntomas relacionados con la menopausia (problemas de sueño, SVM) y algunas de las condiciones médicas crónicas y eventos de vida estresantes que tienen más probabilidades de ocurrir durante este período en la vida.4

Esta paciente informa síntomas depresivos de intensidad moderada, posiblemente caracterizando un episodio depresivo recurrente asociado a sus episodios depresivos anteriores.

Sus síntomas están afectando negativamente su vida, tanto profesional como interpersonalmente, y parece que no solo sean parte de su continuo riesgo (es decir, antecedentes de depresión con hormonas relacionadas con síntomas del estado de ánimo [dos episodios de depresión posparto]) sino que también estén asociados con algunos factores específicos relacionados con las ventanas (es decir, los síntomas depresivos surgieron en el contexto de ciclos irregulares y son concomitantes con otros síntomas molestos relacionados con la menopausia, como quejas vasomotoras y trastornos del sueño).

Ella ciertamente se beneficiaría de un enfoque de tratamiento, pero ¿cuál? O, más precisamente, ¿cuál primero?

Como recomendación general, un antidepresivo y terapias conductuales (particularmente terapias cognitivas conductuales [TCC]) constituyen la primera línea de tratamiento para la depresión durante toda la vida útil, incluidos los años de la edad mediana.

Para esos episodios recurrentes, una respuesta previa a un antidepresivo específico (agente, clase) debe tenerse en cuenta en el momento de decidir qué probar primero.

Hay factores adicionales a considerar al tratar los síntomas depresivos en mujeres en la mediana edad, incluidas las preocupaciones de seguridad cuando hay que lidiar con condiciones médicas comórbidas (debido a posibles interacciones farmacológicas) y los efectos de diferentes agentes sobre la función de la sexualidad, el sueño y los SVM.

Los datos existentes respaldan la eficacia y tolerabilidad de varios inhibidores de la recaptación de serotonina y de la recaptación de serotonina y noradrenalina, incluidos fluoxetina, sertralina, venlafaxina, citalopram, escitalopram, duloxetina, desvenlafaxina y vortioxetina.

La terapia cognitivo-conductual ha demostrado ser eficaz no solo para la depresión sino también para problemas de sueño y los SVM. Cuando sea posible, ambas opciones (antidepresivos y TCC) deben formar parte del arsenal terapéutico.

Si esta paciente no puede o no quiere usar antidepresivos nuevamente (ella solo los usó brevemente hace más de 20 años) o se muestra reacia a participar en TCC, sería razonable considerar una prueba con terapia basada en estrógenos.

Factores que apoyan la eficacia y seguridad de una opción hormonal incluyen la intensidad de sus síntomas depresivos (moderados, pensamientos no suicidas ), los posibles beneficios de la terapia hormonal para sus otros síntomas menopáusicos molestos asociados (sueño interrumpido, SVM, ansiedad), y su estado de salud general (es decir, no contraindicaciones para la terapia hormonal).

De hecho, las Clinical Guidelines of the Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments recomiendan el uso de estradiol transdérmico como un tratamiento de segunda línea (nivel 2) para el manejo del TDM durante la perimenopausia.6

Sobre la base de los datos y las directrices existentes, un ensayo breve (4-6 semanas) de estradiol transdérmico (50-100 μg/d) podría ser beneficioso para una mujer perimenopáusica que presenta SVM y síntomas depresivos concurrentes.

Después del ensayo inicial breve de estrógenos, la necesidad de tratamiento antidepresivo (ya sea como en monoterapia o en combinación con estrógeno) y/o TCC podría reevaluarse.

La progesterona intermitente podría proporcionar protección endometrial con buena tolerabilidad.4

 Las pacientes y los médicos son cada vez más conscientes de la aparición de depresión durante los años de la edad mediana y el efecto que esta condición puede tener en la calidad de vida y el funcionamiento de una mujer, además de otras quejas concurrentes como SVM, problemas de sueño o ansiedad.

Las intervenciones terapéuticas deben ser adaptadas para abordar adecuadamente los diversos sistemas involucrados, y pueden incluir opciones farmacológicas, conductuales y/u hormonales, así como modificaciones de estilo de vida para promover el ejercicio regular y los cambios en la dieta.

Referencias

• 1. Bromberger JT, Schott L, Kravitz HM, Joffe H. Risk factors for major depression during midlife among a community sample of women with and without prior major depression: are they the same or different? Psychol Med. 2015;45(8):1653-1664.
• 2. Cohen LS, Soares CN, Vitonis AF, Otto MW, Harlow BL. Risk for new onset of depression during the menopausal transition: the Harvard study of moods and cycles. Arch Gen Psychiatry. 2006;63(4):385-390.
• 3. Soares CN. Depression and menopause: an update on current knowledge and clinical management for this critical window. Med Clin North Am. 2019;103(4):651-667.
• 4. Soares CN. Depression during the menopausal transition: window of vulnerability or continuum of risk? Menopause. 2008;15(2):207-209.
• 5. Maki PM, Kornstein SG, Joffe H, et al; Board of Trustees for The North American Menopause Society (NAMS) and the Women and Mood Disorders Task Force of the National Network of Depression Centers. Guidelines for the evaluation and treatment of perimenopausal depression: summary and recommendations. Menopause. 2018;25(10): 1069-1085.
• 6. MacQueen GM, Frey BN, Ismail Z, et al; CANMAT Depression Work Group. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 clinical guidelines for the management of adults with major depressive disorder: section 6. Special populations: youth, women, and the elderly. Can J Psychiatry. 2016;61(9):588-603. Erratum in: Can J Psychiatry. 2017;62(5):356.

Claudio N Soares, MD, PhD, FRCPC, MBA Professor and Head, Department of Psychiatry Queen’s University School of Medicine Kingston, Ontario, Canada. CAN-BIND Executive Lead, Strategy and New Partnerships St. Michael’s Hospital University of Toronto, Canada.

Conflicto de intereses

Dr. Soares informa fondos para investigación y becas educativas del Ontario Brain Institute (OBI), la Ontario Research Funds – Research Excellence (ORF-RE) y la Academic Health Science Centre Alternative Funding Plan (AHSC AFP), Innovation Fund, y ser consultor para Sunovion, Merck, Otsuka y Lundbeck.

Caso 2

Pregunta

Una mujer de 64 años se presenta como de rutina para detección de cáncer de cuello uterino con prueba simultánea de virus del papiloma humano de alto riesgo (VPH) más citología (prueba de Papanicolaou). Hace veinte años le diagnosticaron displasia cervical de alto grado, y fue tratada con crioterapia. Desde entonces, ha tenido citología cada 3 años. Ella no ha tenido sexo con penetración en 25 años y no está en ninguna terapia hormonal. En el examen se nota síndrome genitourinario de la menopausia (GSM).

Ella encuentra insoportable el examen con espéculo y pregunta si, después de hoy, ella puede suspender con seguridad más exámenes de detección. ¿Cuál es la recomendación más reciente sobre continuar con la detección en esta mujer? Los resultados de la prueba son positivos para el VPH 18, y la citología resulta normal. ¿Ella necesita una colposcopia? Si es así, ¿el GSM tiene que ser abordado antes de más pruebas?, y ¿cómo debería ser tratada y por cuánto tiempo?

Comentario

Las pautas de consenso para anomalías cervicales en las pruebas de detección de cáncer y precursores de cáncer de la American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP)1 se publicaron en abril de 2020; el American College of Obstetrics and Gynecology aprobó oficialmente las nuevas directrices de gestión en octubre de 2020. Las nuevas guías se desarrollaron basadas en nuevas pautas de una mayor cantidad de datos longitudinales derivados de una base de datos disponible más grande que antes2 y validada contra otras bases de datos.

Las recomendaciones de la guía se basaron en estimaciones de riesgo calculadas con datos de una gran cohorte prospectiva longitudinal de más de 1,5 millones de pacientes en Kaiser Permanente, Northern California. Con tan gran base de datos, fue posible construir estimaciones precisas del riesgo de adquirir o tener neoplasia intraepitelial cervical (CIN) 3+ en los siguientes 5 años para muchos escenarios clínicos y combinaciones de los resultados de las pruebas pasadas y actuales.2

Por primera vez, ante los resultados de pruebas anteriores de una persona y su historial de tratamiento o la falta de antecedentes, las pruebas de detección se utilizan para estimar el riesgo de tener actualmente CIN 3+ o desarrollar CIN 3+ durante los próximos 5 años. Incluso información sobre la historia pasada ahora contribuye a la gestión prospectiva de decisiones, un paso hacia la personalización del cuidado de la salud.

Como antes, el objetivo de la detección y el manejo es descubrir lesiones cervicales premalignas y tratarlas antes de que ocurra la invasión. Esto se hace mediante la detección de anomalías citológicas y/o la presencia de una o más de 14 cepas de virus del papiloma humano (VPH), de alto riesgo, seguido de biopsia histológica diagnóstica de una lesión intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL)/CIN 2 o 3.

Además, lesiones precursoras del cáncer glandular pueden detectarse (citológicamente, como células glandulares atípicas [CGA], e histológicamente, como adenocarcinoma in situ [AIS]) y se tratan antes de que ocurra la invasión.

En consecuencia, el criterio de valoración clínico que el cribado y la evaluación buscan, es identificar CIN 2/3 + (que incluye CIN 2, CIN 2/3, CIN 3, AIS y cáncer).

Es muy probable que las lesiones de bajo grado retrocedan (o al menos no progresen a CIN 3+) y, por lo tanto, no deben tratarse en la mayoría de las circunstancias. También hay un mayor enfoque en tipos específicos de VPH, especialmente VPH 16 e infección por VPH 18, que confieren particularmente alto riesgo de lesiones precancerosas y cáncer.

Se sabe desde hace décadas que en la mayoría de casos el factor de riesgo importante para CIN 2/3 + es un infección persistente por VPH de alto riesgo. Cuando rondas sucesivas de cribado cervical son hechas con pruebas basadas en VPH (ya sea VPH solo o prueba de VPH más citología), es más fácil determinar si la infección VPH persistente está presente. Esta información es entonces integrada en las estimaciones de riesgo CIN 3+ que determinan las decisiones de gestión. Esta mejora conduce a decisiones de gestión que se adaptan más a la persona que confiando en los algoritmos «genéricos» que fueron usados previamente; por lo tanto, las recomendaciones son basadas en el riesgo, no en los resultados.

Los escenarios se clasificaron en uno de seis estratos de riesgos o umbrales de acción clínica, que a su vez contenía una recomendación de gestión para vigilancia, colposcopia, colposcopia o tratamiento, o tratamiento acelerado. Es importante destacar que en el CIN 3+ inmediato el umbral de riesgo para la colposcopia es del 4% y más.

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En lugar de confiar en un conjunto de algoritmos como en el pasado, el uso de la aplicación para dispositivos móviles (comprado por $ 9,99) o calculadora de sitio web (gratis en www.asccp.org) es necesario para determinar los próximos pasos en el manejo de la paciente.

Los médicos también pueden usar las pautas del 2019 para manejar a sus pacientes a través de las tablas en Egemen y colegas.2 Para muchos médicos, este será el más profundo cambio en cómo se utilizan las pautas… Piense en ello como pasar de usar un mapa bidimensional a emplear un GPS mientras conduce.

¿Cuánto tiempo debe pasar esta paciente en detección, dado que tuvo una crioterapia hace 20 años por una lesión de alto grado?

Cerca del 20% de los cánceres de cuello uterino ocurren en pacientes mayores de 65 años. Para mitigar el riesgo de cáncer en pacientes mayores, las pautas de manejo previas incluyeron pruebas continuas en pacientes con resultados anormales, así como en aquellas que no cumplen con los criterios de salida. Sin embargo, fue señalado que la comodidad de la paciente y las limitaciones de posicionar y examinar a pacientes mayores deben entrar en la toma de decisiones compartidas sobre cuándo interrumpir el tamizaje.

Las pacientes con NIC 3+ anterior tienen un riesgo elevado de por vida de desarrollar cáncer cervical o de vagina y a menudo requieren pruebas de vigilancia después de los 65 años. Estudios de población a largo plazo han demostrado un aumento de dos veces en el riesgo de cáncer cervical después del tratamiento de HSIL histológico.

Las directrices de la ASCCP de 2012 recomendaban que las mujeres con enfermedad CIN 2+ conocida deben continuar la detección durante al menos 20 años después del tratamiento, que en muchos casos se extiende después de los 65 años.

Sin embargo, las directrices de la ASCCP actualizadas de 2019 recomendaron vigilancia continua a intervalos de 3 años durante al menos 25 años después del tratamiento de histología de alto grado (HSIL, CIN 2, CIN 3, AIS) o citología de alto grado (HSIL o ASC-H persistente).

Después de completar este período de observación, la vigilancia continua en intervalos de 3 años puede continuar mientras la paciente goza de una salud razonablemente buena; por el contrario, la interrupción de la vigilancia es recomendada para pacientes con expectativa de vida limitada.

Si se encuentra que esta paciente no tiene residuos de enfermedad en colposcopia y biopsia, se continúa la vigilancia con la prueba del VPH sola o se prefiere realizar una prueba conjunta cada 3 años, mientras que la detección con citología cervical sola es aceptable solo si las pruebas basadas en el VPH no son factibles.

Dado el resultado de sus pruebas recientes (VPH 18 citología normal positiva), ¿cuál es el siguiente paso en la gestión?

El uso de la aplicación ASCCP agiliza la toma de decisiones para esta paciente. Las entradas son estas:

• Situación clínica: edad: 35 a 65, manejo de los resultados de los exámenes de rutina.
• Resultado de la prueba actual: VPH positivo (genotipado, VPH 18), citología normal.
• Resultados anteriores: normal dos veces.
• Recomendación: colposcopia.

La prueba primaria de VPH de 2015 para detección del cáncer cuello uterino: orientación clínica provisional3 recomendó que cualquier paciente con resultado positivo para VPH 16 o VPH 18 debe someterse a colposcopia, independientemente de los resultados de la citología o incluso sin haber tenido un cribado citológico.

Las directrices de la ASCCP de 2019 han dado un paso, además, recomendando que las pacientes que son positivas para el genotipo 16 o 18 del VPH deben tener citología refleja realizada por el mismo laboratorio, ya que el tratamiento acelerado (por ejemplo, un procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa [LEEP], sin anterior colposcopia biopsia) es el preferido si en una paciente se encontró que tenía VPH 16 y HSIL en citología.

Cuando se ve a la paciente para su visita de colposcopia, es muy probable que la unión escamocolumnar no sea visible, debido tanto a su crioterapia previa como a su edad.

En consecuencia, un legrado endocervical y múltiples biopsias exocervicales, incluso si no se ven lesiones, están indicados.

Porque la paciente tiene GSM y encuentra el examen con espéculo doloroso, ¿la terapia de estrógeno tópico, antes que la colposcopia, mejora su capacidad para tolerar cómodamente el procedimiento?

Según el éxito del estrógeno tópico en el tratamiento de la dispareunia,4 es probable que la terapia de estrógeno tópico durante 3 a 6 semanas5 haga que la colocación del espéculo sea menos dolorosa. De hecho, no se espera que el corto retraso de tiempo para completar la terapia afecte la probabilidad de progresión. Además, en dos estudios6,7 hay evidencia de que el pretratamiento con el estrógeno tópico aumentará la probabilidad de colposcopia satisfactoria; aunque ninguna de dichas investigaciones evaluó pacientes con antecedentes de crioterapia.

Otras intervenciones que pueden hacer el procedimiento de colposcopia más cómodo son el uso de un espéculo pequeño con abundante aplicación de un lubricante a base de agua, el posicionamiento con muletas de rodilla (en lugar de estribos) y la distracción con la música, la conversación con la paciente o la guía con imágenes durante el procedimiento.

Una revisión Cochrane de 20168 citó evidencia de dos pequeños ensayos que muestran que las mujeres que tenían un tratamiento de colposcopia tuvieron menos dolor y pérdida de sangre si el cuello uterino era inyectado con una combinación de un anestésico local y un vasoconstrictor en comparación con placebo.

Aunque tomar analgésicos orales (por ejemplo, ibuprofeno) antes del tratamiento en el cuello uterino en la clínica de colposcopia es recomendada en algunas guías; la evidencia de dos pequeños ensayos no mostró que esta práctica redujera el dolor durante el procedimiento.

Referencias

• 1. Perkins RB, Guido RS. Castle PE., et al; 2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines Committee. 2019 ASCCP riskbased management consensus guidelines for abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. J Low Genit Tract Dis. 2020;24(2):102-131.
• 2. Egemen D, Cheung LC, Chen X, et al. Risk estimates supporting the 2019 ASCCP Risk- Based Management Consensus Guidelines. J Low Genit Tract Dis. 2020;24(2):132-143.
• 3. Huh WK, Ault KA, Chelmow D, et al. Use of primary high-risk human papillomavirus testing for cervical cancer screening: interim clinical guidance. Obstet Gynecol. 2015;125(2):330-337.
• 4. Krychman ML. Vaginal estrogens for the treatment of dyspareunia. J Sex Med. 2011;8(3):666-674.
• 5. Mayeux EJ, Cox JT. Modern Colposcopy Textbook and Atlas. New Edition. 3rd ed. Rockville, MD:ASCCP; 2011.
• 6. Richards A, Dalrymple C. Abnormal cervicovaginal cytology, unsatisfactory colposcopy and the use of vaginal estrogen cream: an observational study of clinical outcomes for women in low estrogen states. J Obstet Gynaecol Res. 2015;41(3):440-444.
• 7. Beniwal S, Makkar B, Batra S, Gandhi G, Goswami D, Zutshi V. Comparison of vaginal versus oral estradiol administration in improving the visualization of transformation zone (TZ) during colposcopy. J Clin Diagn Res. 2016;10(7):QC18-21.
• 8. Gajjar K, Martin-Hirsch PPL, Bryant A, Owens GL. Pain relief for women with cervical intraepithelial neoplasia undergoing colposcopy treatment. Cochrane Database Syst Rev. 2016;7(7):CD006120.

Michael S Policar, MD, MPH Professor Emeritus of Obstetrics, Gynecology, and ReproductiveSciences UCSF School of Medicine PolicarLectures San Rafael, California

Conflicto de intereses

Dr. Policar reporta ser consultor de Evofem Bioscience.