Consenso, Parte I Guías para Evaluación y Tratamiento de Depresión Perimenopausica: Recomendaciones

PAULINE M. MAKI, PHD,1 SUSAN G. KORNSTEIN,MD,2 HADINE JOFFE, MD, MSC,3 JOYCE T. BROMBERGER, PHD,4 ELLEN W. FREEMAN, PHD,5 GEENA ATHAPPILLY, MD,6 WILLIAM V. BOBO, MD, MPH,7 LEAH H. RUBIN, PHD,8 HRISTINA K. KOLEVA, MD,9 LEE S. COHEN, MD,10 CLAUDIO N. SOARES, MD, PHD, MBA,11. ON BEHALF OF THE BOARD OF TRUSTEES FOR THE NORTH AMERICAN MENOPAUSE SOCIETY (NAMS) AND THE WOMEN AND MOOD DISORDERS TASK FORCE OF THE NATIONAL NETWORK OF DEPRESSION CENTERS

Abstract

There is a new appreciation of the perimenopause – defined as the early and late menopause transition stages as well as the early postmenopause – as a windowof vulnerability for the development of both depressive symptoms and major depressive episodes.

However, clinical recommendations on how to identify, characterize and treat clinical depression are lacking.

To address this gap, an expert panel was convened to systematically review the published literature and develop guidelines on the evaluation and management of perimenopausal depression. The areas addressed included:

1) epidemiology; 2) clinical presentation; 3) therapeutic effects of antidepressants; 4) effects of hormone therapy; and 5) efficacy of other therapies (eg, psychotherapy, exercise, and natural health products). Overall, evidence generally suggests that most midlife women who experience a major depressive episode during the perimenopause have experienced a prior episode of depression.

Midlife depression presents with classic depressive symptoms commonly in combination with menopause symptoms (ie, vasomotor symptoms, sleep disturbance), and psychosocial challenges.

Menopause symptoms complicate, co-occur, and overlap with the presentation of depression.

Diagnosis involves identification of menopausal stage, assessment of co-occurring psychiatric and menopause symptoms, appreciation of the psychosocial factors common in midlife, differential diagnoses, and the use of validated screening instruments.

Proven therapeutic options for depression (ie, antidepressants, psychotherapy) are the front-line treatments for perimenopausal depression. Although estrogen therapy is not approved to treat perimenopausal depression, there is evidence that it has antidepressant effects in perimenopausal women, particularly those with concomitant vasomotor symptoms.

Data on estrogen plus progestin are sparse and inconclusive.

Key words: antidepressants, depression, depressive symptoms, estrogen, menopause, perimenopause, psychotherapy.

Resumen

Hay una nueva apreciación de la perimenopausia, definida como las etapas de transición temprana y tardía de la menopausia, también como la posmenopausia temprana, como una ventana de vulnerabilidad para el desarrollo de síntomas depresivos y episodios depresivos mayores.

Sin embargo, las recomendaciones clínicas sobre cómo identificar, caracterizar y tratar la depresión clínica están faltando.

Para abordar esta brecha, se convocó un panel de expertos para revisar sistemáticamente la literatura publicada y desarrollar lineamientos sobre la evaluación y manejo de la depresión perimenopáusica.

Más información de Evaluación y Tratamiento de Depresión Perimenopausica

  1. Epidemiología de Síntomas Depresivos y Trastornos Depresivos en Mujeres de Edad Mediana
  2. Presentación Clínica de la Depresión
  3. Síntomas Vasomotores y Sueño
  4. Efectos terapéuticos de medicamentos antidepresivos para la depresión clínica en mujeres peri y posmenopáusicas
Las áreas abordadas incluyeron:

1) epidemiología; 2) presentación clínica; 3) efectos terapéuticos de los antidepresivos; 4) efectos de la terapia hormonal; y 5) la eficacia de otras terapias (por ejemplo, psicoterapia, ejercicio y productos naturales para la salud).

En general, la evidencia sugiere que la mayoría de las mujeres de mediana edad que experimentan un episodio depresivo mayor durante la perimenopausia han tenido un episodio previo de depresión.

La depresión de la mediana edad se presenta con síntomas depresivos clásicos comúnmente en combinación con síntomas de la menopausia (es decir, síntomas vasomotores, trastornos del sueño) y problemas psicosociales.

Los síntomas de la menopausia se complican, coexisten y se superponen con la presentación de la depresión.

El diagnóstico implica la identificación de la etapa menopáusica, la evaluación de los síntomas psiquiátricos y de la menopausia (los cuales son concurrentes), apreciación de los factores psicosociales comunes en la mediana edad, diagnósticos diferenciales y el uso de pruebas de detección con instrumentos validadas.

Las opciones terapéuticas probadas para la depresión (es decir, antidepresivos, psicoterapia) son la primera línea de tratamientos para la depresión perimenopáusica.

Aunque la terapia con estrógenos no está aprobada para tratar la perimenopausia, existe evidencia de que tiene efectos antidepresivos en mujeres perimenopáusicas, particularmente en aquellas con síntomas vasomotores concomitantes.

Los datos sobre estrógeno más progestina son escasos y no concluyentes.

Palabras clave: antidepresivos, depresión, síntomas depresivos, estrógeno, menopausia, perimenopausia, psicoterapia.

La existencia de síntomas del estado de ánimo relacionados con las hormonas o «ventanas de vulnerabilidad» para personas relacionadas con la reproducción:

La depresión a lo largo del ciclo de vida femenino ha ganado atención en las últimas décadas.1,2

Hallazgos epidemiológicos

Datos en animales y observaciones clínicas han arrojado algo de luz en las hipótesis mecanicistas plausibles sobre por qué algunas, pero no todas las mujeres, pueden ser particularmente sensibles a los cambios en el medio hormonal experimentados premenstrualmente, durante el período posparto o durante la transición de la menopausia.3-9

La noción de una depresión asociada a la menopausia, sin embargo, ha sido objeto de debate clínico y científico durante años.

La falta de consenso sobre este tema también ha llevado a una falta de claridad en cómo evaluar y tratar la depresión en mujeres.

Para hacer frente a esta brecha durante la transición menopáusica y el período posmenopáusico y proporcionar directrices para la atención de la salud, profesionales de la sociedad de menopausia de América del Norte (NAMS) y la Red Nacional de Centros de Depresión y el Grupo de trabajo sobre mujeres y trastornos del estado de ánimo (NNDC) colaboraron en convocar a un panel de expertos de 11 miembros para revisar sistemáticamente la literatura científica sobre trastornos depresivos y síntomas depresivos en las mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas y desarrollar guías clínicas.

El panel abordó cinco temas relacionados con los síntomas depresivos y trastornos depresivos durante la perimenopausia, que incluyen:

1) epidemiología; 2) presentación clínica; 3) efectos terapéuticos de los antidepresivos; 4) efectos de la terapia hormonal (TH); y 5) eficacia de otras terapias (p. ej., psicoterapia, ejercicio y productos naturales para la salud).

Esta revisión no se centró en los beneficios del estado de ánimo de la TH y los tratamientos no hormonales para síntomas vasomotores (VMS), ya que están cubiertos en la Declaraciones de posición de NAMS del 2017.10,11

Las pautas generales para el tratamiento del trastorno depresivo mayor (MDD) están disponibles;12 por lo tanto, esas cuestiones no están cubiertas aquí. En cambio, estas pautas se enfocan en temas relacionados específicamente con los síntomas y trastornos depresivos en mujeres de mediana edad.

Metodología

Los miembros del panel revisaron la literatura publicada relacionada con mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas en las siguientes áreas: epidemiología de los síntomas depresivos y trastornos depresivos (JB, LR); la presentación clínica de la depresión (HJ, GA); los efectos terapéuticos de la medicación antidepresiva en la depresión clínica (LC, HK); los efectos de la terapia hormonal sobre la depresión (CS); y el efecto de otras terapias en la depresión (WB, EF).

Cada subgrupo de expertos revisó la literatura publicada (Medline / PubMed / PsychInfo / EMbase) para estudios clínicos relevantes utilizando términos de búsqueda (véase cada sección a continuación), luego escribieron un resumen de su revisión de la literatura y redactaron un conjunto de recomendaciones clínicas.

Estas fueron compartidas con cada miembro del panel por correo electrónico para retroalimentación y cada subgrupo fue asignado a que revisara cuidadosamente otra área temática. Los copresidentes del panel (PM, SK) redactaron un conjunto de pautas basadas en las opiniones en la literatura.

Los miembros del panel examinaron las directrices y votaron un conjunto final de recomendaciones.

Las pautas preliminares fueron presentadas en la Reunión Anual NAMS 2016 y el Congreso Mundial de Salud Mental de la Mujer 2017, y la retroalimentación de esas presentaciones se incorporó en el examen final de las directrices, incluida la adición de una sección sobre poblaciones específicas para abordar temas relacionados con la depresión, la histerectomía con o sin ooforectomía y la insuficiencia ovárica primaria.

Se revisó la literatura (solo en inglés) en cada sección, de manera sistemática para publicaciones entre 1980 y 2015.

Cada sección incluyó una búsqueda con los siguientes términos:

«Depresión», «deprimido», «depresivo», «ansiedad» o «estado de ánimo» en combinación con los términos «perimenopausia», «transición menopáusica», «menopausia», «posmenopáusica», «premenopausia» o «midlife (edad mediana)», así como términos adicionales y criterios de inclusión/ exclusión específicos de esa sección.

Adicionalmente se utilizaron términos de búsqueda para cada área temática, incluida la epidemiología («epidemiología», «prevalencia» o «riesgo»), la presentación clínica («síntomas», «presentación», «diagnóstico», «análisis», «escalas»), los antidepresivos («antidepresivo», «SSRI», «SNRI»), la terapia hormonal («estrógeno terapia», «terapia hormonal», «terapia de reemplazo hormonal», «estrógeno» y «estradiol») y otras terapias («psicoterapia», «terapia electroconvulsiva», «neuromodulación», «estimulación magnética transcraneal», «estimulación del nervio vago», «estimulación cerebral profunda», «luminoterapia», «terapia de luz brillante», «privación del sueño», «terapia de estela», «acupuntura», «ejercicio», «Hypericum perforatum», «la hierba de St John», «cimifuga racemosa», «Black cohosh», «S-adenosilL-metionina», «SAMe», «fitoestrógenos», «ginseng», «ginkgo biloba», «folato», «L-metilfolato» y «ácidos grasos omega 3»).

Cada una de las tres secciones de intervención incluyó solamente aquellos ensayos clínicos que reclutaron selectivamente mujeres con depresión clínica y estudios que examinaron los beneficios del estado de ánimo en mujeres no deprimidas.

La sección de epidemiología abordó las siguientes tres preguntas con revisiones sistemáticas:

1) En los estudios transversales, ¿cuál es la relación entre el estadio de la perimenopausia y los síntomas depresivos? 2) En los estudios longitudinales, ¿cuál es la relación entre la etapa perimenopáusica y los síntomas depresivos? 3) En los estudios longitudinales, ¿cuáles son los factores de riesgo para los síntomas/ trastornos depresivos en la perimenopausia?

Se aplicaron los cuatro criterios de inclusión:

1) muestras de vivienda en la comunidad, no entornos clínicos, 2) tamaño de la muestra 200, con 50 o más en cada etapa de la menopausia, 3) un estudio de depresión estándar con una puntuación de corte validada para indicar «síntomas depresivos» o el uso de una entrevista clínica estructurada para indicar «trastorno depresivo diagnosticado» y 4) especificación y aplicación de criterios estándar para determinar el estado de la menopausia (p. ej., Stages of Reproductive Aging WorkshopPlus 10 [STRAW þ10]13 o Study of Women’s Health Across the Nation [SWAN]14; criterios específicos de irregularidad, número de periodos perdidos, último sangrado).

Utilizamos la definición de perimenopausia a partir de los criterios STRAWþ10, donde la perimenopausia se define como las etapas temprana y tardía de la transición de la menopausia, así como la posmenopausia temprana.

Teniendo en cuenta que esta definición difiere de SWAN, donde perimenopausia incluye la perimenopausia temprana y tardía, pero no la posmenopausia y además, dado que el estudio SWAN proporciona el período de seguimiento más largo –13 años de seguimiento para una muestra de mujeres de 42 a 52 años al inicio del estudio–, es importante reconocer que este cuerpo de trabajo incluye mujeres con una edad máxima de 65 años y no está destinado a abordar el tema de depresión geriátrica.

Adicionalmente, las siguientes dos secciones se agregaron siguiendo la retroalimentación de NAMS: 4) ¿Es la histerectomía, con y sin ooforectomía, un factor de riesgo para síntomas/trastornos de la depresión? y 5) ¿Está la insuficiencia ovárica prematura (IOP) vinculada a la depresión?

La sección sobre la presentación de la depresión aborda estas preguntas:

1) ¿Existe una presentación clínica única o característica de trastornos depresivos durante la transición a la menopausia?

2) ¿Cómo se diagnostica la depresión durante la transición de la menopausia? ¿Cuál es el diagnóstico diferencial de la depresión durante la transición menopáusica?

3) ¿Qué síntomas ocurren comúnmente con depresión en mujeres de mediana edad?

4) ¿Cuáles son los desafíos psicosociales únicos asociados a la transición menopáusica que podrían contribuir a los síntomas depresivos? y

5) ¿Qué medidas de tamizaje han sido validadas para evaluar la depresión y los síntomas depresivos?

Se evaluaron estudios que se publicaron en una revista revisada por pares, publicada en el idioma inglés, y que utilizan una escala de detección validada o estándar para evaluar uno o más de los siguientes aspectos:

i) síntomas menopáusicos,

ii) sufrimiento psicológico,

iii) trastornos depresivos,
iv) síntomas depresivos,

v) síntomas y estado de ánimo y

vi) calidad de vida durante la menopausia.

La sección sobre antidepresivos abordó cuatro preguntas:

1) ¿Cuáles son los efectos terapéuticos de los antidepresivos en los principales episodios depresivos (MDE) en mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas?

2) ¿Existen diferencias en la eficacia entre tipos de antidepresivos en el tratamiento de la peri o posmenopausia en mujeres con TDM?

3) ¿Tienen respuesta clínica a los antidepresivos y difieren según el estado de la menopausia?

4) ¿La terapia con estrógenos hace mejorar la respuesta antidepresiva en mujeres peri o posmenopáusicas con DMD?

Solo se incluyeron estudios que cumplieran los siguientes criterios: a) uso de instrumentos validados para medir la depresión (p. ej., Escala de Clasificación de depresión de Hamilton, [HDRS], Grado de depresión de MontgomeryAsberg escala [MADRS], Inventario de depresión de Beck [BDI], Cuestionario de salud Paciente-9 [PHQ-9]).

La sección sobre terapia hormonal abordó las siguientes preguntas:

1) ¿Tiene la TH un efecto sobre los trastornos depresivos en mujeres perimenopáusicas?

2) ¿Tiene la TH un efecto sobre trastornos depresivos en mujeres posmenopáusicas? y

3) la TH previene los síntomas depresivos durante la transición menopaúsica?

La sección fue guiada por una reciente y completa revisión sistemática sobre la eficacia de las intervenciones con estrógenos.15

Se aplicaron los siguientes criterios de inclusión:

1) administración clínica de TH basada en estrógenos y

2) evaluación de los síntomas del estado de ánimo/depresión con instrumentos estandarizados.

Estudios de no intervención y estudios de preparados que no son a base de estrógenos o agentes hormonales análogos (moduladores selectivos del receptor de estrógeno [SERM]) fueron excluidos de una consideración ulterior.

Además, siguiendo una retroalimentación de NAMS, se agregó una sección sobre anticonceptivos hormonales para las mujeres perimenopáusicas.

La sección acerca de otras terapias sobre depresión abordada y la eficacia de las modalidades de tratamiento en clases incluyen:

1) psicoterapias,

2) terapias somáticas/físicas (tratamientos neuromoduladores, terapia de luz, ejercicio) y

3) productos naturales (es decir, terapias nutracéuticas y productos botánicos/terapias herbales).

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1 Departments of Psychiatry, Department of Psychology, University of Illinois at Chicago, Chicago IL USA
2 Department of Psychiatry and Institute of Women’s Health, Virginia Commonwealth University, Richmond, VA USA
3 Connors Center for Women’s Health and Department of Psychiatry, Brigham and Women’s Hospital and Dana Farber Cancer Institute/ Harvard Medical School, Boston, MA, USA
4 Department of Epidemiology, Department of Psychiatry, University of Pittsburgh, Pittsburgh, PA, USA
5 Departments of Obstetrics & Gynecology, Department of Psychiatry, University of Pennsylvania, Philadelphia, PA, USA
6 Edith Nourse Rogers Memorial Veterans Hospital, Bedford MA; Harvard Medical School, Boston MA USA
7 Department of Psychiatry and Psychology, Mayo Clinic, Rochester, MN, USA
8 Department of Neurology, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD USA

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