¿Cómo la Evidencia se ajusta al Entendimiento Biológico? 

Entendimiento Biológico

Tradicionalmente, se ha visto que el estrógeno tiene efectos cardioprotectores. La incidencia de enfermedad coronaria en las mujeres premenopáusicas es más baja que en los hombres de la misma edad; pero esta diferencia disminuye cuando las mujeres envejecen más allá de la menopausia.

El estrógeno disminuye los niveles de colesterol de lipoproteínas de baja densidad, aumenta los niveles de colesterol de lipoproteínas de alta densidad y tiene efecto vasodilator. A pesar de estas observaciones, los datos de ensayos clínicos aleatorizados muestran una falta de beneficio, o incluso un efecto nocivo, de la terapia hormonal en el riesgo de enfermedad coronaria en mujeres posmenopáusicas.

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Varios factores potenciales, incluido el momento del inicio de la terapia hormonal con respecto a la menopausia, la edad avanzada y la presencia de ateroma, se han propuesto para explicar estos hallazgos discrepantes. Sin embargo, las causas subyacentes de esta falta de beneficio son inciertas.

Otro hallazgo discrepante es que el estrógeno combinado con progestina se asocia con un pequeño aumento en el riesgo de cáncer mama, mientras que el estrógeno solo parece reducir ligeramente este riesgo.

Aunque el estrógeno generalmente estimula la proliferación de células mamarias, algunos estudios preclínicos han demostrado que puede inducir apoptosis de células mamarias si se administra en condiciones de privación de estrógenos, y que la progestina puede estimular la proliferación de células mamarias y la formación de nuevos vasos sanguíneos.

Estos hallazgos han sido propuestos como una posible explicación de los aparentes efectos discrepantes de estrógeno y progestina combinados y estrógeno solo en el riesgo de cáncer de mama.32

Respuesta al comentario público 

Se publicó una versión preliminar de esta declaración de recomendación para el comentario público en el sitio web de USPSTF del 16 de mayo al 12 de junio de 2017.

En respuesta al comentario público, la USPSTF modificó el título de la declaración de recomendación para aclarar que la población de pacientes bajo consideración consiste en mujeres posmenopáusicas.

USPSTF aclaró que revisó la evidencia sobre los beneficios y riesgos de la terapia hormonal menopáusica sistémica (es decir, administrada por vía oral o transdérmica), y no la terapia hormonal local (p. ej., cremas o anillos).

La USPSTF también proporcionó detalles adicionales sobre el ensayo WHI, especificando la formulación de la terapia hormonal utilizada y la edad promedio de mujeres inscritas en el ensayo.

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La USPSTF agregó 2 tablas que muestran el aumento o disminución de riesgo absoluto de varios resultados de salud en mujeres que reciben estrógeno y progestina combinados o estrógeno solo (tablas 1 y 2).

En respuesta a los comentarios de que algunos subgrupos de mujeres (por ejemplo, mujeres de 50 a 59 años que toman solo estrógenos) experimentan un balance más provechoso de beneficios y riesgos que el grupo total de mujeres en el ensayo WHI, la USPSTF amplió su discusión en cuanto a la interacción entre la edad y la salud en el WHI en la sección «Discusión ».

La USPSTF también aclaró que en el WHI el análisis que evaluó si el tiempo transcurrido entre la menopausia y el inicio de la terapia hormonal afecta los beneficios y los riesgos de la terapia hormonal se realizó Post Hoc.

Uso de la hormonoterapia en el Entendimiento Biológico

La USPSTF agregó la palabra «primaria» al resumen de la recomendación para resaltar aún más que esta declaración de recomendación se enfoca en el uso de la hormonoterapia para la prevención primaria de condiciones crónicas en mujeres posmenopáusicas, no en su uso para el tratamiento de síntomas vasomotores, vulvovaginales u otros.

Ésta, la USPSTF tiene la tarea de evaluar los beneficios y riesgos de los servicios preventivos clínicos en poblaciones generalmente asintomáticas; por lo tanto, el tratamiento de los síntomas está fuera de su alcance.

La USPSTF está de acuerdo con los comentarios sobre la importancia de la toma de decisiones individualizada y compartida, y así lo establece en el preámbulo de cada declaración de recomendación.

Por último, la USPSTF aclaró la definición de menopausia en la sección «Justificación» y agregó una referencia a las directrices de la Sociedad Endocrina sobre la hormonoterapia en la sección «Recomendaciones de otros».