Síndrome de Insensibilidad a los Andrógenos, Cirugía correctiva

Cirugía correctiva 

Los objetivos del procedimiento son restaurar la anatomía funcional genital para permitir el coito, facilitar la reproducción futura (como hombre o mujer), reducir los problemas urológicos relacionados con la anatomía genitourinaria anormal como las infecciones y la incontinencia, evitar la virilización en la pubertad, reducir el riesgo de cáncer gonadal, favorecer el desarrollo de la identidad sexual y evitar la estigmatización por anatomía atípica.

En el síndrome de insensibilidad a andrógenos parcial, muchos de estos pacientes eligen reconstrucción feminizante. La tendencia actual es asignar el género masculino a pacientes portadores de cromosoma Y excepto en caso de SIA completo.24

Dependiendo del perfil molecular del SIA parcial, la respuesta al tratamiento con andrógenos es variable. La disforia parece ser más común en individuos criados como niñas (20%) que en los criados como varones (7%).

Nosotros tradicionalmente hemos practicado la neovagina creando un espacio entre la vejiga y el recto y evolucionando entre el uso de injerto de piel de la paciente al uso de material no absorbible (Sorbac®) para epitelizar la futura vagina.27,28
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Naturaleza y edad del tratamiento

Cuando el individuo es criado como un varón, hormonalmente y quirúrgicamente los pasos usuales de la reparación del hipospadias severo son seguidos. La edad de la cirugía del hipospadias varía dependiendo de la respuesta a la estimulación con andrógenos. Los testículos deben ser descendidos usualmente a edad temprana considerando los riesgos de tumores e infertilidad.

En todos los casos, el examen clínico, la ecografía y los marcadores tumorales con recomendados en el seguimiento de las gónadas preservadas. Cuando se decide por la opción femenina, algunos sugieren la gonadectomía al mismo tiempo que la cirugía de la feminización testicular, considerando el alto riesgo de cáncer gonadal.25 En el SIA completo, la asignación de género no se discute.

La mayoría de los individuos presentan un fenotipo genital normal sin vagina o un orificio vaginal. Las gónadas deben dejarse en su lugar hasta la pubertad, mientras los andrógenos producidos por los testículos se convierten en estrógenos por acción de la aromatasa. Dentro de las opciones de tratamiento frecuentemente se realiza reconstrucción vaginal; las técnicas se muestran en la tabla 3.

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Tabla 3. Métodos de reconstrucción vaginal25

No quirúrgicas
Presión simple
Presión con taburete de bicicleta
Coito regular

Quirúrgica

1. Creación quirúrgica de un espacio neovaginal entre la vejiga y el recto
1.1. Reconstrucción simple con inserción de forma, sin colgajo
1.2. Reconstrucción simple con inserción de colgajo dentro de la forma
a) Injerto de piel de espesor dividido
b) Injerto de piel de espesor completo y vaginoplastia con colgajo
Colgajos simples de labios menores y de muslo
Colgajo pediculado de vejiga
Colgajos del Gracilis y colgajo transpélvico de recto abdominal
c) Tejido alogénico: amnios, cojinetes epidérmicos
d) Peritoneo
e) Colgajos artificiales: barreras de adherencia interpuestas, membranas de silicona con incorporación de factor de crecimiento de fibroblastos recombinante
f) Expansores tisulares
g) Tejido vaginal autólogo cultivado in vitro, mucosa bucal autóloga
2. Vaginoplastia intestinal
2.1. Íleon, colon sigmoide, o ciego y colon ascendente
2.2. Recto
2.3. Autocolgajo yeyunal libre
4. Vulvovaginoplastia
5. Tracción quirúrgica
5.1. Procedimiento de Vecchietti
5.2. Vaginoplastia con balón

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Referencias 

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* Residente de Ginecología y Obstetricia, Universidad Industrial de Santander. Medicina Reproductiva, Hospital Universitario Del Valle, Cali 2017.
** Profesor titular y distinguido. Jefe, Sección Endocrinología Ginecológica. Departament OB-GIN Universidad del Valle.