Terapia Hormonal para Condiciones Crónicas, Otros Tipos de Cáncer 

Cáncer

Tanto el WHI l13 como el HERS14 no mostraron diferencias significativas en la incidencia de cáncer de pulmón en mujeres que recibieron estrógeno y progestina versus placebo durante la fase de intervención y en el seguimiento posintervención.

El EMS21 informó de solo un caso de cáncer de pulmón, en el grupo de terapia hormonal, y su corto período de prueba impidió que se combinara con los ensayos WHI y HERS en el metaanálisis.

El ensayo WHI no informó diferencias significativas en la incidencia del cáncer de pulmón entre mujeres que recibieron estrógeno solo y mujeres que recibieron placebo, tanto durante la fase de intervención como en el seguimiento después de la intervención.13

En el ensayo WHI13 y en el HERS,14 la incidencia de cáncer de endometrio durante la fase de intervención no difirió significativamente entre las mujeres que recibieron estrógeno y progestina combinados versus placebo.

Durante el período posintervención WHI, fue estadísticamente significativo que pocas mujeres randomizadas a terapia hormonal desarrollaron cáncer de endometrio (HR, 0,58 [IC 95%, 0,40-0,86]) en comparación con las mujeres que recibieron el placebo.13

Casos de cáncer

Dos ensayos adicionales, ERA15 y PEPI,16 no informaron casos de cáncer de endometrio; sin embargo, los ensayos fueron demasiado cortos para ser combinados con el WH y el HERS en el metaanálisis.

En el ensayo WHI, no hubo diferencias significativas en la incidencia de cáncer invasivo uterino entre mujeres que recibieron combinado estrógeno y progestina versus placebo, ambos durante la fase de intervención y la fase de posintervención.13

El ESPRIT29 informó que no hubo diferencias significativas en la incidencia de cáncer de ovario entre mujeres que recibieron estrógeno solo frente a placebo durante el seguimiento a largo plazo (que incluyó una fase de intervención de 2 años) y una fase de observación posensayo, para un promedio de 12,6 años.

No hubo diferencias significativas en la incidencia de cáncer cervical en mujeres con útero intacto que recibieron combinado estrógeno y progestina o placebo en el ensayo WHI30.

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Mortalidad por cualquier causa 

Los resultados combinados de 3 ensayos (N = 19.580) no mostraron diferencias significativas en todas las causas de mortalidad entre las mujeres que reciben estrógenos combinados con progestina y las que recibieron placebo (RR, 1,01 [IC 95%] 0,88-1,17]) durante un seguimiento medio de 5,2 años.

Del mismo modo, resultados agrupados de 3 ensayos que informaron la mortalidad por todas las causas en las mujeres aleatorizadas a estrógeno solo frente a placebo (N = 11.961) no mostraron diferencia entre los 2 grupos (RR, 1,01 [IC 95%, 0,88- 1,17]) durante un seguimiento de hasta 6,8 años.1

Un reciente análisis del WHI mostró que no hay diferencia significativa en la mortalidad por todas las causas entre las pacientes aleatorizadas a estrógeno y progestina combinados (HR, 1,02 [IC 95%,0,96-1,08]) o estrógeno solo (HR, 0,94 [IC 95%, 0,88-1,01]) versus placebo durante 18 años de seguimiento acumulativo.31

Subgrupos de interés 

Los subgrupos de interés para esta declaración de recomendación incluyen mujeres agrupadas por raza/etnia; años; duración de uso de la terapia hormonal; tipo, dosis y modo de administración de la terapia hormonal; y presencia de condiciones comórbidas.

Los ensayos no informaron resultados para la mayoría de estos subgrupos. Los análisis de subgrupos se limitaron a aquellos basados en raza/etnia, edad y un pequeño número de condiciones comórbidas o factores de riesgo. Para la mayoría de los resultados, no hubo un subgrupo estadísticamente significativo de efectos; sin embargo, es posible que los estudios no hayan tenido el poder suficiente para detectar tales efectos.

Ensayo WHI con estrógeno

En el ensayo WHI con estrógeno solo, fueron detectadas interacciones estadísticamente significativas entre la edad y el riesgo de mortalidad por cualquier causa, cáncer colorrectal e infarto de miocardio, aunque no eventos de enfermedad coronaria total.

Hubo tendencias significativas hacia menores riesgos de estos resultados en mujeres más jóvenes (50-59 años) y mayores riesgos en mujeres mayores (70-79 años) asignadas al azar a estrógenos solos en relación con el placebo.13

Sin embargo, la multiplicidad de resultados y comparaciones de subgrupos realizadas (en estos análisis, valores P para la tendencia por grupo de edad no se ajustaron para la gran cantidad de pruebas realizadas), así como la pequeña cantidad de eventos que ocurrieron para algunos de estos resultados en los subgrupos de prueba de estrógeno solo, limitan la fuerza de estos hallazgos.

Estas limitaciones, junto con la ausencia de efectos de subgrupo significativos para la mayoría de los resultados, llevaron al USPSTF a concluir que la evidencia era inadecuada para determinar que cualquier subgrupo tenía un saldo diferente de beneficios y daños.

Hasta la fecha, son limitadas las pruebas para determinar si los diferentes tipos, dosis o modos de administración de la terapia hormonal tienen un equilibrio diferente de beneficios y daños.

Momento de la medicación preventiva 

Se ha propuesto que la terapia hormonal iniciada más cerca del tiempo de la menopausia puede tener un efecto más beneficioso, o menos perjudicial, sobre el riesgo de enfermedad coronaria (y posiblemente el resultado de salud) que la terapia hormonal iniciada más tarde; esta propuesta ha sido llamada la hipótesis de tiempo.

Los análisis de subgrupos específicos del ensayo WHI con respecto al efecto del tiempo de la iniciación de la terapia hormonal sobre el riesgo de eventos coronarios son contradictorios.

En un análisis de subgrupos, las mujeres asignadas al azar a la combinación estrógeno y progestina dentro de los 10 años de la menopausia no tienen mayor riesgo de enfermedad cardíaca coronaria que el observado en mujeres asignadas al azar a la terapia hormonal más de 20 años después de la menopausia; sin embargo, tampoco hubo ningún efecto beneficioso en el grupo anterior.

Por el contrario, un segundo análisis de subgrupos que considera el uso de la terapia hormonal (es decir, antes de la inscripción en el ensayo), que proporciona una evaluación más precisa del tiempo entre la menopausia y el inicio de la terapia hormonal, no encontró diferencias en el riesgo coronario entre la iniciación temprana (menor de 5 años) y la tardía (5 años) de la terapia hormonal.

Es importante señalar que todos esos análisis post hoc deberían ser considerados exploratorios (formación de hipótesis) y no confirmatorios en la naturaleza, y también están sujetos a posibles sesgos.

Hasta la fecha, no hay ensayos aleatorios de buena calidad que evalúen prospectivamente el efecto de la sincronización de la iniciación de terapia hormonal relativo al inicio de la menopausia en los beneficios y daños asociados.

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Estimación de la magnitud del beneficio neto 

Aunque el uso de la terapia hormonal para prevenir enfermedades crónicas en mujeres posmenopáusicas se asocia con algunos beneficios, hay daños documentados al menos. La USPSTF determinó que la magnitud de los beneficios y los daños de la terapia hormonal en mujeres posmenopáusicas es de pequeña a moderada.

Por lo tanto, la USPSTF concluye con moderada certeza que el combinado de estrógeno y la progestina no tiene beneficio para la prevención primaria de condiciones crónicas en la mayoría de las mujeres posmenopáusicas con útero intacto y que el estrógeno solo no tiene beneficio neto para la prevención primaria de enfermedades crónicas en la mayoría de las mujeres posmenopáusicas que han tenido una histerectomía.