Terapia con Hormonas Bioidénticas

El término ‘bioidéntico’ significa que tiene la misma estructura molecular que una sustancia producida en el cuerpo. Por lo tanto, el estradiol y la progesterona, utilizados en los productos fabricados por las compañías farmacéuticas y sometidos a un riguroso escrutinio por las autoridades reguladoras, son formas bioidénticas de la THM.

Los tratamientos con hormonas bioidénticas (THB) se refirieren a un concepto mal definido, frecuentemente usado como una herramienta de marketing para describir preparaciones de compuestos hormonales que contienen mezclas de varias hormonas, incluyendo estradiol, estrona, estriol, progesterona, testosterona y DHEA; generalmente preparados por farmacias, pero que no están sometidos a las rigurosas normas de fabricación, control de calidad y supervisión regulatoria como los productos farmacéuticos registrados1,2. <2+> Las hormonas bioidénticas no son ‘naturales’. Se sintetizan en laboratorios a partir de precursores de plantas, de la misma manera que se preparan los productos hormonales. <2+> La propaganda y los anuncios publicitarios realizados sobre la seguridad y eficacia de los compuestos de THB no están validados por evidencias médicas. <2+>

Los defensores de la THB a menudo afirman, erróneamente, que sus preparaciones se hacen para satisfacer las necesidades individuales de las mujeres, basándose en los niveles hormonales en sangre o saliva. Este concepto es científicamente erróneo, ya que las proporciones de estrona y estriol respecto al estradiol se mantienen relativamente constantes en el cuerpo, dependiendo de la actividad49 enzimática celular, y es inútil para los médicos hacer prescripciones de las tres hormonas en un intento de imitar las funciones corporales naturales1.

El cáncer de endometrio ha sido asociado con THB que contiene estrógenos. La progesterona usada en estas preparaciones puede ser insuficiente para inhibir el estímulo endometrial inducido por el estrógeno.<3>

Las pruebas hormonales en saliva a veces son propuestas como un medio para evaluar las necesidades hormonales y determinar las dosis individuales. Sin embargo, no existen datos que apoyen estas afirmaciones de forma fiable. <2+>

Los compuestos hormonales de la THB no ofrecen ventajas sobre productos similares regulados y carecen de la protección al paciente otorgada por una estricta regulación y supervisión. Las hormonas disponibles en estas preparaciones están disponibles en productos regulados seguros. Todas las corrientes científicas, organismos clínicos y reguladores de la salud de la mujer han desaconsejado el uso de estos productos3-7. La prescripción de estos  productos está en riesgo de futuras demandas médico-legales.

Mensajes clave 

• La prescripción de compuestos de THB no se recomienda debido a la falta de control de calidad y de supervisión por organismos oficiales asociados a estos productos, además de la falta de pruebas de seguridad y eficacia. [B]
• La determinación de los niveles hormonales en suero o saliva no se recomienda como apoyo en el manejo de la THM ya que tienen poco valor en la selección inicial de la dosis del medicamento y en el seguimiento de su eficacia. [B]
• Las mujeres que soliciten un compuesto de THB deben ser alentadas a considerar productos sanitarios controlados por autoridades políticas que contengan hormonas estructuralmente idénticas a las que produce el cuerpo. Estas hormonas están disponibles en una amplia gama de dosis y formas de administración. [B]

Síntomas Vasomotores: Tratamientos Farmacológicos 

Los mecanismos subyacentes a los SVM no son bien comprendidos. El tratamiento de los SVM sin hormonas es posible y puede ser la única opción en mujeres con contraindicación de terapia con estrógenos o progesterona. Varios agentes farmacológicos disminuyen la frecuencia e intensidad de los sofocos; sin embargo, son escasos los estudios que comparen estos productos directamente con la terapia hormonal o entre estos diferentes agentes no hormonales entre sí. Cada estrategia farmacológica tiene efectos secundarios específicos.

Dentro de los fármacos con acción aliviadora demostrada sobre los SVM se encuentran los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRSs), los inhibidores de la recaptación de50 serotonina-norepinefrina (IRSNs), algunas drogas antiepilépticas, y otras drogas con acción central. Mientras cada una de estas categorías de medicamentos ha demostrado eficacia en estudios clínicos, se han realizado muy pocos estudios de comparación directa de agentes no hormonales para el tratamiento de los sofocos1-4. <1++>

La eficacia de varios ISRSs, IRSNs y gabapentina se ha demostrado en estudios controlados frente a placebo5-14. <1++> Todos los estudios clínicos de agentes para los SVM se caracterizan por tener un importante efecto placebo que puede reducir, per se, los sofocos hasta en un 50%. <1++>

La información sobre los efectos comparativos de las preparaciones no hormonales frente a la terapia con estrógenos se limita a la gabapentina y la venlafaxina. Dosis altas de gabapentina (300 mg tres veces al día) han demostrado reducir los sofocos en forma similar a 0.625 mg de estrógenos16. Sin embargo, a esta dosis de gabapentina se asocian efectos secundarios significativos. En un estudio aleatorizado, la venlafaxina (75 mg/día) demostró disminuir los sofocos en forma similar a dosis bajas de estradiol oral (0.5 mg)17. Un estudio comparativo encontró que la venlafaxina (37.5 mg/día aumentando a 75 mg de liberación controlada) es igualmente eficaz, pero mejor tolerada que la gabapentina (300 mg una vez al día aumentando a 300 mg tres veces al día) en pacientes con cáncer de mama. Ambos productos reducen la frecuencia y gravedad de los sofocos (66%) pero los efectos secundarios fueron mayores con gabapentina18. <1++>

La gabapentina puede ser especialmente útil en pacientes que experimentan sofocos con sudores nocturnos y despertares repetidos, debido a su efecto sedante. La ingesta de una dosis única de gabapentina a la hora de acostarse se ha sugerido en estos pacientes y este esquema de tratamiento puede ayudar a disminuir los efectos secundarios. <4> Las comparaciones de los estudios con venlafaxina, desvenlafaxina, paroxetina, citalopram y escitalopram sugieren que estas moléculas tienen una eficacia similar sobre los sofocos10. <1++>

La sertralina y fluoxetina no se asocian a reducciones significativas de los sofocos en estudios controlados contra placebo, y por lo tanto no se recomiendan para el tratamiento de los SVM7,19-21. <1++>

La clonidina, un agonista á-2 adrenérgico, es ligeramente más eficaz que el placebo en reducir los sofocos en un meta-análisis de diez estudios2. <1++> El uso de clonidina se asocia con efectos secundarios significativos (sequedad de boca, mareos, constipación, hipotensión y sedación) que limitan su uso clínico. Las preparaciones transdérmicas pueden ser superiores a las orales, debido a que mantienen niveles sanguíneos más estables y que pueden ayudar a incrementar la adherencia. <4>

Las mujeres con historia personal de cáncer de mama representan una categoría importante de pacientes donde los tratamientos no hormonales son útiles para el manejo de los SVM. Los ISRSs/IRSNs disminuyen los sofocos en un 50% en estas pacientes, lo que es aceptable en la mayoría de los casos. La eficacia es similar en mujeres que toman tamoxifeno22. <1+>

Los ISRSs inhiben la actividad de CYP2D6, la enzima que convierte el tamoxifeno a su metabolito activo, endoxifeno. La paroxetina y la fluoxetina son potentes inhibidores de CYP2D6, mientras que51 la venlafaxina, la desvenlafaxina, el citalopram y el escitalopram tienen un menor efecto23-26. Si la interferencia de los ISRSs/IRSNs sobre CYP2D6 tiene algún impacto sobre la recurrencia y supervivencia del cáncer de mama es materia controvertida, pero debe considerarse al seleccionar un tratamiento para los sofocos en estas pacientes. Si se va a usar un ISRS/IRSN los compuestos como la venlafaxina y el citalopram, deben ser preferidos porque interfieren menos con el metabolismo del tamoxifeno. Los ISRSs no interfieren con la acción de los inhibidores de aromatasa y pueden ser usados de forma segura en mujeres que reciben esos fármacos. <4>

La duración del tratamiento de los SVM con agentes no hormonales debe ser revisado periódicamente, al igual que con las intervenciones hormonales. Por lo general, el tratamiento inicialmente requiere incrementos graduales de dosis para minimizar los efectos secundarios. Del mismo modo, la interrupción debe realizarse disminuyendo la dosis gradualmente durante al menos dos semanas para evitar los síntomas de abstinencia. <4>

Mensajes clave 

• La venlafaxina, desvenlafaxina, paroxetina, citalopram y escitalopram son efectivos para reducir los sofocos en mujeres postmenopáusicas. [A]
• La paroxetina debe evitarse en las mujeres que reciben tamoxifeno. [A]
• La gabapentina es tan eficaz como los ISRSs/IRSNs, pero tiene más efectos secundarios. [B]

Atrofia Vulvovaginal Posmenopáusica 

Después de la menopausia aparecen cambios histológicos y funcionales en el epitelio vaginal y urogenital debido a una disminución en los niveles de estrógenos, y más de la mitad de todas las mujeres postmenopáusicas experimentarán síntomas asociados con la atrofia del tejido.

La NAMS/ISSWSH ha propuesto una nueva definición para la AVV. El concepto de SGM describe con mayor precisión la constelación de síntomas urogenitales y signos asociados con la menopausia y pretende eliminar el estigma negativo de la atrofia1.

Las mujeres son poco conscientes de que la AVV es una enfermedad crónica con un impacto significativo en la salud sexual y la calidad de vida, y que hay tratamientos eficaces y seguros2,3.

Todas las preparaciones de estrógenos locales (cremas, pesarios, comprimidos, anillo vaginal) son eficaces en la disminución de los signos y síntomas de atrofia vaginal, pero difieren ligeramente en sus perfiles de efectos adversos5-8.

<1++> El ospemifeno es un SERM derivado del toremifeno que ha demostrado eficacia como tratamiento de la atrofia de la vulva y la vagina9-13. <1++> Los hidratantes y lubricantes vaginales, así como la actividad sexual regular puede ser útil en estas mujeres. Las cremas hidratantes vaginales pueden tener una eficacia equivalente al estrógeno vaginal tópico y deben ser ofrecidas a las mujeres que desean evitar el uso de terapia hormonal14. <1+> 52

Mensajes clave 

• Los profesionales sanitarios deben ser proactivos, con el fin de ayudar a sus pacientes a comentar los síntomas relacionados con la AVV y buscar el tratamiento adecuado cuando el malestar vaginal es clínicamente relevante. [B]
• El tratamiento debe iniciarse de forma precoz, antes de que se produzcan cambios atróficos irreversibles, y necesita ser continuado para mantener los beneficios. [B]
• Los principios del tratamiento en mujeres con AVV establecida son la restauración de la fisiología urogenital y el alivio de los síntomas; cuando la AVV es el único síntoma, el tratamiento con estrógenos locales debe ser la primera elección. [B]
• La elección de la modalidad de administración local de estrógenos debe guiarse por las preferencias de la paciente. [D]
• La terapia con estrógenos locales minimiza la absorción sistémica y aunque la administración vaginal puede aumentar los niveles plasmáticos de estrógenos durante la administración crónica, los mismos no están por encima del rango normal de á 20 pg/ml para las mujeres postmenopáusicas. [B]
• El uso adicional de progesterona no está indicado cuando se utiliza una dosis baja de estrógenos locales, aunque los resultados a largo plazo (más de un año) son insuficientes. [B]
• Si el estrógeno es ineficaz o no es aceptado, los lubricantes y humectantes vaginales pueden aliviar los síntomas de sequedad, y se debe recomendar la actividad sexual de forma regular. [C]
• Hay pocos datos sobre el uso de estrógenos vaginales en mujeres con cánceres ginecológicos hormono-dependientes, por lo que se deben usar con precaución. [D]
• El uso de estrógenos locales en las mujeres tratadas con tamoxifeno o inhibidores de la aromatasa, necesita un asesoramiento detallado y discusión con la paciente y el equipo de oncología. [D]
• El estriol y las preparaciones de testosterona pueden ser una opción para estas pacientes, pero se necesitan más estudios. [C]

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* Correspondencia: Profesor R. J. Baber, Obstetrics and Gynaecology, Sydney Medical School North, The University of Sydney, Sydney, Australia; email: rod@rodbaber.com.au(c) 2016 Sociedad Internacional de Menopausia.
** Colaboradores de esta versión en español.